气滞血瘀证的微观辨证研究概况

张辰浩，王 阶

(1．中国中医科学院望京医院，北京100102;2．中国中医科学院广安门医院，北京100053)

辨证论治是中医学的主要特色，它注重思辨，从宏观上对疾病进行把握，但依赖医者的经验。上世纪90年代发展起来的以生物技术为主导的微观辨证学将经典的辨证理论加以延伸，试图更完整、更准确地阐明中医病症的实质，对于证候的规范化研究具有重要的临床意义。气滞血瘀证作为中医基本证候之一，其病证实质的研究仍属当前中西医结合研究的热点，以冠心病为代表的多种疾病气滞血瘀证的微观辨证不断拓展、深化，取得了一些成果。现对以冠心病为代表的多种疾病，包括慢性肝炎、肝硬化、恶性肿瘤、免疫系统疾病、慢性前列腺炎、前列腺增生、闭塞性动脉硬化症、股骨头缺血性坏死、骨质疏松症、子宫内膜异位症、口腔扁平苔藓等多种气滞血瘀证的微观辨证研究进展进行综述。

1 冠心病

1.1 血液指标研究 内皮细胞功能紊乱的相关指标如血栓调节蛋白(TM)、E选择素(SES)以及同型半胱氨酸(Hcy)是确定ACS患者冠脉斑块存在不稳定性的有效指标，可作为急性心血管事件的独立危险因素。刘南等［1］研究发现，气滞血瘀证患者TM、SES浓度高于其他3组(痰浊闭塞证组、阴血虚组、阳气虚组)，血浆TM及SES与ACS中医气滞血瘀证存在一定相关性。另一研究发现在ACS的4种证型中，痰浊闭塞证及气滞血瘀证的超敏C反应蛋白(hs－CRP)、白细胞介素－6(IL－6)、单核细胞趋化蛋白－1(MCY－1)、基质金属蛋白(MMY－9)、内脂素 (Visfatin)、丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)浓度均显著高于阴血虚证及阳气虚证，说明了ACS中的不同证型可能对应着炎症反应严重程度的高低，即痰浊闭塞证与气滞血瘀证患者可能发生了更加明显的炎症反应［2］。任毅等［3］对血瘀及兼证、非血瘀证 2组比较，发现血瘀证可能和大内皮素(Big ET－1)相关，Big ET－1升高可能构成了冠心病血瘀证的病理基础。王阶等［4］探讨血浆组织型纤溶酶原激活物(t－PA)及纤溶酶原激活物抑制物(PAI)与不稳定型心绞痛危险度分层和中医证型之间的关系。发现在4组中医证型中，t－PA数值气滞血瘀证最高，而PAI数值气滞血瘀证最低，差异有统计学意义。丘瑞香等［5］发现血瘀证不同证型有不同的生化基础，气滞血瘀组低切速全血黏度、红细胞聚集指数(AI)显著升高，前列环素(PGI2)/血栓素(TXA2)明显下降，可作为血瘀证微观辨证指标。

1.2 心电图研究 谷旭放［6］比较了冠心病心绞痛气虚血瘀证与气滞血瘀证平板运动试验各指标的差异，认为气滞血瘀证患者表现为总运动时间相对较长，最大运动当量相对较多;最大ST段下移毫伏数、ST段下移总和相对较小。尹承娥等［7］运用动态心电图检查，分析心率变异性(HRV)，对比观察迷走神经张力(SDNN、RMSSD、PNN50、HF)、交感神经活性(VLF、LF)、交感与迷走神经平衡关系(LF/HF)，探讨冠心病心绞痛患者自主神经功能紊乱与中医辨证分型的相关性。发现气滞血瘀型组LF及LF/HF相对增高，提示气滞血瘀型以交感与迷走神经平衡失调为主。

1.3 冠状动脉造影研究 王显等［8］选择支架植入成功的冠心病患者，观察患者冠脉狭窄支数、狭窄程度和ACC/AHA病变分型积分值在各证型间的变化。结果发现:冠脉狭窄程度气滞血瘀者明显较轻，且未见冠脉完全阻塞的情况，冠脉病变ACC/AHA分型气滞血瘀证多见A、B1型病变。马晓昌等［9］冠状动脉造影研究发现气滞血瘀患者的血管病变支数较少，冠状动脉狭窄程度较轻。

