癌痛治疗的病例分享演讲比赛在临床教学中的意义

王昱，朱宇熹，肖英，江山，张涛，张幸平，陈晓品

（1.第三军医大学西南医院儿科，重庆400038；2.重庆医科大学附属第一医院肿瘤科，重庆400016）

癌痛治疗的病例分享演讲比赛在临床教学中的意义

王昱1，朱宇熹2，肖英2，江山2，张涛2，张幸平2，陈晓品2

（1.第三军医大学西南医院儿科，重庆400038；2.重庆医科大学附属第一医院肿瘤科，重庆400016）

癌痛是癌症患者的重要体征，癌痛治疗对于提高患者的生活质量，配合手术、化疗、放疗等常规治疗，以及促进患者的恢复等方面具有重要意义。为了提高研究生和年轻住院医师的癌痛治疗水平，重庆医科大学附属第一医院肿瘤科举办了多轮癌痛治疗的病例分享演讲比赛。通过每轮的指导、点评使选手的癌痛分析治疗和演讲讲课的水平有了明显的提高，为提高医疗和教学水平做了有益的探讨。

癌；疼痛；治疗；教学；演讲

重庆医科大学附属第一医院肿瘤科于2012年成为了卫生部挂牌的癌痛规范化治疗示范病房。癌症治疗按照目的可以分为根治性治疗和姑息性治疗。现在，随着初治疗效的增加，各种治疗手段的进步，晚期患者明显增加，姑息治疗越来越受到重视。作为姑息治疗的主要组成部分，癌痛的治疗占有重要地位。另外，即使是早期癌症患者，也会因为癌症的进展导致疼痛。癌症的治疗本身，不论是手术、放疗、化疗，都可能造成不同程度的疼痛[1]。目前，临床的教学上需要将上述复杂的理论向实习医生、进修医生、研究生进行讲解，但是疼痛的原因和治疗的复杂性导致教学的难度很大，目前调查发现70%的医生要求参加癌痛治疗的培训，17%的患者得到正规治疗[2-3]。那么，如何提高教学的效果，使年轻医生能够真正熟悉和掌握上述知识，作为癌痛规范化治疗病房的一个重要活动，本科联合疼痛科举办了由年轻住院医生的癌痛治疗病例分享演讲比赛，并由经验丰富的教师进行点评，在教学实践中取得了良好的效果，分析介绍如下。

1 演讲比赛的程序

要求2个科室的年轻医生尽量报名参加，并举办2轮比赛。第1轮是科室内部比赛，第2轮是2个科室第1轮出线的选手各3名一起比赛，选出前3名，参加市级的癌痛治疗病例分享演讲比赛。

2 癌痛规范化治疗的病例分享演讲比赛相关临床知识

举办演讲比赛，并且由经验丰富的老教授进行点评，目的不是为了争夺名次，而是为了让所有的年轻医生都能够参与，通过丰富多样的方式，学到更多的知识，提高临床水平。对于癌痛规范化治疗的病例分享演讲比赛来说，主要包括临床和演讲技巧2个方面，最基本的还是临床部分。作者认为临床方面，可以从以下3点进行分析。

2.1 癌痛的原因

2.1.1 癌症的进展和侵犯随着癌症的发生和发展，会对周围的正常组织产生挤压及破坏。在癌症的早期阶段，患者可能会忽略，或是误认为是良性疾病，而没有就诊。但是当疾病进展到一定阶段以后，对周围组织的压迫和破坏加剧，例如侵犯骨，造成病理性骨折，或侵犯肝脏，诱发剧烈的内脏疼痛等病理生理过程，从而需要专门针对癌痛进行医学干预。

2.1.2 医学干预现在癌症的治疗方法有很多，但是医学干预本身在治疗癌症的同时常诱发严重的疼痛，比如穿刺检查取标本、各种腔镜、手术、放疗、化疗等，虽然导致疼痛的程度可能不同，但是对患者的身心都会造成严重的创伤[1]。

