潘树和辨治肝郁脾虚证临证经验浅析

闫远杰

（承德医学院附属肛肠医院，河北承德 067000）

潘树和辨治肝郁脾虚证临证经验浅析

闫远杰

（承德医学院附属肛肠医院，河北承德 067000）

肝郁脾虚证；辨证；中医

潘树和主任中医师从事中医临床40余年，有丰富的临床经验。潘树和医师临证基于异病同治理论，从郁证、不寐、胃痛、胁痛、泄泻、眩晕、胸痹、月经不调等十余种疾病中归纳出肝郁脾虚证的基本病机，同时依据兼有证（肝郁化火、或伴肾虚、或食滞、或夹瘀、或湿盛、或挟痰），有是证，用是药，随证治之。通过精妙处方，多能取得良好疗效。本人在随诊过程中，深入研究潘树和临诊医案，结合查阅相关文献，将其在肝郁脾虚证方面的辨证思路总结如下。

1 探诸多疾病，肝郁脾虚证为基本病机

1.1 内伤脾胃，百病由生，脾虚为病之本源 《素问・玉机真藏论》认为脾为“中央土，以灌四傍”。《素问・五脏别论》又说：“胃者，水谷之海，六府之源也”。所以称脾胃为“后天之本”，脾胃健旺，气血旺盛，气化正常，则五脏六腑、四肢百骸皆得所养；脾胃受损，气血匮乏，气化不利，则血脉经络枯涸，脏腑受其害，脾胃失常，贻害四旁。《脾胃论・脾胃虚实传变论》云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。人赖元阳之气以生，而此阳气须并于脾胃；人赖元阴之气以长，而此阴气必化于脾胃；人赖阴精之举以寿，而阴精必源于脾胃；人赖营气之充以养，而营气必统于脾胃。

脾主运化，胃和小肠中的食物及食糜都依赖于脾气的推动、激发、转输、运化，才能化为精、气、血、津液，内养五脏六腑， 外养四肢百骸、皮毛筋肉。如果脾失健运，必然影响食物的消化和水谷精微的吸收而出现腹胀、便溏、食欲不振以及倦怠、消瘦等精气血生化不足的病变［1］。

潘树和认为，现代社会竞争日趋激烈，工作学习生活节奏增快，心理压力增加，以及饮食不节、起居无常所致各种脾胃病、失眠、眩晕、郁证及虚劳病等等，均为脾胃阴阳升降失常，气机紊乱、气血不和，而内伤脏腑经络所致。因而，脾胃受伤，则百病丛生。

1.2 内伤杂病，情志为先，肝郁为病之先导 《脾胃论》云：“皆先由喜怒悲忧恐，为五贼所伤，而后胃气不行，劳逸饮食不节继之，元气乃伤”。意为内因致病、脾胃受伤是发病的主要因素，而情志活动在内因致病中为先导因素。目前的常见病如眩晕、失眠、抑郁等疾病多由情志不遂、肝气不舒，而后劳逸过度、饮食不节致脾胃受伤，元气不充，诸病遂生。

潘树和临证中重视气机的调畅，强调肝气要疏而不郁、畅而不散，肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血调和，脏腑、经络等组织器官的生理活动正常协调，进而可以促进精血津液的运行输布、脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄以及情志的舒畅。若肝疏泄失常，就会出现气机阻滞或气的升降出入异常，并进一步影响气血运行，进而变生各种疾病。

1.3 气化不利，诸证杂生，兼夹证致病缠绵难愈 脾胃处于中焦，主运化水谷精微。食物的受纳和运化，精微物质的输布、食物糟粕的转运和排除等，主要依赖于脾主升清和胃主降浊的协调作用。而肝主疏泄有助于脾升胃降的协调。肝气和顺，气枢常运，则脾升胃降调和。如果肝失疏泄，则气的升发不足，气机的疏通和发散不力，气机失常，临床则会出现气虚、气滞、气逆、气陷等病理状态。气可行水摄津，水液运行有赖于气的推动，若肝失疏泄，气机郁滞，三焦水道不利，则津液的输布代谢障碍，或聚而为痰，或停蓄于局部等。血的流动赖于气的推动，故“气行则血行，气滞则血瘀”。如果血瘀不除，疾病进展，还会出现痰瘀、湿瘀、痰湿瘀阻。

