剖宫产术后镇痛研究进展

冯 娟，汪 超，李湘莲综述，胡啸玲审校

（南华大学附属第一医院麻醉科，湖南衡阳421001）

剖宫产术后镇痛研究进展

冯 娟，汪 超，李湘莲综述，胡啸玲审校

（南华大学附属第一医院麻醉科，湖南衡阳421001）

剖宫产； 镇痛； 产科； 硬膜外； 病人控制； 综述

随着剖宫产手术数量的增加，越来越多的人开始关注剖宫产术后的镇痛问题。剖宫产术后的疼痛管理没有“金标准”。一个理想的剖宫产术后镇痛方案将提供一致且高品质的镇痛而迎合广泛的患者间的可变性，同时应具有较低的不良反应和并发症发生率。它不会干扰产妇护理新生儿或建立母乳喂养，并很少有药物到达到母乳中从而对新生儿无不良影响。基于此，阿片类药物多模式镇痛的方法是常被推荐使用的[1]。大多数方法为阿片类药物辅以抗炎镇痛药或神经阻滞或其他辅助技术。本文对剖宫产术后镇痛方法作一综述。

1 全身用药

全身应用镇痛药，大多数情况下阿片类药物是应用最广泛的，而且能够立即缓解剖宫产术后疼痛。镇痛药可以通过肌内注射、口服或者静脉推注给药。在有些女性中，仅仅是口服镇痛药就足够了。全身给药的优点在于容易管理、低消费，在产后妇女镇痛中已长期应用，但其在镇痛方面效果欠佳。

1.1 患者自控静脉镇痛（PCIA） PCIA在剖宫产术后镇痛中很受欢迎，因为方便、安全、患者满意度高。与椎管内阿片类药物相比，似乎静脉阿片类药物提供的镇痛效果更差。但其常在患者满意度方面得到积极的评价。比较阿片类药物肌内注射、PCIA、硬膜外注射的镇痛效果和患者满意度及阿片类药物的消耗量，结果PCIA的镇痛效果处于中间，患者对PCIA的满意度是最高的，然而PCIA是阿片类药物消耗量最大的[2]，推测PCIA比硬膜外注射阿片类药物满意度更高的原因是具有更好的自主性及患者对自己照顾的控制，尽管事实是后者更有效。一方面，PCIA有利于满足产妇对新生儿照顾的需要，另一方面，硬膜外吗啡注射导致瘙痒发生率更高，也是产妇满意度低于PCIA的原因。在产科PCIA中吗啡是比较常见的[3]，并且通常作为其他干预措施评估的标准。芬太尼也是一个合适的全身阿片类药物，而相比之下，哌替啶则使用很少，主要由于其活性代谢物在母乳中堆积及对新生儿有不利影响[4]。阿芬太尼和吗啡的组合可能在快速起效方面具有优势[5]。

1.2 肌内注射/皮下注射/口服 肌内注射或皮下注射阿片类药物并不是应用最频繁的剖宫产术后镇痛方法，一些严重的限制妨碍了其应用。首先，药物应用需要注射，且反复。其次，在阿片类药物药代动力学和药物需求上面有非常大的可变性。而口服阿片类药物相对于肌内注射或者皮下注射阿片类药物而言优点更多，它能够提供较好镇痛作用的同时，恶心、嗜睡等不良反应也较少。口服安乃近和吗啡及布洛芬已被发现是有效的剖宫产术后镇痛的方法。Davis等[6]对剖宫产后口服镇痛与PCIA相比做了一项随机对照试验，结果表明口服氨酚羟考酮镇痛效果优于吗啡患者自控镇痛。

2 椎管内镇痛

自从第1次经过严格的临床研究在人类身上使用椎管内阿片类药物起，椎管内使用阿片类药物为剖宫产术后提供镇痛的技术成为一个合乎逻辑的结果。在鞘内和（或）硬膜外使用阿片类药物可以提供一个简单、有效的方法来维持长期的术后镇痛。

2.1 鞘内阿片类药物 许多阿片类药物通过鞘内使用用于剖宫产术后镇痛，包括吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、纳布啡及海洛因。一次鞘内吗啡剂量在剖宫产时可以维持长时间良好的镇痛效果。吗啡剂量在0.075～0.500 mg可以提供剖宫产术后24 h高品质的术后镇痛[7]。然而，吗啡镇痛剂量上面有封顶效应。例如，Palmer等[8]研究发现，在鞘内吗啡剂量大于0.075 mg后与患者自控镇痛并无太大区别。一项meta分析已证明吗啡剂量在0.1～0.2 mg具有非常好的镇痛功效[9]。

