AML行异基因造血干细胞移植后复发应用FLAG方案联合G-DLI的疗效研究

曹海洲，段显琳，袁海龙，曲建华，王 蕾，徐建丽，王新有，刘 颖，陈 刚，古力巴旦木·艾则孜，江 明

(新疆医科大学第一附属医院血液病中心/新疆维吾尔自治区血液病研究所，新疆乌鲁木齐 830011)

论著·临床研究

AML行异基因造血干细胞移植后复发应用FLAG方案联合G-DLI的疗效研究

曹海洲，段显琳，袁海龙，曲建华，王 蕾，徐建丽，王新有，刘 颖，陈 刚，古力巴旦木·艾则孜，江 明△

(新疆医科大学第一附属医院血液病中心/新疆维吾尔自治区血液病研究所，新疆乌鲁木齐 830011)

目的观察急性髓系白血病(AML)行异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)后血液学复发，应用FLAG方案联合粒细胞集落刺激因子动员的供者淋巴细胞输注(G-DLI)治疗的临床疗效。方法对于接受异基因外周血造血干细胞移植(allo-PBSCT)后复发的患者，给予FLAG方案化疗后在白细胞降至最低点时给予G-DLI，观察白血病缓解及生存情况，并通过PubMed等检索进行文献复习。结果3例移植术后复发接受FLAG方案联合G-DLI治疗者均再次获得完全缓解(CR)。1例G-DLI后无病存活(DFS)13个月，后出现中枢复发，但骨髓一直处于缓解状态，23个月后因多脏器功能衰竭死亡，总生存(OS)为23个月。G-DLI后发生皮肤Ⅱ度急性高移植物抗宿主病(GVHD)及肝脏Ⅰ度急性GVHD，经处理后控制，未发生慢性GVHD。1例G-DLI后12个月再次骨髓复发，放弃治疗于1个月后死亡，DFS及OS分别为12、13个月。G-DLI后发生局限性皮肤慢性GVHD，给予小剂量免疫抑制剂后得到控制。1例G-DLI后无病存活至今，DFS为16个月。G-DLI后发生局限性皮肤慢性GVHD，给予小剂量免疫抑制剂后得到控制。结论FLAG方案联合G-DLI可能是AML行allo-HSCT术后复发的有效治疗方式之一。

白血病，髓细胞，急性；FLAG；供者淋巴细胞输注

FLAG方案用于治疗难治复发性急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)在国内外已取得共识。同时对于接受异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)术后血液学复发者，供者淋巴细胞输注(DLI)为多数移植中心所采用，DLI是一种过继性细胞免疫治疗，其作用是进一步清除体内残存的白血病细胞，是allo-HSCT后移植物抗白血病(graft-versus-leukemia,GVL)作用的进一步延伸。但DLI在临床应用中最大的风险是其伴随的高移植物抗宿主病(graft-versus-host disease,GVHD)及骨髓抑制。而输注经G-CSF动员的外周血干细胞(peripheral blood stem cell，PBSC)可以有效地防止GVHD的发生，GVL作用又不受影响。Pan等[1]所进行的小鼠研究证实了以上的观点，因而提出G-CSF动员可以分离GVL与GVHD。同时早期的临床研究发现机体内的辅助淋巴细胞可分为Ⅰ型和Ⅱ型，其中Ⅰ型细胞分泌IL-2和干扰素-γ，两者介导急性GVHD的发生，Ⅱ型细胞分泌IL-4和IL-10，可抑制急性GVHD。而G-CSF可诱导淋巴细胞向Ⅱ型细胞转化，从而减轻GVHD。故目前G-DLI有取代DLI的趋势。DLI疗效与肿瘤负荷、输注细胞剂量及移植后缓解时间长短等有关，对于allo-HSCT术后肿瘤负荷高者DLI联合化疗以提高疗效已达成共识，但DLI前究竟采取何种方案化疗意见不一，如Choi等[2]在DLI前给予EIA方案化疗，Huang等[3]在DLI前给予DA或ME方案化疗，本院对于AML行异基因外周血造血干细胞移植(allo-PBSCT)术后血液学复发的患者设计了FLAG方案联合G-DLI的方法，取得了较好的疗效，且此种方法未见明确报道，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 3例患者均为2009年8月至2013年10月在本院血液病中心接受allo-PBSCT术后血液学复发者，其中AML-M2 2例、CML急髓变 1例，均为女性，3例均接受HLA基因位点为6/6位点相合的同胞供者的单纯外周血造血干细胞移植。移植前均无GVHD发生，分别于移植术后135 d、126 d、160 d发生血液学复发。

