经方治疗腹痛思辨录

寇宗友

白银市精神卫生医疗中心，甘肃 白银730913

经方治疗腹痛思辨录

寇宗友

白银市精神卫生医疗中心，甘肃 白银730913

腹痛；经方；辨证论治；医案

经方是指《伤寒杂病论》所载之方，该书集理法方药为一体，是学习中医的一部经典著作，其内容丰富多彩，博大精深，临床价值很高，千百年来一直指导着临床实践。笔者作为是一名普通的基层工作者，曾浏览过一些经方派的书籍，也在工作中应用中尝试过一些经方。现就在内儿科急腹症中的一点思考整理如下，望同道加以指正。

1 胃肠型感冒

王宏伟，男，5岁，2012年10月15日初诊。以“腹痛待查”，在本院门诊输液观察5 h许，效果不佳。诊见：体温38.7℃，精神尚可，头痛、流涕、无咳嗽，恶心但无呕吐，食欲可，小便正常，大便3天未行；咽不红，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显的干湿性啰音，心音尚有力，心率110次/分，律齐，无杂音；腹部胀满、疼痛、拒按，全腹无腹肌紧张，疼痛以上腹部偏左为著，肠鸣音亢进；神经系统未见异常。脉浮滑，舌苔黄腻。辅助检查：胸部正位片示：双肺纹理增粗，未见渗出病灶，提示支气管炎征象。腹部平片示：肠胀气。血常规：白细胞（WBC）14.4×109/L、中性粒细胞百分比（N%）71.2。外科会诊阑尾炎目前可排除。追问病史：入院前3天有上呼吸道感染病史，入院前一天晚又饱餐火锅一顿。综现病史、体征及辅助检查，患儿目前可诊断为胃肠型感冒。治以表里双解，处方：厚朴、桂枝、白芍各10 g，枳实6 g，生姜、连翘各5 g，甘草3 g。嘱取2剂，水煎分次口服，每次约50m L，每4～5 h服1次，昼夜连续服用，得畅下后，即止后服。第2天上班复诊时，见患儿精神佳，药后大便2次，腹软。嘱米粥自调，停止输液。

按：此例是典型的感冒后伤食，属中医的腹满病。《金匮要略》载：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”［1］本案既有发热、头痛、流涕之表，又有恶心、腹部胀满，不大便之里。恰合此病机，故用之效佳。从舌苔黄腻，脉滑来分析，表邪未尽，里已化热成实，故仿“保和丸”之义加连翘既可散结以助消积，又可消解食积所生之热［2］。

2 单纯型肠梗阻

房正兰，女，42岁，患者系白银市平区人民医院腰椎骨折术后住院患者，住院号130012。自骨折术后第8天，逐渐开始腹胀，食欲亦逐渐减少。给予多潘立酮片10m g口服，每天3次，开塞露纳入肛门内外用等综合治疗3天，效果不佳，逐渐加重。2013年1月6日邀余会诊：患者烦躁，卧起不安，频频嗳气，咽不红，双肺听诊无异常；腹部胀满如蛙腹，腹肌紧张，叩诊呈鼓音，肠鸣音亢进；舌苔黄腻，脉滑数。腹部X线片提示：单纯性肠梗阻。诊断为阳明腑实证，以大承气汤加味通腑泻热，处方：大黄、赤芍、芒硝（冲服）各15 g，厚朴、枳壳各20 g，炒莱菔子30 g，苦杏仁、桃仁各10 g。每天1剂，水煎分2次，每次服约200m L，间隔4 h。下午3时许，复诊，见患者服药后大便未通，效果不佳，幸未加重，再诊其脉，滑数有力，右寸略浮，断定腑气不通，胃气上逆，病重药轻，力不胜任。上方加味，加大剂量再投1剂以观效果。处方：代赭石50 g，连翘、瓜蒌仁、莱菔子各30 g，大黄、芒硝（冲服）、厚朴、枳壳各20 g，桃仁、赤芍各15 g，苦杏仁、木香各10 g。水煎，连续服用，每次200m L，间隔4 h，嘱得泻止后服。第2天晨8时复诊观疗效，家属代诉，第一次服药后，患者腹痛剧烈，捧腹嚎叫，0.5 h后腑气始通，大便初为燥结样，后为绿色稀水样，约半脸盆，臭气难闻。泻后痛减，安然入睡。夜间共计饮水2次，大便4次，后3次量少质稀呈褐色。复查大便常规加潜血未见异常，后以调理脾胃为主。随访半年，腹胀未发作。

按：《金匮要略》“痛而闭者，厚朴三物汤主之”，“腹满不减，减不足言，当须下之，宣大承气汤”，［1］《伤寒论》“二阳并病，太阳证罢，但发热潮热，手足 汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤”［3］。医圣在《伤寒论》中将大承气汤用于治疗痞满燥实具备的阳明腑实重证，而在《金匮要略》中抓住病机，扩大应用范围，灵活运用于里热疾病，积胀具重之腹满，实积下利，宿食在肠以及妇人产后热结里热腹痛。后世医家受此启发，进一步扩展了本方的应用范围，如急性单纯性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胃炎等病而具有本方病机者。