2 慢性肝炎、肝硬化

传统医学认为慢性肝炎的病因病机为邪毒炽盛，伤及阴阳，可出现湿热中阻、肝肾阴虚，随着病情的发展，久病入血，久病多瘀，邪毒逐渐侵入血分，致气滞血瘀，瘀血阻络。肝纤维化属于肝脏疾病的中晚期，已有多项研究提示肝脏纤维化与气滞血瘀证之间密切相关。

张健等［10］采用放射免疫法测定慢性肝病患者瘀血阻络、湿热中阻、肝肾阴虚的肝纤维化指标及CG水平。结果:各中医证型组的肝纤维化3项指标均较对照组升高，以瘀血阻络组的透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)升高最为显著。李筠等［11］研究发现瘀血阻络型肝组织Ⅳ型胶原(Ⅳ－C)阳性率高于肝郁脾虚型;肝脏Actin、CK及Ⅳ－C的增多与血瘀证密切相关。陈润花等［12］探讨了酒精性肝纤维化患者的中医证型与肝纤4项、影像学和病理分期之间的关系，结论与上述研究相似;同时影像学检查发现门静脉增宽、肝大、脾大等3个影像学指标，均以气滞血瘀证为最常见，明显多于其他证型。肝功能检查方面，朱方石等［13］对6种证型肝硬化患者血清AST、ALT检测及AST/ALT比值进行分析显示，ALT在证型中呈台阶式波动性增高，在气滞血瘀型为最高。分析原因考虑为气滞血瘀型正处在代偿期和失代偿期的过渡，病变活动明显，可能与中医的正邪交争激烈、阴阳消长、互为胜负而导致一过性阴阳盛衰的病理机制有关。

3 肿 瘤

3.1 肝癌 沈墙等［14］利用彩色多普勒对中医不同证型原发性肝癌患者血流变化进行分析，湿瘀搏结型肝固有动脉收缩期最大血流速度显著增高，其次为气滞血瘀型;气滞血瘀型与对照组及湿瘀搏结型比较，门静脉每分钟血流量显著增多。原发性肝癌的骨转移在肝癌的转移中发生率相对较低，但尸检检出率较高，通常只有患者出现骨骼疼痛才行骨骼的影像检查，张继武等［15］回顾性分析了原发性肝癌骨转移单光子发射型计算机扫描显像图像表现特点及其中医辨证分型的构成情况，发现原发性肝癌骨转移的中医分型中以气滞血瘀型多见，有助于提高临床检出率。

3.2 肺癌 胡小梅等［16］发现晚期非小细胞肺癌患者的细胞免疫功能与中医证型密切相关。各证型组之间比较，按照气滞血瘀型、肺脾气虚型、痰湿瘀阻型、气阴两虚型的顺序，CD4、CD4/CD8、IFN－γ 依次减少;而 CD8、IL －4 依次增多。T细胞亚群、IFN－γ、IL－4可作为晚期非小细胞肺癌患者中医辨证分型的客观依据。房才龙等［17］探讨原发性支气管肺癌中医证型与外周血T淋巴细胞亚群及癌胚抗原(CEA)的关系，发现气滞血瘀型CEA最高，各证型间及与健康人比较均有显著性差异。T淋巴细胞亚群及CEA可作为反映肺癌患者正虚邪实病机及不同证型正虚邪实状况的较好参考指标。

3.3 喉癌 彭桂原等［18］发现喉癌前病变气滞血瘀证与血管内皮生长因子(VEGF)的表达存在相关性，喉癌前病变中气滞血瘀证的恶变趋势高于痰浊凝聚证。提示VEGF可作为气滞血瘀证的微观指标，为中医药活血祛瘀法防治喉癌提供理论依据。

3.4 前列腺癌 王伊光等［19］探讨前列腺癌的中医证型及与临床理化指标的相关性，发现不同于肾虚痰瘀互结型，肾虚气滞血瘀型辨证与前列腺质地、表面是否光滑、指诊是否有结节、经直肠前列腺B超低回声结节4个方面无明确相关性，其辨证主要依据中医传统四诊。