1.2 治疗方法

1.2.1 FLAG方案 Flud 30 mg·m-2·d-1×5 d，30 min内静脉滴注完毕；Ara-c(1.0～2.0)g·m-2·d-1×5 d，Flud后4 h，维持4 h以上；G-CSF 300 μg/d，化疗前24 h开始直到中性粒恢复至大于1.0×109/L。

1.2.2 allo-PBSCT复发后接受FLAG方案联合G-DLI治疗情况 3例患者均接受亲缘间全相合allo-PBSCT，复发后均给予化疗，化疗后在白细胞降至最低点给予G-DLI治疗，所输注的细胞均为经G-CSF动员过的原移植供者的PBSC。病例1：患者AML-M2移植术后135 d复发，骨髓原始细胞45%，复发后首先给予标准的DA方案联合G-DLI治疗，输注单个核细胞数(MNC)为2×108/kg，输注前给予小剂量的环孢素预防GVHD，未发生GVHD，2周后复查骨髓未缓解，第2次换用ME方案联合G-DLI治疗，输注MNC仍为2×108/kg，10 d后再次输注MNC 2×108/kg，为增强GVL效应G-DLI过程中均未应用免疫抑制剂，未发生GVHD，2周后复查骨髓仍未缓解，骨髓原始细胞42%，第3次于复发后2个月换用FLAG方案联合G-DLI治疗，此次输注MNC为4×108/kg，同样未应用免疫抑制剂预防GVHD，4周后复查骨髓为完全缓解(CR)，CR 3周后出现急性Ⅱ度皮肤及Ⅰ度肝脏GVHD，经处理后好转，后每月随访至再次CR后13个月时出现逐渐加重的头痛，头颅MRI未见异常，脑脊液可见幼稚的白血病细胞，诊断为中枢神经系统白血病(central nervous system leukemia,CNS-L)，复查骨髓为CR，给予腰穿鞘注并颅脑照射治疗，治疗2个月后复查脑脊液正常，骨穿仍为CR，再次CR后21个月出现全身疼痛并浅表淋巴结肿大，考虑髓外复发，建议其行淋巴结活检及复查骨穿，家属拒绝放弃出院，再次CR后23个月因髓外复发致多脏器功能衰竭而死亡。病例2：患者CML(CP)移植术后126 d急髓变，骨髓原始细胞36%，鉴于病例1治疗经验直接给予FLAG方案联合G-DLI治疗，输注MNC为4×108/kg，并给予小剂量环孢素预防GVHD，11 d后血象恢复，停用免疫抑制剂，G-DLI后2周复查骨髓为CR，持续12个月后再次骨髓复发，患者放弃于1个月后死亡。病例3：患者AML-M2移植术后160 d复发，骨髓原始细胞56%，因经费原因暂无法行G-DLI治疗，给予CAG方案再诱导达到CR后CAG原方案巩固2个疗程，骨髓仍为CR，筹足经费后行FLAG方案联合G-DLI治疗，MNC输注量为4×108/kg，并给予小剂量环孢素预防GVHD，无病存活至今16个月。

1.2.3 辅助治疗 化疗过程中均辅以止吐、抑酸、护心、保肝、水化碱化尿液等治疗；当粒细胞下降后给予漱口、肠道除菌及肛周坐浴，合并感染时完善感染指标检测并给予积极的抗感染治疗；当PLT<20×109/L或有明显出血倾向时输注PLT，Hb<70 g/L时输注红细胞，所有血制品输注前均给予照射；待白细胞恢复正常(G-CSF停用至少3 d)复查骨髓象评价疗效。

2 结 果

病例1：复发时骨髓原始细胞45%，先后行DA方案联合G-DLI及ME方案联合G-DLI治疗均无效，复查骨髓原始细胞42%，于复发后2个月换用FLAG方案联合G-DLI治疗达到CR，无病存活(DFS)为13个月，后出现CNS-L，骨髓仍为CR，总生存(OS)为23个月，后因多脏器功能衰竭而死亡。FLAG+G-DLI后35 d发生皮肤Ⅱ度急性GVHD及肝脏Ⅰ度急性GVHD，经处理后控制，未发生慢性GVHD。