3 胆囊炎

于某，男，51，农民，2012年11月18日初诊。患者形体肥胖，平素多汗，有胆囊炎病史3年余。患者在3年前因饮酒过度，出现右胁肋胀满疼痛，行腹部彩超检查提示：轻度脂肪肝，慢性胆囊炎。胃镜、肝功能、血淀粉酶、心电图检查均正常。经中西医间断治疗，症状时轻时重。本次发作，半月前因汗后饮凉开水一大碗所致，经给予静脉滴注氨苄青霉素注射液等药物，口服柴胡疏肝散类中药，效果不佳。患者自述上腹胀痛一直未减轻。诊见：乏力、胁肋及胃脘部胀满疼痛，按之则舒，无反跳痛，无泛酸，偶有恶心、呕吐，进油腻，生冷食物则加剧，口干不欲饮水，大便稀，小便清长，舌淡泛青、苔厚白腻，脉缓无力。中医诊断：胁痛，证属脾胃虚寒，气滞不运，湿阻中焦。治宜温运脾胃，宽中除满。处方：茯苓30 g，法半夏20 g，厚朴、生姜各15 g，炙甘草、党参各5 g。水煎服，上方服5剂后，腹胀明显减轻，继服5剂，腹胀消失，唯大便每天1次，稀而不成形，仍觉乏力，舌淡苔白，脉沉无力。后用理中四逆复方加味调治月余而痊愈。后复查B超示：胆囊壁光滑，未见异常。

按：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”［3］王晋三：太阴病，当腹满，是伤中也，与吐下后邪气入里腹胀治法不同。厚朴宽胀下气，生姜散满生津，半夏利窍通阴阳，三者有升降调中三理。佐以甘草和阴，人参堵阳。补之泻之，则阴结散，虚满消。本证抓住两个要点：第一病史，平素多汗，汗后饮凉开水一大碗；第二腹胀，按之则舒，大便溏，小便清长。断定属脾虚气滞腹胀，故治之效佳。

4 反流性食管炎，胃液潴留

任广宏，男，16岁，学生，2013年7月15日初诊。自述上腹胀闷不适伴恶心、泛酸半年余，曾口服中西药，初则有效，久服则无效，反而加重。今晨就诊，见患者形体消瘦，精神尚可，胸骨及剑突下压痛明显，按之硬，无腹肌紧张，无反跳痛，肠鸣音正常，大便不爽，舌质红、苔白腻，脉滑。胸部正位片、心电图、肝功能检查均正常。腹部彩超示：肝胆脾肾未见异常。上消化道钡餐透视提示：反流性食管炎（中量），胃液潴留。幽门螺旋杆菌检测（++）。中医诊断为胃痛，属痰热互结，选小陷胸汤合半夏泻心汤加味治疗。处方：半夏15 g，黄连、炙甘草、厚朴各5 g，茯苓、生姜、旋复花（包煎）、黄芩各10 g，瓜蒌20 g。5剂，水煎服，每天1剂，服后疼痛消失，无恶心、泛酸症状。效果明显，药症合拍，效不更方，继以上方调治月余，钡餐透视复查痊愈，幽门螺旋杆菌检查阴性。

按：“小结胸痛，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”“伤寒五六日……若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”［3］。近年来，上二方广泛运用于呼吸道、消化道的各种病证，辨证属于痰热互结，寒热夹杂用之均有很好的疗效。而且药理研究表明，黄芩、黄连对幽门螺旋杆菌有明显的抑制作用。本案抓住胀闷不适，大便不畅按之疼痛两个主症，选中上方，效法于长沙，故疗效卓越。

笔者行医20余年，一直扎根于基层工作，下定决心，立志中西医结合，走出一条可行之路。翻阅大量经方派的书籍、医案，认真研读，细心择录，验证于临床，确实疗效卓著，覆杯而效的记载确非虚言。一次偶然的机会，在甘肃兰州聆听了黄煌教授的一次经方讲座，受益匪浅。重阅伤寒，效法长沙，固护阳气，运用临床，总结经验，中西结合，疗效卓著。阳气者，烦劳则张，精则养神，柔则养筋。随着社会的进步，人们生活节奏的加快，过劳现象十分普遍，加之自然格局的变化［4］，气温逐年上升，体内阳气只张不弛，温阳纳气之法可循。邪之所凑，其气必虚。《心典》曰：“去邪之实，即以安正；养阳之虚，即以逐阴。”再者随着人们生活水平的提高，柴胡体质比比皆是，中医治疗疾病，运轴行轮，运轮复轴，轴轮并运［5］，用运下法，腑气通畅，中焦得健，气血和谐调畅，百病皆除。每在临证，喜用温下之法，以固护阳气，更告之于基层临床医师，经方是中医之根，中医之魂，中医之脊梁。经典文字朴实无华，经方组方严谨，疗效神奇。全书共用药166种，其中149种载于《本经》，占全部的90%，而其余17味药物非《本经》所载，但在书中不占主要地位［6］，就是这些药物，仲景在六经的框架内凭着有机的组合发挥者无限的功效。经方易学、易懂、易用，但见一证便是，运用方便，无犀角、牛黄之类的贵重药材，价廉物美。

［1］李克光.高等中医药院校教学参考丛书：金匮要略［M］. 2版.北京：人民卫生出版社，2008：209，211，214.

［2］邓中甲.普通高等教育“十五”国家级规划教材：方剂学［M］.北京：中国中医药出版社，2008：11，338.

［3］李培生，成肇仁.高等中医药院校教学参考丛书：伤寒论［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2011：287. 151，180，193.

［4］卢崇汉.扶阳讲记［M］.北京：中国中医药出版社，2006：106-114.

［5］彭子益.李可主校.圆运动的古中医学［M］.北京：中国中医药出版社，2009：5，18.

［6］王昆文.仲景用药是宗法本经而又有所发展［J］.国医论坛，1990（5）：4.

（责任编辑：骆欢欢）

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0256-7415（2015）02-0299-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.137

2014-09-16

寇宗友（1964-），男，副主任医师，研究方向：中医脑病及急腹症。