因此，肝失疏泄，气行不畅则为郁滞；气机不利，则肺失肃降，脾失健运，肾失开阖，三焦壅塞，水湿内停，聚而为痰；血由气行，气不行则血滞为瘀，气血津液代谢障碍，痰、瘀由此而成［2］。

2 抓核心病机，疏肝健脾为治疗大法

潘树和认为，肝郁脾虚证为临床常见证候，疏肝健脾法在临床应用广泛。疏肝解郁，治疗气病，使肝气郁滞病理解除，不向肝火、肝风、血瘀发展。补益脾胃可以保护和巩固元气，元气充沛，则邪不可干。肝属木，脾属土，如果肝气抑郁不舒，必然导致肝木克犯脾土。疏肝解郁，调畅气机，可调畅情志，促进脾胃运化，进而全身气血调和，脏腑功能正常。

临床辨证中，潘树和常常根据胸闷、胁痛、心烦、抑郁、易怒以及乏力、倦怠、纳呆、腹胀、便溏两组症状和舌质淡（红）、脉弦辨证为肝郁脾虚。在不同的疾病中，也可伴有肝郁化火、胆热痰扰、脾虚湿盛、心脾两虚、脾肾阳虚、肝胃不和、气滞血瘀等证型。临床治疗该类疾病以疏肝健脾为基本治法，常用四君子汤合柴胡疏肝散加减。同时针对不同的兼证，或配以清肝胆之热、或化痰降浊，或清利湿热、或温阳化湿、或补益心脾、或温补脾肾、或清肝和胃、或行气化瘀等。

2.1 疏肝解郁，气机调畅，脏腑气化有序 潘树和认为肝郁气滞常表现在肝、肺、脾胃等脏腑功能障碍。

肝气郁滞临证常见胸胁胀满不舒、善太息、痛势走窜，心烦、抑郁、易怒、脉弦等。肝气犯胃则见胃脘胀满、两胁窜痛、嗳气吞酸、呃逆，治以柴胡疏肝散加减。肝气郁滞，影响肺气宣发、肃降，肺气郁滞则见咳、喘、胸胁满闷、痰多而粘、脉滑，此为肺失肃降、痰浊阻肺，临证用四逆散合二陈汤加减。柴胡、枳壳、炙甘草、陈皮、厚朴疏肝气、降肺气，并健运脾气、消化痰之源；黄芩、桑白皮、桔梗、杏仁、浙贝母、苏子、白芥子清肺化痰、降气定喘。潘树和临证时视各脏腑功能变化，佐以行气药，可提高疗效。

2.2 益气健脾，元气充盛，脏腑气化有力 潘树和在临证中重视保护元气、调理脾胃，他认为益气健脾法是临床最常用、最基本法则之一，不仅用于脾胃疾病的治疗，还可以广泛运用于其它脏腑疾病的治疗。这是脾胃所处的特殊地位及特殊功能所决定的。

脾胃居中焦，上连心肺，下及肝肾，是五脏气机升降之中枢，为五脏活动提供能源［3］。肺的宣发、肃降，肝的升发、疏泄，肾的摄纳、蒸腾，心火下降，肾水上济等等，无不依赖脾胃。脾胃健旺，则生化有源，升降得宜，五脏安和，百病不生；脾胃失和，则外邪易侵，气血不足或失和，脏腑不安，诸证迭起。故调治脾胃则能疗诸脏。

脾虚患者一般表现为：精神萎靡、倦怠乏力、眩晕自汗、舌淡红、脉沉细。可见于脑供血不足、颈椎病、慢性肺系、心系、消化系疾病及亚健康状态患者。治宜健脾益气，潘树和喜用四君子汤加减，重用黄芪、葛根。若伴有肢体麻木，心前区闷痛、刺痛，此为气虚所致血瘀，治以益气活血，加入丹参、川芎、水蛭粉，疗效显著。

