林毅教授从脾论治乳腺疾病经验集萃

李良

广州中医药大学第二附属医院乳腺科，广东 广州510120

◆名医研究论著◆

林毅教授从脾论治乳腺疾病经验集萃

李良

广州中医药大学第二附属医院乳腺科，广东 广州510120

林毅教授认为乳腺疾病与肝、脾、肾及冲任二脉关联密切。尤其强调脾气之盛衰盈亏，直接影响乳病的发生发展。林教授于乳腺疾病临证时常以调理脾胃之法而治，遣方用药时时着意顾护胃气，将注重中焦调治之理念贯穿始终。

乳腺疾病；从脾论治；益气健脾；健脾利水；健脾和胃；理气健脾；林毅

林毅教授为广东省中医院主任医师，国家第二批、第四批继承老中医药专家学术经验指导老师，享受国务院特殊津贴。从事中医诊治乳腺相关疾病40余载，学验俱丰。林教授认为，人身禀受先天之肾气而生长发育，依赖后天水谷精微滋养机体。因此，脾之盛衰于身体强弱、疾病转归有十分重要的关系。临床上若常从脾入手论治，根本得固，诸脏得养，便能屡起沉疴。尤其是在复发转移性乳腺癌、乳腺癌治疗相关毒副作用、乳腺增生病的诊治中屡获良效。笔者有幸侍诊学习年余，受教良多，就其经验介绍如下。

1 脾与乳房的关系

《内经》载：“女子乳头属肝，乳房属胃”，指出了乳腺与脾胃的密切关系。林教授非常重视脾胃在维持乳腺生理功能及疾病发生中的作用。“妇人经水与乳，俱由脾胃所生”。脾胃乃后天之本，脾胃功能正常，气血生化源源不息荣养全身。若脾胃运化失健，不能化生气血精微，日久冲任空虚，五脏失养，外邪侵袭易乘虚而入，即所谓“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，诸病之所由生也”；“脾虚不运气不流行，气不流行则停滞而积”，气壅不散，结聚乳间，脾胃运化失司，脾阳不升，浊阴不降，湿聚为痰，积累日久，痰湿气血互结乳络，而成癥积，乳腺出现肿块。脾胃健运则中焦升降运转，气机通畅，根本得固，诸脏得养，诸病可愈。脾胃受损则百药难以吸收施用，五脏六腑失于濡养，诸病难治。李东垣提出“善治病者唯在调理脾胃”。故林教授提出“急则治标，顾护脾胃；缓则治本，调补脾胃；无证可辨，治以脾胃；病防渐进，培补脾胃”的治疗理念［1］。

2 从脾论治

2.1 益气健脾治疗复发转移性乳腺癌 《医宗必读·积聚》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”林教授依古人之理，结合多年经验，认为复发转移晚期乳腺癌患者多见气血阴阳俱亏，五脏皆虚，治疗当求其本，以扶正祛邪为正治。而五脏之中，脾胃为后天之本，诸脏均需脾胃所化之水谷精微来充养。且脾胃虚弱或不健，任何药物不能吸收转输脏腑经络发挥理想疗效。故不论复发转移性乳腺癌何种情况何种阶段，均十分重视对中焦脾胃的调治，崇尚“五脏皆虚，独取中焦”的学术思想。正所谓培土荣木、培土生金、养后天脾补先天肾，一功多效，达到长期带瘤共存的目的。

蔡某，女，45岁，2008年8月5日初诊，主诉：右乳腺癌术后10年，肺转移4月。患者10年前于外院行右乳癌改良根治术，雌激素受体（ER）：+++；孕激素受体（PR）：+；余病理免疫组化不详，术后完成放化疗，服用他莫昔芬5年。术后定期于当地医院复查，4月前无诱因咳嗽，胸闷气急。查胸片提示：双肺多发结节，转移瘤待排。CT检查提示双肺多发结节，考虑为肺转移瘤。遂于外院行3周期环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶（CEF），序贯3周期泰索帝加希罗达方案化疗。现觉神疲乏力，气短，纳差，胸闷，咳嗽，痰黄白相兼，睡眠多梦，口干，大便偏干。面色萎黄，舌红、苔薄白，脉细。西医诊断：右乳癌术后；肺转移瘤。中医诊断：乳岩；辨证：脾气虚弱，阴虚肺燥。治则：益气健脾，培土生金。林教授健脾补肺验方：金荞麦、鱼腥草、百合、白花蛇舌草、黄芪各30 g，山药、白术、茯苓、桑白皮、陈皮、莪术、党参、太子参各15 g，桔梗10 g，每天1剂，服用14剂。