4 免疫系统疾病

4.1 系统性红斑狼疮 张峻岭等［20］应用实时荧光定量技术观察系统性红斑狼疮各中医证型患者外周血单个核细胞(PBMCs)中白细胞介素10(IL－10)mRNA、白细胞介素18(IL－18)mRNA、FasRNA的表达差异。结果:3种细胞因子的mRNA表达量从气血热盛型、脾肾阳虚型、气阴两虚血瘀型到气滞血瘀肝郁型依次递减。分析原因可能是气血热盛型与脾肾阳虚型多为疾病的急性期或活动期，而气阴两虚血瘀型和气滞血瘀肝郁型多处于病情较稳定期。陈志伟等［21］将SLE患者辨证分为热毒炽盛、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气滞血瘀4型，同时检测免疫学实验指标淋巴细胞亚群、免疫球蛋白、自身抗体、补体、血清蛋白电泳(γ－G)、循环免疫复合物(CIC)等。结果:气滞血瘀证CIC上升比例最高，有非常显著性差异，可作为气滞血瘀的微观辨证指标之一。同时该证抗核糖核蛋白(RNP)抗体阳性率最高，IgA均值较高，C3下降较少，仅次于肝肾阴虚证，与脾肾阳虚证间有显著性差异，可作为临床辨证时的参考。研究发现ANA及ds－DNA虽为诊断系统性红斑狼疮的重要指标，但用于辨证意义不大。

4.2 干燥综合征 马武开等［22］运用免疫组化法检测各证型患者舌苔上皮细胞凋亡基因 TGF－β、Fas、bax、bcl－2的阳性表达率。结果显示阴虚内热型和气阴两虚型患者舌苔细胞凋亡基因阳性率高于气虚失运型和气滞血瘀患者。从病情活动指标方面，气滞血瘀型血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)较高，说明病情活动期表现为气滞血瘀者居多，其余各证型ESR和CRP相比较无显著性差异。

5 泌尿外科

王伊光等［23］发现湿热下注型、气滞血瘀型慢性前列腺炎患者前列腺液白细胞介素－8(IL－8)水平均高于正常对照组，气滞血瘀型存在局部的免疫反应异常增强的现象。张亚大等［24］对术后经病理报告证实的良性前列腺增生伴慢性前列腺炎患者进行辨证分型，并对患者的证型与前列腺质量、膀胱残余尿量、尿流率、前列腺特异抗原(PSA)和组织形态学等进行相关性分析。发现与客观指标密切相关的证型主要为肾虚证和气滞血瘀证，这两类患者前列腺质量较大，尿流率较低，PSA较高。朱勇等［25］探讨前列腺指诊和前列腺液常规参数与慢性前列腺炎中医证型的相关性，发现气滞血瘀证组患者前列腺质地与其他各组相比明显偏硬，前列腺有压痛的比率高于其他各组，气滞血瘀证组患者前列腺液WBC异常比率与其他证型组相比差异有显著统计学意义。前列腺长期充血可引起腺叶阻塞，引流不畅，导致炎性细胞浸润，与中医理论“瘀则不通”相符。

6 血管外科

马民等［26］用流式细胞技术对闭塞性动脉硬化症血瘀证和非血瘀证患者进行治疗前后血小板活化分子颗粒膜蛋白(CD62p)基因表达的观察。发现血瘀证组血小板CD62p的表达水平显著高于非血瘀证组;气滞血瘀组血小板CD62p的表达水平明显高于气虚血瘀组、阴虚血瘀组和痰浊血瘀组，提示气滞血瘀与血小板CD62p的关系最为密切。同时发现行气活血中药可有效抑制CD62p基因的异常表达。

7 骨 科

黄宏兴等［27］探讨骨保护素、核因子 κB受体活化因子配体在绝经后骨质疏松症不同中医证型间变化的内在关系。发现气滞血瘀组骨保护素、核因子κB受体活化因子配体含量明显高于肾阳虚组、肝肾阴虚组、脾肾阳虚组，同时气滞血瘀型患者年龄较大，病程较长，病情相对较重。提示肾阳虚是绝经后骨质疏松症的早期阶段，病情较轻，而气滞血瘀是绝经后骨质疏松症的晚期阶段，病情相对严重，与中医“久病入络”“因虚致瘀”的理论一致。在骨质疏松症的中医证候转变过程中，随着证候的变化，血中骨保护素、核因子κB受体活化因子配体、雌激素以及骨密度也随之变化，表明证候的转变是有物质基础的，上述骨生化指标可能为量化辨证提供理论依据。

