慢性鼻-鼻窦炎临床诊治进展

陈 丹,陈 璐,Beule AG综述,Hosemann W，杨玉成审校

(1.重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科，重庆 400016；2.德国Greifswald大学医院耳鼻咽喉头颈外，梅克伦堡-前波美拉尼亚州17475)

慢性鼻-鼻窦炎临床诊治进展

陈 丹1,陈 璐1,Beule AG2综述,Hosemann W2，杨玉成1审校

(1.重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科，重庆 400016；2.德国Greifswald大学医院耳鼻咽喉头颈外，梅克伦堡-前波美拉尼亚州17475)

鼻-鼻窦炎；诊断；治疗；进展

慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis,CRS)是耳鼻咽喉-头颈外科的常见病，随着科学技术的发展和基础研究的突破，新的检查方法、治疗手段、药物等逐渐应用于临床，使CRS的临床诊治水平不断提高，国内外学者已不断更新其诊治指南。本文对诊断分类、影像学检查、特殊检查、药物治疗、手术治疗等方面的新进展进行分析总结，以更好地指导CRS临床诊治。

1 CRS发病概况及临床分类

CRS，也称慢性鼻窦炎，是发生于鼻-鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病，临床表现为鼻塞、流涕、头痛、嗅觉下降等，是耳鼻咽喉头颈外科常见疾病。在欧洲，CRS的发病率约为10%[1]。在美国，CRS的患病率约14%～16%，每年用于诊治的费用高达数百亿美元，其对生命质量的影响在某些方面同慢性阻塞性肺病和心绞痛相当。由于CRS较高的发病率及其带来的巨大社会经济负担，CRS 的防治已逐渐成为一个全球性社会卫生问题，已引起国内外专家的重视，相继推出了诊治指南，如欧洲的鼻-鼻窦炎诊治指南(European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps，EPOS)2007、EPOS2012[2],中国的鼻-鼻窦炎诊治指南CPOS2009、CPOS2012[3]。这些指南对鼻-鼻窦炎定义及分类有重要的指导作用。

鼻-鼻窦炎临床表现为鼻塞、流涕(前/后鼻孔分泌物)、面部疼痛/肿胀感、嗅觉减退/丧失。其中必备症状是鼻塞或流涕，同时结合鼻内镜表现(息肉、原发于中鼻道的黏脓性分泌物、原发于中鼻道的水肿/黏膜阻塞)，和(或)CT影像学改变[窦口鼻道复合体(ostiomeatal complex，OMC)和(或)鼻窦的黏膜改变]等，根据上述指南可做出临床诊断。根据症状持续时间是否超过12周，可分为急性鼻-鼻窦炎(acute rhinosinusitis，ARS)(<12周)和CRS(≥12周)。CRS以鼻腔鼻窦黏膜的慢性持续性炎症和组织重构为特征[4-6]，根据是否伴有鼻息肉可分为：CRS伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)和CRS不伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP)[2-3]。

2 CRS影像学检查

鼻窦X线片已逐渐被淘汰，鼻窦CT已成为诊断鼻窦炎的重要依据，特别是对于了解鼻-鼻窦的解剖学变异、鼻窦受累多少及严重程度，以及与相邻解剖器官如眼眶、颅底、翼腭窝颞下窝等的关系等，有重要作用。依靠CT可以发现一些骨性解剖变异，如中鼻甲反向弯曲、筛泡过度气化、鼻丘气房、筛漏斗狭窄或闭塞、筛顶与筛板高台式连接、Haller气房(眶下气房)、Onodi气房(蝶上筛房)、上颌窦发育不良等[7]。

轴位、冠状位、矢状位CT的联合应用，对于重建鼻窦立体结构，了解重要解剖结构如额窦引流、中鼻甲基板、颅底完整性，以及指导手术操作等有重要的作用。如OMC是以中鼻道为中心的解剖结构，包括钩突、筛泡、中鼻甲、半月裂，以及上颌窦、前组筛窦和额窦的自然开口等。已有文献报道OMC解剖变异与CRS发生、发展、复发及手术并发症有一定关系[8-9]。基于CT的重要解剖标志已成为CRS鼻内镜手术的影像学基础。

磁共振成像 (magnetic resonance imaging,MRI) 在某些CRS诊断中也有一定的作用。如真菌性鼻窦炎或某些鼻息肉伴骨质破坏，需要与肿瘤鉴别并了解骨质破坏处软组织如硬脑膜、眶筋膜等的完整性，MRI或增强MRI有良好的辅助诊断作用。