病例2：复发时骨髓原始细胞36%，复发后直接行FLAG方案联合G-DLI治疗达到CR，DFS为12个月后再次骨髓复发，放弃治疗1个月后死亡，OS为13个月。FLAG+G-DLI后112 d发生局限性皮肤慢性GVHD，经给予小剂量免疫抑制剂后得到控制。

病例3：复发时骨髓原始细胞56%，首先给予CAG方案再诱导达到CR，后原方案巩固2个疗程后复查骨髓仍为CR，再行FLAG方案联合G-DLI治疗，DFS为16个月，存活至今。FLAG+G-DLI后+124 d同样发生局限性皮肤慢性GVHD，经给予小剂量免疫抑制剂目前排异得以控制。

3 讨 论

FLAG方案用于治疗难治复发性AML在国内外已取得共识[4-5]。AML行allo-HSCT后白血病复发治疗难度大，预后极差，DLI为多数移植中心所采用。同时因氟达拉滨兼具有细胞毒和免疫抑制作用，在移植过程中对GVL有促进作用[6-7]，氟达拉滨还被广泛应用于非清髓异基因造血干细胞移植的预处理过程之中。

allo-HSCT术后复发接受DLI治疗者，影响DLI疗效的因素较多，其中对于高肿瘤负荷者为减轻肿瘤负荷提高疗效，DLI前给予适量的化疗已证明能明显提高疗效[2,8]，但化疗采用何种方案意见不一，如Choi等[2]在DLI前给予EIA方案化疗，Huang等[3]在DLI前给予DA或ME方案化疗。本研究的3例患者，2例为AML移植术后复发，1例为CML移植术后急髓变，复发后体内肿瘤负荷均较高，作者在G-DLI前给予化疗，对于病例1 复发后作者首先给予既往有效的DA方案、ME方案分别联合G-DLI治疗均无效，最后换用既往未曾用过的FLAG方案联合G-DLI治疗后达到CR，后经检测转为完全供者型。鉴于病例1治疗有效，在随后的2例移植后复发者均给予FLAG方案联合G-DLI治疗，经上述治疗后目前3例患者死亡2例、DFS 1例，死亡2例患者DFS分别为13个月、12个月，存活的1例DFS 16个月且仍为完全供者型造血，DFS均超过1年。

本研究认为AML行allo-HSCT后血液学复发接受FLAG方案联合G-DLI有如下特点：首先，FLAG方案对难治复发性AML治疗有较高的疗效[4-5]。对于接受allo-HSCT者由于多次化疗包括移植前预处理，应用过多种化疗药物，复发后易产生耐药，包括既往曾有效的药物。本研究的病例1患者复发后首先应用既往曾有效的DA方案及ME方案化疗联合G-DLI均无效，而换用FLAG方案联合G-DLI后则有效，无病存活13个月后发生CNS-L，G-DLI后23个月因多脏器功能衰竭而死亡，死亡前多次查骨髓均为CR，说明在此时FALG方案联合G-DLI对骨髓仍然有效。病例2复发后直接应用FLAG方案联合G-DLI一次即达到CR。病例3因经费原因未能直接应用FLAG方案联合G-DLI，而是给予CAG方案化疗获得CR，但之后给予FLAG方案联合G-DLI治疗后仍为CR且经检测为完全供者型。上述3例治疗经过说明对于AML行allo-HSCT术后复发者选择FLAG方案化疗是可行的。其次，本研究输注的是G-DLI而非DLI。自1989年报道1例ALL接受allo-HSCT后白血病复发者采用DLI治疗获得成功以来[9]，许多研究已肯定DLI对治疗各种类型白血病行allo-HSCT后白血病复发有较好的疗效[10]。但同时随着DLI的应用发现DLI伴有较高的GVHD发生率及骨髓抑制的风险，使其治疗被部分抵消。在随后的研究[3]中发现G-DLI因G-CSF对供者淋巴细胞亚群有修饰作用，使促进GVHD发生的Th1细胞比例下降，而抑制GVHD的Th2细胞比例增加，故减低了GVHD的发生率，而GVL作用并未减弱甚至有所增强，故现在AML复发后多采用G-DLI治疗。同时经G-CSF动员后采集的外周血造血干细胞不仅含有DLI所需要的能够诱发GVL作用的淋巴细胞，同时还富含一定量的CD34+细胞，这对于移植术后复发重建供者造血是有益的，这从本文这3例患者经FLAG方案联合G-DLI不仅再次得到缓解而且经检测恢复供者造血等到了证实。然而，从西雅图研究小组的比较研究中未能证明，采用G-CSF动员的DLI在防止骨髓衰竭促进造血恢复上的优越性[11]。再次，本研究是在FLAG方案化疗后在白细胞降至最低点时给予G-DLI的。对于allo-HSCT术后复发DLI前给予化疗是明确的，但化疗后何时给予DLI文献中并没有明确提及，本研究选择在FLAG方案化疗后在白细胞降至最低点时给予G-DLI，一方面是因为FLAG方案在难治复发性AML有较高的再缓解率，另一方面氟达拉滨在非清髓allo-HSCT的预处理过程中被广泛应用说明了氟达拉滨不仅具有细胞毒作用[6-7]，还有诱导免疫耐受促进GVL作用，故将FLAG方案与G-DLI序贯结合治疗，发挥协同作用，使AML移植后复发获益最大化。最后，本研究输注的MNC较高。DLI治疗的最佳剂量是既能诱发GVL作用，又不引起严重的GVHD，但目前关于DLI的剂量尚无统一的标准[12]。有研究发现分次序贯性输注方案(EDR)DLI与GVHD的减少相关，提示早期低剂量T细胞输注可能引起某种程度的免疫耐受，然而EDR DLI通常不足以控制侵袭性较高的恶性疾病如急性白血病[13]。本研究中的3例患者复发后体内肿瘤负荷较高，为提高疗效G-DLI前除应用FLAG方案化疗外，将MNC输注量加至4×108/kg，1次即达到CR，随后2例患者输注的MNC仍为4×108/kg，均达到CR，经检测均转为完全供者型造血，且无严重的GVHD发生，说明适当提高MNC输注剂量是可行的，这也许与本文所采用的是亲缘间HLA非体外去T细胞外周血造血干细胞移植模式所特有的特点有关[13]。