张泽玫等［28］筛选中老年股骨头缺血性坏死患者和体检健康的中老年人进行血液流变学指标的检测。发现反映高浓稠血症的红细胞压积在气滞血瘀型中高于正常对照组;反映红细胞聚集症的红细胞聚集指数在中医3型均高于正常对照组。可见中老年股骨头缺血性坏死患者血液的浓稠性、聚集性、黏滞性增高，与中医的瘀血证相一致。

8 妇 科

超声是妇科常用的检测手段，研究发现某些妇科疾病的超声特征与证型之间存在显著相关性。刘明［29］观察子宫内膜异位症患者实时B超，发现气滞血瘀型患者部位以子宫直肠陷凹为常见，形态以不规则积液为主。黄碧群［30］将卵巢囊肿、多囊卵巢的患者辨证分为痰湿蕴结证、气滞血瘀证和无明显证型，B超图像主要分为浆液性和黏液性，在黏液性卵巢囊肿图像构成比例中，气滞血瘀证与痰湿蕴结证、无明显证型差异均有统计学意义。结合四诊资料综合分析表明，B超所见为黏液性卵巢囊肿特征，而又有少腹、乳房胀满刺痛，舌质紫暗，脉涩等症者，多属气滞血瘀型。

魏明等［31］选择卵巢子宫内膜异位症手术患者进行辨证分型，多因素回归分析不同证型与血清实验室指标的相关性，发现气滞血瘀型、肾虚血瘀型、寒凝血瘀型子宫内膜异位症均与磷(P)、糖类杭原125(CA125)有关，气滞血瘀型同时与血小板计数(Plt)相关。提示不同证型的子宫内膜异位症可出现血清实验室指标的异常改变。

9 口腔科

朱翠娣［32］发现口腔扁平苔藓的中医证型与患者的免疫功能，局部微循环改变有一定的相关性。气滞血瘀型口腔扁平苔藓免疫功能测定有偏亢亦有低下，微循环改变特征为血管痉挛、血流速减慢，血粘度增高，与气滞血瘀造成经络阻塞、血脉不通而引发疼痛相吻合。

10 小 结

90年代以来随着微观辨证概念［33］的提出，其在中医学的各个领域得到了广泛的应用，对传统的中医宏观辨证形成了很好的补充。目前，越来越多先进的现代化检查诊断技术用来为中医的现代化来服务，实现中医的规范化、标准化。特别是对于临床症状偏少的患者，微观辨证是提高中医辨证论治疗效的一个有效途径［34］。综合分析上述不同疾病气滞血瘀证的微观辨证研究，笔者发现以下方面值得总结和注意:

首先，目前多数研究采用先对某一疾病进行宏观辨证分型，再利用现代技术手段检测，寻找微观辨证和宏观辨证的关联，这就要求宏观辨证要准确。由于临床经验的差异，不同的研究者可能辨识出不同的临床证型，笔者认为可参考如下方法解决:①中医辨证分型采用公认的、权威的中医辨证分型标准。如黄宏兴等［27］结合了《中医虚证参考标准》《血瘀证诊断标准》及《中西结合诊治骨质疏松症》中对骨质疏松症进行的中医辨证分型等作为骨质疏松辨证分型标准。②临床研究者应掌握统一的中医临床四诊信息采集操作标准，保证不同研究者对四诊信息采集的一致性。③患者入院后由2名高年资中级职称以上的中医临床医师分别进行中医证候诊断，如有分歧者，可请示中医主任医师进行确认。

其次，在临床研究设计过程中需注意中医证候和西医病种间的相互联系，证候往往出现于疾病的特定阶段而不是全程，不同的疾病出现该证候的阶段也不完全一样，因此，病证结合的研究，必须明确疾病所处的特定阶段。

另外，进行微观辨证时应尽量选择特异性的微观指标，因为其更能揭示本质，便于重复，更为客观，如CD62p是目前所知最能反映血小板活化的特异性指标，这样有助于精确规范辨证，有利于深入研究、交流推广。

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