3 CRS特殊检查

鼻腔是呼吸道的第一门户，鼻腔鼻窦有重要的生理功能，主要包括：呼吸、鼻阻力、嗅觉、黏液纤毛清除、过滤、空气调节、免疫、嗓音共鸣及感知反射功能等。CRS常常会使鼻腔功能受损，如何进行准确的主观、客观检测判断非常重要。

患者的主观症状评分在CRS 诊断及疗效判断中已广泛应用。各指南均推荐症状的视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分。分数在0～10分，患者根据自身感受进行各症状的评分，这有助于真实反映患者的主观感受，而不依靠特殊检查进行间接判断[2-3]。

鼻功能的客观检测主要包括鼻腔通气功能、嗅觉功能及黏液纤毛传输功能检测，已有一些成熟技术应用于临床。鼻声反射和鼻阻力从不同方面客观反映鼻腔的通畅程度，是目前临床上客观评估鼻腔通气功能的主要的方法；嗅觉事件相关电位 (olfactory event related potentials,OERP) 和嗅觉计定量检查是临床嗅觉常用检测方法；糖精实验是黏液纤毛传输系统功能评估的常用检测方法。

最近又出现了一些新的鼻腔通气功能检测方法[10-13]。(1)鼻腔计算机流体力学模拟(computational fluid dynamics，CFD)。该方法更为全面、形象地测量鼻腔形态的改变，在定位诊断及指导临床治疗，尤其在明确手术范围方面有重要的临床价值。(2)鼻吸气流峰计(peak nasal inspiratory flow meter，PNIF)。该法用于测量深吸气时鼻腔的峰值流速的检测。它操作简单、非侵袭性及足够敏感，在欧洲国家已经运用较多。(3)Odiosoft 鼻声分析仪( odiosoft-rhino，OR)。其核心技术是分析鼻气流的声音，这种声音通过麦克风捕捉到，被分成不同的频率段进行计算机分析，从而检测鼻气流和阻力。(4)光学鼻腔测量仪。该仪器通过分析接收的未吸收光强度来判断鼻腔的充血肿胀情况，可以实时动态地观察鼻腔的充血情况。以上这些方法还有待于临床进一步验证及推广。

4 CRS药物治疗

CRS的治疗强调遵循循证医学的原则，采用抗炎为中心的综合治疗，即去除引起炎症的原因-病因治疗，抑制鼻腔鼻窦黏膜炎症-抗炎治疗。由于CRS病因复杂，与感染、纤毛功能不良、变态反应、环境因素、细菌生物膜等多种因素有关[14-16]，因此常根据病因情况采取药物综合治疗。如用糖皮质激素抑制鼻腔鼻窦黏膜炎症；用抗生素控制鼻腔鼻窦的感染；手术或冲洗促进鼻腔鼻窦引流；黏膜促排剂促进黏膜功能恢复等。

糖皮质激素是最强抗炎药，在鼻黏膜炎性反应的不同阶段均发挥抑制炎性反应的作用，因此是治疗CRS的一线药物。糖皮质激素最常用的是鼻腔局部药物，如糠酸莫米松、布地奈得、氟替卡松等鼻喷剂。局部糖皮质激素的应用指征为CRSsNP和CRSwNP的单纯药物治疗及术前、术后围术期治疗。口服糖皮质激素如泼尼松有较严格的指征，一般只用于CRSwNP的单纯药物治疗及术前、术后围术期治疗[17]。

抗菌素主要用于有明确细菌感染时抗感染及抗炎治疗。常用的抗菌素有：青霉素类如阿莫西林+克拉维酸；头孢类如二代头孢(头孢丙烯、头孢克洛)；喹诺酮类如四代喹诺酮拜复乐；大环内脂类如罗红霉素、强力霉素，其治疗目标主要是抗炎作用。抗菌素使用有严格的适应证和疗程。CRSsNP：术前、术后急性发作时，少于4周；术前或术后抗炎，特别是免疫球蛋白 E(IgE)未升高的患者，(低剂量)大于12周。CRSwNP:术前，少于4周；术前或术后抗炎，特别是IgE未升高的患者，(低剂量)大于12周。特别要强调，不推荐局部应用抗生素；不推荐多种抗生素联合应用；需密切注意不良反应及避免细菌耐药。

伴有变态反应的患者，还可应用抗组胺药物来抑制组胺引起的炎症。常用药物有口服氯雷他啶、地氯雷他啶、左旋西替利嗪等，还有局部抗组胺药如盐酸氮卓斯汀。另外，伴发变应性鼻炎，特别适用于伴有下呼吸道症状的患者(如同时合并气道高反应性、支气管哮喘等)，还可选用白三烯调节剂，如孟鲁司特、扎鲁司特，来抑制白三烯引起的炎症。