二诊：患者精神好转，胸闷、咳嗽、口干等症状较前缓解，咽中少痰，胃纳可，大便质软。舌淡红、苔薄白，脉细。前方去太子参、百合，加薏苡仁30 g，每天1剂，服用14剂。

三诊：患者无咳嗽、咯痰，觉疲倦乏力，纳眠可，大便稀烂。舌淡胖、苔薄白，脉细。方选参苓白术散全方使用，加黄芪30 g，继服10剂。症情得解，原方进退，调治善后，继服至10月，行双侧卵巢切除手术去势。复查胸部CT示：双肺结节较前明显减少。遂定期于本院门诊复诊，随访5年，病情平稳，余部位未见复发转移。

按：“气虚之处便是癌瘤之所”，林教授认为，正气亏虚是乳腺癌复发转移的先决条件。本例患者系久病脾气虚弱，土不生金，阴虚肺燥所致。脾肺为母子之脏，脾旺则肺气充沛，治予益气健脾，培土生金。方中金荞麦、桑白皮、太子参、鱼腥草、百合清肺养阴；“损其肺者益其气”，重用培土生金药，山药、白术、茯苓、陈皮、黄芪、党参诸药合用，健脾益气可达补益肺气之功。另辅以白花蛇舌草、莪术清解余毒，活血化瘀，加桔梗为引经药。遣方用药使正气得固，驱邪外出。后临证原方进退，继予参苓白术散加减调治善后，明显减轻患者症状，改善“人瘤共存”生活质量，提高远期生存率。

2.2 健脾利水治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿 上肢淋巴水肿是乳腺癌术后疑难且又让人难以接受的并发症。可引起患肢肿胀麻木、反复感染、乏力及功能障碍等不适而严重影响患者的生存质量。本病属中医学水肿范畴。《内经知要·病能篇》云：“脾司湿化，又主肌肉，内受湿淫，肌体肿满，故属于脾……。”林教授认为，本病的病机为乳腺癌患者本已正气不足，脾胃虚弱，运化失司，日久化生痰湿，且术后经脉损伤，血脉不通，气机壅滞，水湿停聚肌肤，瘀阻脉络而成肿胀，为本虚标实证，正气亏虚为本，血瘀湿聚为标。宜调中健脾治其本，脾气实则升降运行，气旺血行水湿自除。

李某，女，45岁，因“右乳癌术后1月，右上肢肿胀2周”初诊。患者1月前行右乳癌改良根治术，术后10余天出现患肢肿胀疼痛，范围由上臂逐渐向远端发展累及前臂。诊见：患者面色萎黄，少气懒言，纳呆，大便溏烂。患肢肿胀，皮色稍黯无泽，按之软韧可有凹陷，局部皮温不高。舌质淡紫、边齿痕、舌底脉络青紫曲张、舌苔白。患侧脉难取，健侧脉沉细。血管彩超提示右上肢深浅静脉无血栓形成。血常规正常。西医诊断：右乳癌术后上肢淋巴水肿。中医诊断：乳岩；水肿。辨证属气虚湿瘀互结。治宜健脾利水，活血通络消肿为法。处方：黄芪60 g，党参、薏苡仁各30 g，山药、茯苓、炒白术、桃仁、赤芍、红花、桑枝、地龙各15 g，泽泻、当归、川芎各10 g，14剂，每天1剂，煎服。外治：四子散（白芥子、紫苏子、莱菔子、吴茱萸各120 g）装入布袋包裹，加热约40～50℃，外敷患肢，每天1～2次，每次30 min。干姜、伸筋草、艾叶各30 g，威灵仙、川木瓜、桂枝、姜黄、苏木、当归各15 g。水煎后药液蒸汽熏蒸并温热外洗，每天1次。2周后复诊，患者右上肢肿胀明显减轻，肩关节活动良好。

按：本案患者面色萎黄，少气懒言，纳呆，大便溏烂，乃一派脾虚湿困之像。局部表现患肢肿胀，皮色稍黯无泽，舌质淡紫、舌底脉络青紫曲张，为瘀血阻络。林教授重用补气诸药之最者黄芪，以大补脾胃之气，使气旺血行。辅党参、山药、炒白术更增健脾益气、祛瘀不伤正之功；予以桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、地龙活血祛瘀通络；配薏苡仁、茯苓、泽泻健脾利水渗湿，以消流于经络之痰湿；更以桑枝活络利水并引诸药直达病所。外用四子散及林教授验方熏洗以温经通络，活血消肿。使气旺、血行、湿化而肿胀自消。

