高原持续性室性心动过速成功电复律1例

高原持续性室性心动过速成功电复律1例

张永红，谢慎威

(857000 西藏 日喀则,解放军8医院医务处)

[关键词]高原；室性心动过速；持续性；电复律

病例男性，64岁，藏族，以“突发心慌、胸闷、心前区疼痛1 d”就诊。既往有高血压病史多年，间断服用降压药物治疗，但未监测血压，也未做系统的治疗。入院前1 d患者突然出现心慌、胸闷，心前区疼痛，血压测不到。在当地医院查心电图结果：持续性室性心动过速，目测心室率约180次/min。急送我院治疗，送医途中(6~8 h车程)患者一直清醒，未出现晕厥、昏迷，无大小便失禁。入院查体：神志清楚，精神差，口唇紫绀，四肢末端皮温低，颈静脉未见显露，双肺呼吸音粗糙，双下肺可及少许湿性啰音。测血压时只能在120 mmHg时能听到一声钝响，心率约180次/min，奔马律，双下肢不肿，各种深浅反射存在，病理征未引出。急查心电图提示：持续性室性心动过速。实验室检查：血常规：白细胞：12.8×109/L，中性粒细胞0.785，淋巴细胞0.122，红细胞5.82×1012/L，血红蛋白210 g/L，血小板110×109/L；肝功：总胆红素76.82 μmol/L，直接胆红素：20.80 μmol/L，间接胆红素56.02 μmol/L。谷丙转氨酶246.00 U/L，谷草转氨酶198.00 U/L，碱性磷酸酶124.00 U/L，磷酸肌酸激酶109.00 U/L，乳酸脱氢酶363.00 U/L；肾功：尿素氮22.95 mmol/L，肌酐240.80 μmol/L，尿酸433.00 μmol/L；电解质：血钾5.86 mmol/L，血钠124.40 mmol/L，血氯87.30 mmol/L。心脏彩超：左房前后径40 mm，左室前后径47 mm，右房中侧径53 mm，右室中侧径49 mm，室间隔厚度11 mm，左室后壁厚度10 mm，升主动脉31 mm，肺动脉主干内径26 mm，ESD 91 ml，EDV 143 ml，EF 35%；左房、右房、右室增大，三尖瓣大量反流，二尖瓣少量反流，心包脏壁层分离，右室侧壁间距约0.6 cm。入院诊断为：持续性室性心动过速；心源性休克；心功能不全；肾功能不全；高原红细胞增多症；高血压。患者病情危重，即给予持续心电监护，抗心衰、抗休克治疗，并持续吸氧，按压颈动脉窦，刺激迷走神经，建立静脉通道，维持水电解质平衡，维持内环境稳定；予以利多卡因50 mg静脉注射2次，间隔5 min，利多卡因750 mg持续12 h静脉续滴，以期望能自行转复为窦性心律。入院17 h后，患者已累计使用利多卡因注射液850 mg，持续心电监护显示患者仍然是持续性室性心动过速，心率在100~180次/min之间，血氧监测的脉搏一直是180次/min左右。至此认为患者室速已无自行转复为窦性心律的可能，征得患者本人和家属同意后， 给予同步直流电复律。200 J电复律1次后，患者即恢复为窦性心律。复律后急查患者心电图：窦性心律，心率84次/min；心肌酶谱：谷丙转氨酶475.00 U/L，谷草转氨酶548.00 U/L，磷酸肌酸激酶138.00 U/L，乳酸脱氢酶635.00 U/L。复查血常规：白细胞9.2×109/L，中性粒细胞0.88，淋巴细胞0.08，红细胞5.65×1012/L，血红蛋白210 g/L，血小板66×109/L。电复律后，患者口服胺碘酮、美托洛尔防止室速复发。3 d后复查肝功：总胆红素74.60 μmol/L，直接胆红素22.40 μmol/L，间接胆红素52.20 μmol/L，谷丙转氨酶318.00 U/L，谷草转氨酶235.00 U/L，碱性磷酸酶111.00 U/L；空腹血糖4.64 mmol/L；肾功：尿素氮17.71 mmol/L，肌酐126.70 μmol/L。患者未诉不适，也未发现胺碘酮的肝肾损害。观察5 d后，患者生命体征平稳，未出现室性心律。抢救治疗成功，患者临床治愈出院。

讨论 我院地处海拔约4000 m的后藏地方，大气氧分压只有海平面的60%，机体处于缺氧状态，而连续的室速发作会减少心排出量，进一步加重缺氧，致患者病情危重。能将本例抢救成功，并且转复成窦性心律后，不再有室性心动过速出现，在临床少见。对本例的诊疗过程总结分析如下：(1)患者在整个抢救治疗过程中一直保持清醒，无晕厥，也未出现心室颤动、心室扑动、心跳骤停的情况，考虑可能与个体差异有关。这也给我们开始治疗时带来期许：不立即电复律，只予以抗心衰、抗休克治疗，希望通过吸氧、按压颈动脉窦、刺激迷走神经、单纯药物治疗能够转复为窦性心律。因此在患者入院17 h的抢救中一直未行电复律。(2)因胺碘酮起效时间长，在无针剂静脉推注的情况下，选择使用了利多卡因静脉注射，然后持续静脉滴注，累计使用利多卡因850 mg，虽未转复心律，但还是认为其有利于保持心脏心电的稳定性，为电复律成功打下了基础。

(收稿日期:2014-03-08)

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.055

文章编号1004-0188(2015)04-封三-01

中图分类号R 594.3

文献标识码B