另外一些药物就是中草药及黏液促排剂，但还缺乏循证医学依据[18]。近年来，随着基础研究的进展，发现白细胞介素(IL)-5、IgE在CRS的发病机制中发挥重要作用。已开始出现抗IL-5、抗 IgE及一些基因治疗等用于临床。如抗IL-5(Mepolizumab)已用于临床治疗CRSwNP，并取得较好疗效，已有循证依据[19]。抗IgE(Omalizumab)虽然还缺乏循证依据，但已开始临床尝试用于伴变应性鼻炎的CRSwNP[20]。随着基础研究的不断突破，相信以后还会出现更多的新的药物用于治疗CRS。

5 CRS手术治疗

CRS是慢性炎症性疾病，不能寄希望于单纯依靠手术的方式解决炎症。手术本身并不能直接治疗炎症，但可为炎症恢复创造条件。手术目的是为黏膜炎症的良性转归创造符合生理需求的局部环境。手术基本原则为：重建结构、改善通气、通畅引流、清除病变黏膜、保留正常黏膜。因此，要严格掌握适应证，注重围术期处理。根据EPOS及CPOS指南，CRS的手术适应证为：影响OMC或各鼻窦引流的明显解剖学异常；影响OMC或各鼻窦引流的鼻息肉；经药物治疗，症状改善不满意；出现颅、眶等并发症[2-3]。

CRS手术治疗主要是指鼻内镜手术，既往的上颌窦根治术、刮筛术等逐渐被淘汰。鼻内镜手术的内涵是指在鼻内镜直视下，以尽可能保留鼻腔鼻窦的结构和功能为前提，以清除病变、改善和重建鼻腔鼻窦通气引流功能为目的的鼻外科技术。最经典的是功能性鼻内镜手术(functional endoscopic sinus surgery，FESS),主要是围绕OMC进行操作手术。随着器械设备的改进，近年来又提倡微创鼻内镜手术(minimally invasive sinus technique，MIST)，以咬切和尽量保留正常黏膜为核心。而最新的技术则是内镜指引下的鼻窦球囊扩张术(balloon catheter dilatation，BCD)，创伤更小，术后恢复更快，但主要用于较轻的CRS[21-23]。

鼻内镜鼻窦手术已比较成熟，但对于存在解剖变异、既往手术史或病变广泛破坏、解剖标志不清的患者，仍有一定的手术风险和手术难度，甚至可能引起严重的并发症[24]。较严重的鼻部并发症有鼻中隔穿孔、空鼻综合征、术腔广泛粘连；眼部并发症有鼻泪管阻塞、眼球运动障碍、斜视、复视、视力下降、眼睑皮下气肿、眶内血肿、眶内炎性假瘤、眶尖综合征等；颅底损伤并发症有脑脊液鼻漏、颅内感染、颅内出血、气脑、颈内动脉破裂、海绵窦颈动脉瘘等；其他严重的并发症有失血性休克、视网膜动脉痉挛、角膜溃疡、面部色素沉着、颈椎损伤、植物人等。并发症重在预防，娴熟的解剖知识是基础，基本技术掌握是关键，一定要经过正规的专业培训、规范的手术操作。为避免医患纠纷，保障患者健康安全，重视和预防并发症至关重要。20世纪80年代以来，随着影像导航系统的问世，国内外纷纷用其辅助鼻内镜手术[7]，增加了手术的安全性。

6 小结与展望

尽管近年来规范的抗炎药物应用和鼻内镜外科手术使得CRS的治疗效果有了较大的提高，但仍有部分CRS患者临床治疗效果不能令人满意，其根本原因还在于CRS发病机制不明确，难以发现更为有效的治疗手段。目前认为，CRS 是一个多因素导致的慢性炎症性疾病，尽管提出了一些学说，如金葡菌超抗原学说、细菌生物膜学说、鼻变态反应学说、中鼻道微环境学说等[25]，但都不能全面阐述CRS 的发病机制及转归。因此，不断开展对CRS的发病机制及病因学的研究，才会找到新的突破点，开发新的诊治方式，提高CRS的临床诊治水平。

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述·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.23.045

重庆市中青年医学高端后备人才出国培养项目(2013)；国家临床重点专科资助项目([2012]649)；重庆市自然科学基金(cstc2013jcyjA10036)；重庆市卫生局一般项目(2012-2-024)。

杨玉成(1974-)，主任医师，博士，主要从事鼻科疾病的诊治。

R765.4+1

A

1671-8348(2015)23-3286-03

2015-02-08

2015-07-16)