脾气能升发输布胃中水谷之气，故“脾能升清”。脾虚日久，脾气不升反而下陷，临证可见久泻不已，患者小腹及肛门下坠感；轻者，临证常用香砂六君子汤加豆蔻、干姜、黄芪、厚朴、枳壳等辛甘温胃、健脾行气之剂；重者，予补中益气汤、升阳益胃汤等。

2.3 治疗兼夹证，消除病理产物，脏腑气化畅通 各种慢性疾病病因病机复杂，多缠绵不愈，其根本原因多在脾胃不足、气机不畅。脾胃阴虚或脾胃气虚，或气滞，或食滞，或血瘀，或热盛，或湿盛，或痰阻，或胆胃有热，或肝火上炎等。久之，则心气血亏虚、肾阴阳不足，以至寒热错杂、升降失司、虚实夹杂。潘树和在治疗过程中予固护脾胃，调畅气机的同时，佐以清热，如黄连、栀子、蒲公英、夏枯草、龙胆草；行瘀用丹参、元胡、蒲黄、水蛭粉、琥珀粉；祛湿如苍术、茯苓、泽泻、半夏；行滞用陈皮、厚朴、枳壳、砂仁、焦三仙；化痰用紫苑、竹茹、杏仁、瓜蒌、枇杷叶；养心用柏子仁、酸枣仁、夜交藤、远志、茯神；补肾用巴戟、枸杞、女贞子、熟地、菟丝子、杜仲、益智仁、补骨脂等。如此用药则脏腑气化畅通，人体气血阴阳恢复动态平衡，机体恢复健康。

3 病案举例

付某，女，54岁。主诉乏力、气短、胸闷半年。近半年来自觉乏力，气短，胸闷加重，劳累后胸痛，伴口干，时心烦，食后腹胀，并怕热，烘热汗出，腿沉，轻度腰酸。寐较好，大便每日2-3次，多不成形，夜尿3-4次。舌淡红，苔薄白，舌下静脉迂曲，脉沉弦。中医诊断：虚劳，证属脾虚肝郁、心肾不足、化热夹瘀。治以益气健脾，疏肝解郁，补益心肾。药用：生黄芪30g，党参15g，茯苓15g，炙甘草10g，苍术15g，白术15g，麦冬10g，柴胡15g，黄芩9g，香附15g，山药15g，厚朴9g，枳壳9g，当归10g，山萸肉12g，砂仁6g，升麻6g，僵蚕6g，益智仁15g，芡实15g。5付，每日一付，水煎分两次服。二诊：乏力轻，大便每日1-2次，夜尿1-2次，原方继服。治疗1个月诸证皆无，痊愈。

按：患者乏力、气短、胸闷、心烦，舌淡红、苔薄白，脉弦，食后腹胀、大便不成形，具备肝郁脾虚证的两组症状和典型舌脉。结合劳累后胸痛，怕热，烘热汗出，腿沉，夜尿频，舌下静脉迂曲，脉沉，应为心肾不足，伴肝郁化热夹瘀。用生黄芪、党参、茯苓、炙甘草、苍白术益气健脾祛湿，以治疗气短、乏力；以柴胡、黄芩、香附疏肝解郁以除心烦；山药、山萸肉、益智仁、芡实益肾涩精固尿；麦冬、当归益阴活血；厚朴、枳壳、砂仁理气除胀和胃。诸药合用，共奏益气健脾，疏肝解郁，补益心肾之功效。

［1］孟媛，于涛，韩景献.精与三焦关系浅析［J］.江苏中医药，2010，42（5）：6-8.

［2］乔娜丽，杨钦河，纪桂元，等.论肝郁脾虚是脂肪肝的基本发病病机［J］.时珍国医国药，2008，19（5）：1238-1239.

［3］叶进，沈庆法.张仲景从脾胃治疗诸脏病浅析［J］.中国医药学报，2003，18（8）：480-481.

（中医中药栏目编辑：张 健）

R25

B

1004-6879（2015）03-0221-03

2014-10-27）