2.3 健脾和胃治疗乳腺癌化疗后消化道反应 化疗在乳腺癌的综合治疗中占有重要的地位。但化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，不但损伤正常机体细胞，且化疗药物常为高致吐性药物，可造成恶心、呕吐、脱水、电解质紊乱等。林教授认为药性寒凉峻猛的化疗药可耗气伤阳，损伤脾胃，脾虚则运化不利，湿浊内停，胃虚则不能腐熟水谷，遂生呕恶、泄泻。正如《注解伤寒论》所载：“脾，坤土也。脾助胃气消磨水谷，脾气不转，则胃中水谷不得消磨。”

李某，女，60岁，因右乳癌术后10余天，化疗后呕吐2天初诊，患者于2010年7月2日行右乳癌改良根治术，术后病理：浸润性导管癌（Ⅱ～Ⅲ级）。ER：-；PR：+；人表皮生长因子受体-2（Her-2）：-；肿瘤增殖率指标Ki-67＞30%，淋巴结未见转移（LN）：0/20，术后于7月10日行第1周期CEF方案化疗，患者化疗后纳差，恶心，呕吐，胃满闷不适，面色 白，头晕乏力，恶寒，汗多，眠差，大便溏，舌淡红、苔白，脉细。血常规基本正常。西医诊断：乳癌化疗后消化道反应。中医诊断：呕吐。辨证属脾胃虚弱，胃气上逆。治法：健脾和胃，降逆止呕。处方：紫苏梗、山药、炒白术、茯苓、姜竹茹、陈皮、法半夏、厚朴、枳壳、党参、苍术、炒麦芽、炒谷芽各15 g，广木香（后下）、砂仁（后下）各10 g，生姜3片，每天1剂，服用3剂。外治以隔姜灸神阙及双内关、足三里，每天上午8：00～9：00，下午2：00～3：00时各灸1次，每次约30 min。3天后复诊，诸症缓解。嘱患者每于化疗前复诊备健脾和胃止呕方，于化疗后第1～2天服用，同时配合隔姜灸外治，完善全程化疗，未使用止呕针。

按：辨治该患者，林教授认为脾胃为气机枢纽，一升一降谓之和。脾虚水湿内停，困阻气机，气机升降失调，浊阴不降，故见恶心、呕吐；湿困脾胃，故见纳差、头晕乏力、胃满闷。病位在脾胃，以香砂六君子汤加减治之。方中党参、山药、茯苓、白术健脾益气和中；砂仁、广木香为止呕圣药；法半夏、厚朴、苍术、陈皮行气健脾，利湿化浊；紫苏梗、生姜、姜竹茹和胃醒脾，降逆止呕，更用炒麦芽、炒谷芽健脾开胃。诸药合用，共奏健脾和胃、运化水谷、降逆止呕之功。运用隔姜灸法助内治药效。林教授认为，选穴神阙、内关及足三里可以调理胃肠，升清降浊，行气通腑，合生姜之温性，灸火之热感，共同起到温经通络、降逆止呕之功。同时结合中医子午流注纳支理论择时治疗。上午八时胃经旺时，下午二时小肠经旺时隔姜灸上述三穴，得其药，应其时，事半功倍也。

2.4 理气健脾多元调治乳腺增生 乳腺增生病属中医学“乳癖”范畴。近代中医多从肝气郁结论治。而林教授主张“五脏相关，多元调治”，论治乳癖尤应注重肝、脾、肾三脏的关系，指出肝郁气滞，可横逆乘犯脾土，而脾胃功能失调影响肝之藏血，又可致肝之疏泄失司；若脾气健旺，水谷精微运化充足，肝木得以滋养，即木赖土以培之。二者既有相克关系，亦有资助相生作用。脾土与肾水也是相互依存，相互制约的关系，脾气虚弱，不能运化水湿，湿为阴邪，久而损及肾阳，不能温脾土，合而为病，日久气滞血瘀，痰瘀互结乳络可成乳癖。林教授在长期的临床实践中发现，因地处岭南，气候潮湿，民众体质偏痰湿者多见。且夏长冬短，广东人爱喝凉茶、长处空调环境，都易导致脾胃气虚、阳虚。故提出治疗乳癖不仅重视疏肝理气，岭南之地治乳需治痰，化痰先健脾。

