前臂骨间背侧动脉穿支游离皮瓣修复手指创面临床护理体会

前臂骨间背侧动脉穿支游离皮瓣修复手指创面临床护理体会

作者单位:650032昆明，成都军区总医院全军创伤骨科研究所

周智，李俊竹，吕乾，李霞，徐晓燕

[关键词]手指；皮瓣；创面修复；护理

手指皮肤缺损是骨科常见损伤，缺损后肌腱、骨质外露，如治疗不当，后期会出现贴骨斑痕、肌腱严重粘连等问题。目前，穿支游离皮瓣的临床护理方法主要以术后观察皮瓣血液循环为主，往往对患者心理因素、疼痛、体位等对皮瓣存活的影响重视不足。2010年2月～2013年10月，我病区采用前臂骨间背侧动脉穿支游离皮瓣修复23例手指皮肤软组织缺损患者，在穿支游离皮瓣常规护理基础上，在围手术期实施细化护理措施，取得满意疗效。

1资料与方法

1.1病例资料 本组23例，其中男18例，女5例，年龄21~43岁；致伤原因：电锯伤16例，机器绞伤4例，刀伤1例，重物挤压伤2例；损伤部位：拇、中、环指指背皮肤缺损、肌腱及骨外露12例，示指指背皮肤缺损、肌腱、骨外露8例，示指桡侧皮肤缺损、肌腱、骨外露3例；创面面积3.0 cm×3.5 cm～7.5 cm×3.5 cm；伤后至手术时间4~7 d。均采用前臂骨间背侧动脉穿支游离皮瓣修复治疗。

1.2术前护理

1.2.1心理护理 在患者入院时，责任护士全面评估病情，了解其生活习惯、经济收入、受伤原因和社会关系等，给予心理疏导，有针对性地沟通，取得患者信任，减少患者顾虑，使之主动配合医护人员进行术前准备。

1.2.2饮食护理 了解患者饮食习惯，结合当前营养状况给予合理调整，纠正不良饮食习惯，给予富含纤维素、高蛋白、粗纤维食品，禁食辛辣刺激食物，防止血管痉挛。

1.2.3供、受区的护理 (1)主动与手术医生沟通，了解拟取穿支皮瓣血管及供区皮肤情况，术前3 d做好周围皮肤护理，禁做有创操作，并对该区域做好保护。(2)严密观察创面渗血、渗液、皮温等情况，发现问题及时汇报给医生，以便得到及时处理，配合医生做好抗感染治疗。

1.3术后护理

1.3.1一般护理 将患者安置在安静、有空调的病房，保持室温在25～28 ℃，湿度在50%～60%，40～60 W护架烤灯局部持续24 h保暖，病房内禁烟，减少探视，做好基础护理和生活护理。

1.3.2体位护理 患者取平卧位，因指部穿支皮瓣面积小，吻合血管细，静脉回流欠佳，因此，要适当抬高患指高于心脏3~4 cm。翻身时防止牵拉和压迫，避免剧烈运动。护理过程中避免刮碰，动作轻柔。

1.3.3皮瓣观察 (1)皮瓣的颜色：观察时先评估病房光线是否适宜，与健侧皮肤进行对比，避免外界因素干扰。正常皮瓣颜色较为红润或稍红于健侧，如皮瓣颜色由红润转为青紫、暗红，则提示皮瓣静脉回流受阻；如皮瓣颜色变为苍白，则提示动脉血管痉挛。(2)皮瓣的肿胀程度：正常皮瓣术后均有轻微肿胀，2 d后逐渐缓解。如皮瓣肿胀明显且有水疱或出现皮肤干瘪，皮纹明显增多，都提示出现血管危象，要立即报告医生，及时处理并准确记录。(3)毛细血管充盈时间：用棉签轻压皮肤，如毛细血管回流过快或过慢，都提示血液循环不良，应及时处理。(4)皮瓣温度：正常皮温应在33~35 ℃，术后皮瓣温度与健侧皮温相等或略低于健侧，若低于邻近部位3~5 ℃，提示循环障碍。

1.3.4疼痛护理 采用数字评分量表(numerical rating scale，NRS)或面部表情评分法(face rating scale，FRS)，根据分值采取护理措施，如：1~3分给患者听音乐、看电视或叫他们做自己平时喜欢的事来转移注意力；≥4分的患者要遵医嘱给予药物镇痛，观察用药效果和不良反应并记录。

1.3.5预防感染 严格陪伴探视管理，减少病房人员出入。工作人员换药轻柔，严格无菌操作。严密观察患者术后体温变化及局部红、肿、热、痛等反应，及时与医生沟通，早期处理。

2结果

23例皮瓣均存活，患者住院时间9~12 d，无皮缘坏死及感染。患者均获随访8~18个月。皮瓣外形、色泽、弹性恢复良好，耐摩擦，均不需Ⅱ期去脂整形，疗效满意，患者满意度达98.9%。

3体会

3.1术前心理护理的重要性 手指皮肤缺损患者，不仅担心手部外观，往往对术后手指功能给生活和工作带来的影响等方面更加担忧，对手术期望值较高，常常产生急躁、焦虑、甚至伤心落泪等不良情绪。心理因素往往可以直接导致手术失败[1]。术前加强心理护理，有针对性地沟通，取得患者信任，可以使患者积极主动配合治疗。

3.2术后护理注意事项 (1)体位:适当抬高患指，这样既保证动脉供血，又保证静脉回流[2]，促进有效静脉回流。(2)观察皮瓣:血液循环障碍好发于术后24~72 h，毛细血管充盈反应是临床鉴别栓塞或痉挛的重要指标[3]。手指皮瓣面积较小，观察时稍不注意就会被忽视，因此，对皮瓣进行细致、有效的观察，为医生提供准确的信息，及时解除血循环障碍是皮瓣成活的关键[4]。(3)疼痛管理:疼痛不仅促使机体释放5-羟色胺等缩血管物质，使小血管强烈收缩，易诱发血管危象[5]，而且因伴随疼痛带来的不良影响，如恶心、饮食睡眠欠佳、活动障碍、情绪烦躁等不良情绪刺激，同样会影响皮瓣的成活，因此，应主动与患者沟通，告知患者疼痛无需忍耐，一旦发生疼痛要主动表达。同时，作为护理人员要仔细观察患者面部表情，情绪变化，及时处理。

【参考文献】

[1]程国良.显微外科在手外科应用的进展[J].中华显微外科杂志,1997，20(3)：175.

[2]姚晓燕，徐双燕.50例指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损患者的围手术期护理[J].浙江临床医学，2009，11(2)：213-214.

[3]杜克，王守志.骨科护理管理学[M].北京：人民卫生出版社，1995：688.

[4]王爱兰，王谦军.应用微型穿支皮瓣修复手指皮肤缺损患者的护理[J].解放军护理杂志，2012，29(16)：62-63.

[5]王燕.从断指再植术后发生血管危象原因谈夜间护理对策[J].实用护理杂志，2000，16(1)：28-29.

(收稿日期:2014-12-11)

文章编号1004-0188(2015)04-0431-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.034

中图分类号R 473.6

文献标识码A

通讯作者:徐晓燕，E-mail：xxyljy2007527@163.com