2.1.3 心理因素的影响有的癌症患者到了中晚期，对治疗逐渐产生了不信任感，同时对预后有了比较清楚的认识，因此继发了恐惧感，这种不良心理反应可以加重患者的疼痛感受。因此，在癌痛的治疗中，常常需要合并使用抗焦虑的药物进行辅助治疗[4]。

2.1.4 不正规治疗科学的治疗可以使90%的患者疼痛明显缓解。现在，即使在二级医院甚至于三级医院，癌痛的治疗仍然很不规范，或患者本身缺乏相关知识，拒绝配合，使很多患者没有得到正确的治疗[2-3]。

2.2 癌痛治疗的误区

2.2.1 癌痛是正常的，只要能够忍受就不治疗许多患者拒绝治疗的原因是缺乏相关知识，不知道控制癌痛是医生的职责与医护沟通不够[2-3]。

2.2.2 药物依赖和严重不良反应癌痛治疗药物在治疗剂量下，几乎没有发生药物依赖；而且相关的不良反应经过对症处理，均可以明显减轻甚至完全缓解。

2.2.3 药物使用时机认为只在晚期使用，或是一旦用药，就必须终身用药。

2.2.4 药物的选择只知道杜冷丁（盐酸哌替啶），而对现在常规的长效三阶梯药物不了解[2-3]。

2.3 教学的重点

2.3.1 充分了解上述癌痛治疗中的困难和误区多和患者沟通，多查体，通过询问，掌握患者具体的疼痛情况，避免患者的疼痛程度达到了十分剧烈的时候，才发现需要进行癌痛治疗。多向患者宣传癌痛治疗的主要方法和手段，得到患者的配合，达到事半功倍的效果[5]。

2.3.2 认真掌握疼痛评分及各种癌痛治疗药物的适应证和疗效癌痛评分虽然比较简单，但是给患者评分是个很枯燥的过程，需要认真进行，并且及时随访。癌痛治疗目前是按照世界卫生组织的三阶梯治疗原则，包括：按阶梯治疗、口服给药、按时给药、剂量个体化给药、注意具体细节等。仔细理解该原则的意义，严格按照原则执行。现在常用于治疗癌痛的药物包括口服途径给药，如羟考酮控释片[6]、硫酸吗啡缓释片[7-8]等；经皮肤途径给药，如芬太尼贴剂[9]；对顽固性疼痛患者，可以行鞘内给药、神经刺激等治疗[10]。

2.3.3 个体化原则在止痛药物治疗前、中针对患者的病理类型、分期、疼痛分期的评价对于治疗的成功具有指导意义。现代医学已经进入了个体化治疗时代。癌症患者的情况千变万化，如果单纯机械地使用止痛药物可能难以达到治疗效果。例如，如果是消化系统癌症患者，吸收有障碍，或头颈部癌症在接受放射治疗时，口腔和上消化道黏膜有急性放射性反应，可以选择其他途径的治疗方法，比如芬太尼贴剂等[9]。

2.3.4 定时随访疼痛治疗通常是个较漫长的过程，患者在抗癌治疗出院后仍然常需要使用一段时间的止痛药物。药物剂量的调整就显得非常重要，一定要告知患者定时随访，根据疗效和不良反应的情况及时调整用量，从而既控制症状，又不发生过度治疗。

3 病案报道形式的演讲比赛的特点和优点

3.1 特点安排科室的年轻住院医生进行病案报道形式的演讲比赛：选择1例自己负责过的疑难病例，用幻灯课件的形式，通过良好的演讲技巧，详细介绍患者的病史特点、治疗经过以及疗效和转归；仔细分析病情、疼痛的原因，以及如何依靠癌痛治疗的指南进行有针对性的治疗。