鞘内注射吗啡的不良反应得到了广泛报道，包括瘙痒、恶心、呕吐、尿潴留及较早或者延迟的呼吸抑制。瘙痒可能是发生频率最高和最令人讨厌的不良反应。由于这个原因，近几年单纯鞘内注射吗啡已经非常少见，比较常见的是鞘内联合其他阿片类药物或者局部麻醉药使用，在减少吗啡的用量的同时也使瘙痒发生概率降低。Acar等[10]做了一项前瞻性随机双盲研究，旨在发现鞘内左丁哌卡因复合芬太尼或吗啡对剖宫产患者术后镇痛的效果。结果表明，与芬太尼组相比，吗啡组尽管有更不利的影响，但附加镇痛要求较低，并且手术后无痛期间较长。

因为鞘内注射芬太尼相对来说镇痛时间较短，所以在剖宫产时需要在单独使用芬太尼的剂量上还要加上局麻药或其他阿片类药物来使整个镇痛时间延长。如Sawi等[11]通过双盲前瞻性随机对照试验比较了接受鞘内使用芬太尼加或不加吗啡的择期剖宫产患者术后镇痛的不良反应发生率和整体满意度，结果发现吗啡组有较高的不良反应发病率，但具有更好的患者整体满意度。

2.2 硬膜外阿片类药物 当剖宫产使用一种硬膜外技术后，阿片类药物既可以推注又可以连续输注用于术后镇痛。一些产妇发现硬膜外导管和输液设备降低其活动性，从而限制了留置硬膜外导管在术后镇痛的使用，尤其希望行动方便，照顾和护理婴儿的产妇。然而，阿片类药物单独或联合局麻药的持续硬膜外输注能够提供高效的镇痛[12]。硬膜外单次剂量吗啡是减轻剖宫产后疼痛的有效方法，但也有许多相关不良反应。Singh等[13]发现1.5 mg硬膜外吗啡与3 mg硬膜外吗啡相比，能提供良好的剖宫产镇痛并较少引起不良反应。

硬膜外导管是用于椎管内追加麻醉药物的一种渠道，因其增加感染风险、硬膜外血肿形成的可能（特别是先兆子痫妇女）及产妇的不便，通常在剖宫产结束时去除。在取出硬膜外导管之前，很多情况下有机会使用长效阿片类药物进入硬膜外腔，而吗啡最常用于剖宫产术后长时间镇痛。Bilir等[14]对单次剂量硬膜外吗啡代替剖宫产的第2天硬膜外自控镇痛做了一项回顾性调查，结果表明小剂量硬膜外吗啡从单次注射开始可提供长达24 h的疼痛缓解，并且可避免剖宫产后第2天留置硬膜外导管的需要，因而具有减少导管相关并发症的潜力。

3 非甾体类抗炎药

剖宫产后疼痛是由于外科切口和子宫收缩造成，与多个机制相关，包括中枢和外周敏化，以及下行抑制通路。虽然躯体疼痛可以通过阿片类药物得到缓解，但内脏痛可能更难缓解。因此，环氧化酶（COX-2）抑制剂和阿片类药物在此类疼痛的控制中发挥了重要的作用。Cardoso等[15]在一项随机非盲比较研究中得出帕瑞昔布与吗啡PCIA可用于剖宫产术后镇痛与酮咯酸具有相同的功效，适合于阿片类物质节约效应。COX抑制剂结合阿片类药物用于剖宫产术后PCIA的优点就在于可以减少阿片类药物的用量，从而减少阿片类药物相关的不良反应。

使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）存在潜在的胃肠道不良反应和血小板功能障碍，在这方面，使用COX-2抑制剂可能会更好，因其不会抑制血小板功能。然而，COX-2抑制剂会被分泌到乳汁中并且在哺乳期妇女有使用这些药物的经历，如布洛芬和COX-2抑制剂罗非昔布可作为产前宫缩药物使用[16]。因此，在使用NSAIDs的产后女性中上述问题也得到了一个额外的关注，如有罕见的病例报告在产后妇女使用酮咯酸和双氯芬酸后子宫收缩乏力[17]。然而一直没有肯定的因果关系建立。此外，也有一些在胎儿暴露于NSAIDs的关注。这些主要是适用于产前的管理，如动脉导管早闭可导致肺动脉高压。