综上所述，FLAG方案联合G-DLI用于AML行allo-HSCT复发后治疗未见明确报道，本文的3例患者经上述治疗后取得了一定的疗效，但如何就化疗方案的选择、G-DLI应用时机、MNC输注方式及剂量、GVHD的防控等方面进一步研究以提高疗效，有待扩大病例数进一步研究。

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Observation curative effect of FLAG combination G-DLI for relapse of AML after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation

CaoHaizhou,DuanXianlin,YuanHailong,QuJianhua,WangLei,XuJianli,WangXinyou,LiuYing,ChenGang,Gulibadamu·Aizezi,JiangMing△

(HematologicDiseaseCenter,FirstAffiliatedHospital,XinjiangMedicalUniversity/XinjiangUygurAutonomousRegionResearchInstituteofHematology,Urumqi，Xinjiang830011,China)

ObjectiveTo observe clinical curative effect of the FLAG regimen combined donor lymphocyte infusion after granulocyte colony stimulating factor(G-CSF) mobilization(G-DLI),for the acute myeloid leukemia (AML) of allogeneic Peripheral blood hematopoietic stem cell trans-plantation (allo-HSCT) after recurrence of hematology.MethodsFor the patients with recurrence after allo-HSCT,giving the FLAG regimen chemotherapy when the WBC dropped to the lowest point,followed by giving G-DLI that infusion peripheral blood stem cell from the original donors,to observe curative effect and survival situation.And searched the literature review through the PubMed etc.ResultsThrough FLAG regimen combined G-DLI,3 cases of relapse after transplantation again obtained complete remission (CR).Case 1:disease-free survival (DFS) was 13 month and overall survival(OS) was 23 months after G-DLI.The patient has been the central recurrence and remission in bone marrow,he was dead after 23 months due to multipleorgan function failure.He occurred Ⅱ acute GVHD in Skin and Ⅰ acute GVHD in liver after G-DLI and obtained effective control,not chronic GVHD.Case 2:DFS and OS were 12 months and 13 months,as bone marrow relapse again and giving up treatment,so died a month later.Respectively,he has limitations chronic GVHD in skin after G-DLI.Case 3:DFS was 16 months after G-DLI since the disease-free survival,had limitations GVHD in skin that was control for given small dose of immunosuppressive drugs.ConclusionJoint FLAG scheme and G-DLI may be one of the effective treatment of postoperative recurrence of allo-HSCT.

leukemia,myeloid,acute;FLAG；donor lymphocyte infusion

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.29.005

曹海洲(1976-)，硕士，主要从事血液病的研究。△

，Tel:(0991)4366137；E-mail:jiangmingyy@126.com。

R733.7

A

1671-8348(2015)29-4045-03

2015-04-14

2015-08-15)