课件制作是讲课的重要环节，能够图文并茂地将疼痛指南、论文的数据、以及患者资料揉合在一起是非常困难的。这需要艰苦地准备。演讲有特殊的要求，不是简单的叙述，而是要看对整个患者诊疗经过的把控，达到重点突出，有理有据地叙述；要与听众有互动，促进听众能够跟随演讲者的思路，达到完全理解的目的。因此，这不单是癌痛治疗方面的相关知识，还有课件制作、讲课的技巧和水平。这3方面都相辅相成、缺一不可。如果只有癌痛的相关知识，但是课件制作得没有特点，甚至混乱不堪，或讲解内容枯燥、没有特色、没有与听众的互动，就算知识再丰富，也不能达到良好的效果。

3.2 优点促进学生和年轻医生深入系统地学习理论知识，了解癌痛治疗的进展，可以为将来的职业生涯打下良好的基础。现在教学医院的年轻医生除了需要良好医疗知识外，必须承担教学任务，且是将来职称晋升的重要指标；另外，现在随着各个大医院之间交流的不断发展，锻炼良好的讲演和针对讲演的提问能力是加强联系、共同提高科研与临床水平的桥梁。通过比赛积累需要的知识，并且由几位资深的教授来进行点评，指出不足之处、如何改进，对于提高水平，积累经验很有帮助。特别是通过多轮比赛的选手，在不断地改进中获得的收益更多。比赛的氛围与单纯的练习不一样，紧张的氛围可以促进参赛的选手更加努力的准备，从而从临床知识和讲课技巧方面都获得实质性的进步。

总之，癌症患者的疼痛是多原因，多层面的。对于从事癌症治疗行业的实习医生、研究生、进修医生来说，掌握上述各种癌症相关疼痛治疗具有重要意义。现在的医学模式是社会心理医学模式，不论是早期的减症，治疗期间的减轻不良反应，还是晚期的姑息来说，对于提高患者的生活质量都有重要意义。对癌痛的治疗而言，标准的治疗方法应在日常工作中认真执行，同时注意对患者的评价和随访，重视个体化治疗原则，重视控制患者不良反应，最终达到有效控制癌痛的目的，而不产生严重的并发症。同时，良好的演讲能力、沟通能力、课件制作能力也是年轻住院医生需要重点培养的素质。在肿瘤科和疼痛科的比赛中获胜的2位选手参加了市级比赛，分别获得了第2名和第4名的好成绩。同时参赛的年轻医生都感觉在临床知识和演讲技能等方面得到了非常大的提高。作为癌痛规范化治疗示范病房的教学活动，该方式的教学是有益的尝试，以后还会进一步探索。

[1]Wang XM，Lehky TJ，Brell JM，et al.Discovering cytokines as targets for chemotherapy-induced painful peripheral neuropathy[J].Cytokine，2012，59（1）：3-9.

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[5]林海珍.癌痛控制现状、治疗、影响因素及管理[J].内科，2014，9（4）：477-480.

[6]金永东，梅开，陈萍，等.盐酸羟考酮对老年癌痛患者的临床效果观察[J].肿瘤药学，2013，3（3）：213-215.

[7]戴志远，郑芳，李德强.度洛西汀与硫酸吗啡联合治疗癌痛的临床观察[J].中国临床药理学与治疗学，2013，18（10）：1138-1143.

[8]闫绍辉.硫酸吗啡缓释片在癌痛治疗中的效果观察[J].临床合理用药杂志，2014，7（14）：69-70.

[9]程志祥，王科明.芬太尼透皮贴剂治疗癌痛的药理特点及其临床应用[J].中国肿瘤临床，2013，40（24）：1495-1497.

[10]庾俊雄，葛波.晚期癌性疼痛椎管内给药的治疗进展[J].华夏医学，2013，26（1）：202-205.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.051

:B

:1009-5519（2015）05-0760-03

2014-10-05）

肿瘤科国家临床重点专科建设项目经费资助（国卫办医函[2013]544号）。

王昱（1973-），女，山东荣成人，博士研究生，主要从事儿童呼吸、肿瘤临床及教学工作；E-mail：601170159@qq.com。

朱宇熹（E-mail：zhuyuxi17@163.com）。