4 新镇痛药物

4.1 右美托咪 右旋美托咪是α2肾上腺素能受体激动剂。如可乐定，虽然可引起嗜睡，但是右旋美托咪比胃肠外使用阿片类药物可以更好地维持呼吸的变量，如氧饱和度和呼吸频率。近年来，右美托咪定在我国的被逐渐推广应用。Nie等[18]对评价腰麻下剖宫产术后右美托咪啶联合舒芬太尼患者自控镇痛（PCA）的效果做了一项干预、随机、双盲、安慰剂对照的临床研究。结果表明，舒芬太尼和右美托咪的PCA用于剖宫产后的组合，与单纯舒芬太尼PCA相比可以减少舒芬太尼消耗，提高产妇的满意度。

4.2 氢吗啡酮 与传统吗啡的化学结构不同，盐酸氢吗啡酮有一个6-酮基的基团和在7，8位置上的氢化双键，使得氢吗啡酮的镇痛作用是吗啡的5～10倍。盐酸氢吗啡酮对于μ和κ受体的亲和力高于吗啡。盐酸氢吗啡酮的脂溶性是吗啡的10倍[19]，芬太尼都因为其脂溶性的特点常被应用于硬膜外镇痛，但二者的辛醇-水分配系数（KOW）分别为1和955，其结果是吗啡起效时间长，作用时间也较长，芬太尼刚好完全相反。相比之下，盐酸氢吗啡酮的KOW值介于二者间，所以盐酸氢吗啡酮既能更快达到镇痛作用，且镇痛时间也较长[20]。Beatty等[21]做了一项鞘内使用吗啡和氢吗啡酮用于剖宫产术后镇痛的回顾性比较研究，结果发现鞘内氢吗啡酮组和鞘内吗啡组在阿片整体相关的并发症频率、24 h阿片类药物的使用量或疼痛评分上差异无统计学意义（P＞0.05）。

5 新镇痛方式

5.1 腹横肌平面（TAP）神经阻滞 TAP神经阻滞是新描述的用于阻滞到达前腹壁的传入神经纤维的技术。此神经阻滞是将局部麻醉剂注入腹内斜肌和腹横肌肌肉之间的神经筋膜。体表标志在个体之间是相对一致的同时为通道通过坚韧的腹壁肌肉筋膜提供了一个确定的端点[22]，但是这个也可以使用超声波来可视化。Onishi等[23]对腹横肌平面神经阻滞提供剖宫产术后镇痛的效果做了一项研究，结果表明TAP神经阻滞为单独硬膜外吗啡提供了额外的镇痛作用。

5.2 连续伤口输注 伤口浸润局麻药已经在多模式镇痛方面得到广泛使用[21]，通过多孔导管连续伤口输注局部麻醉剂较一次性伤口注射局部麻醉剂增加了作用的持续时间和局部手术伤口浸润的疗效。随机对照的系统化回顾研究证实该技术的益处和安全性，呈现出在减少阿片类药物和阿片类物质相关的不良反应发生率[15]。O′Neill等[24]做了关于罗哌卡因连续伤口输注与硬膜外吗啡用于剖宫产术后镇痛的随机对照试验。结果表明剖宫产术后连续伤口输注罗哌卡因48 h有更好的镇痛效果及较低的不良反应发生率，对护理的需求也减少，且导管留置时间较硬膜外吗啡镇痛更短。

综上所述，高品质的镇痛是非常重要的，因为其促进了剖宫产后产妇的早日康复及优化了产妇照顾新生儿的能力。目前，阿片类药物形成了剖宫产术后的基础镇痛，而PICA是产妇首选的技术。椎管内阿片类药物的临床差异主要涉及作用时间和剂量依赖的不良反应，但阿片类药物的选择也受到地区和资源的考虑[25]。局部麻醉药神经阻滞能提供有效的镇痛，但失败率较高，这可能需要引进超声成像及提高TAP神经阻滞的成功率，还需要进一步的验证。建议尽可能将未来的研究重点放在剖宫产术后急、慢性疼痛的多模式镇痛方案上。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.024

A

1009-5519（2015）20-3111-03

2015-06-04）

冯娟（1990-），女，湖南衡阳人，在读硕士研究生，主要从事麻醉相关研究；E-mail：252777539@qq.com。

胡啸玲（E-mail：2469155911@qq.com）。