崔某，女，40岁，2013年10月18日初诊。患者“双乳腺增生”病史近10年，时有双乳胀满疼痛，近期加重，左乳触及结块，伴刺痛。性情忧郁内向，诉纳差，倦怠乏力，肢体沉重，眠尚可，咽有白痰，粘腻难咯出，大便烂。月经周期紊乱，末次月经：10月13日，伴有痛经、血块。面色青黄，舌质淡紫、边见齿痕及瘀斑、苔白，脉弦。专科体查：左乳外上象限触及局限性腺体增厚，质韧，压痛。钼钯提示：左乳外上局限性结构紊乱，密度浓而不均。晕后可见大导管影及数个针尖样钙化、准钙化。双乳索带型Ⅲc（弥漫性纤维囊性增生），左乳重度增生病灶，建议半年后复查。乳腺钼靶影像分级（BI-RADS）：右乳Ⅲ；左乳Ⅳa。彩超：双乳腺增生，左乳外上象限见一片状低回声区，边界不清，血流阻力指数（RI）：0.76，考虑增生病灶。西医诊断：双侧乳腺增生。中医诊断：乳癖。辨证属肝郁脾虚，痰瘀互结。治则以理气健脾、行气活血、化痰散结为大法。而患者就诊时现脾虚湿困之像，先予健脾燥湿为要。处方：炒薏苡仁30 g，山药、茯苓、白术、法半夏、厚朴、党参、苍术各15 g，炒扁豆20 g，砂仁（后下）10 g，陈皮、桔梗各10 g，生姜5片，红枣5个。10剂，每天1剂，水煎服。嘱每天晨测基础体温（BBT）以供参考。

2013年10月28日二诊：诉精神情绪改善，双乳胀痛减轻，纳眠可，大便成形，肢体沉重、咽中有痰症状缓解，觉畏寒肢冷。舌淡紫、边见瘀斑、苔薄白，脉弦。患者BBT提示低温期。处方：丹参、淫羊藿、女贞子、菟丝子、制何首乌、肉苁蓉、麦芽、谷芽各15 g，当归、仙茅、知母各10 g，黄柏5 g，熟地黄20 g。7剂，每天1剂，煎服。另嘱每天晨起西洋参、三七粉各3 g温水冲服。

2013年11月4日三诊：诉左乳刺痛症状较前缓解，觉双乳充盈。基础体温（BBT）提示升温期。处方：赤芍、延胡索、王不留行、莪术、益母草、郁金、青皮、白术、枳壳、丹参各15 g，鸡血藤30 g，柴胡、焦三仙（焦神曲、焦麦芽、焦山楂）各10 g，10剂，每天1剂，服至月经停药。患者月经如期来潮，经后复诊双乳松软，乳痛缓解，触诊左乳外上原病灶范围明显缩小，质地变软。随症加减，服药至12月底诸症皆消。复查彩超左乳外上病灶好转。半年后复查钼靶：左乳外上结构较前清晰，钙化较前片减少。

按：林教授认为，本案病因病机为情绪忧郁致肝郁气滞，横逆犯脾，脾虚痰湿内生，阻遏气机，其帅血功能减退，血行瘀滞，而致痰瘀相杂；肾为藏精之脏，赖后天脾胃所养，脾胃乃伤，气血生化不足，则肾精亏损，冲任空虚，乳房与胞宫同时受累，月经失调。而患者就诊时一派脾虚湿困之象，故予“理脾为先”。方中党参补中益气，白术、山药、茯苓、炒薏苡仁、炒白扁豆健脾渗湿；陈皮、法半夏、苍术理气化痰燥湿；厚朴、砂仁行气健脾开胃，桔梗引药上行，佐生姜、红枣健脾和胃。诸药合用，健运脾土，脾胃健运则中焦升降运转，湿邪得去。二诊时正值经后卵泡期，因势利导，方用二仙汤加减以温肾助阳。辅以西洋参、三七粉冲服，取其益气活血，补血活血不留瘀之功效。三诊经前 （黄体期、月经前期），予柴胡疏肝汤加减理气健脾，疏肝活血。方中以王不留行、赤芍、延胡索、莪术、益母草、丹参、鸡血藤补血活血通经，散瘀止痛；合用柴胡、郁金、青皮疏肝解郁，白术、焦三仙、枳壳理气健脾，消滞散结，诸药合用，共奏活血通经、祛瘀散结之功。林教授针对主症而治，遣方用药相得益彰，可收立竿见影之效。

［1］司徒红林，陈前军.林毅乳腺病学术思想与经验心悟［M］.北京：人民卫生出版社，2013：76.

（责任编辑：刘淑婷）

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0256-7415（2015）02-0005-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.003

2014-08-20

国家中医药管理局“林毅全国名老中医药专家传承工作室”建设专项项目（12BMaa03）

李良（1975-），女，医学硕士，主治医师，研究方向：乳腺疾病的中西医结合诊疗。