腹部脏器损伤的超声诊断及对其漏误诊的分析

冯 涛

广东省阳山县人民医院功能科，广东阳山 513100

多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤，如果伴有腹腔实质性脏器、空腔性脏器或大血管损伤，可因大出血而导致死亡；空腔性脏器受损伤破裂时，可因发生严重的腹腔感染而威胁生命。腹部脏器损伤早期正确的诊断和及时合理的处理，是降低腹部创伤死亡的关键。腹部脏器损伤是临床上很常见的突发性疾病，绝大部内脏损伤需早期手术治疗，如不能及时准确诊断，可能贻误手术时机而导致严重后果[1]。超声检查是一种性价比高、安全、方便的检查方法，应用于腹部脏器损伤的诊断，通过多角度、多体位的超声扫查，有望对腹部脏器损伤的患者做出及时、准确的诊断，及时让临床医生明确诊断和制定治疗方案[2]。本研究具体探讨了超声检查对于腹部脏器损伤诊断的价值，并对漏误诊病例进行了总结与分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2009 年1 月～2014 年5 月间，因可疑腹部脏器损伤后到本院就诊，经过超声首诊后，再行增强CT、最终手术结果确诊为腹部脏器损伤的46例患者资料，年龄10 ～49 岁，平均（32.3±2.0）岁，其中男37 例，女9 例，交通事故38 例，高处坠落5例，劳动意外3 例。

1.2 仪器与方法

可疑腹部脏器损伤的患者到医院就诊，首诊行超声检查。采用日立HI VISION Preirus（二郎神）彩色多谱勒超声诊断仪，经凸阵探头，频率3.5MHz。由具有15 年以上超声工作经验的医师，并充分保护患者的知情权和隐私权。检查方法：通过移动探头进行多角度、多体位进行扫查；超声诊断标准：超声检查后，再行CT 检查、最终经手术治疗。长期以来，在诊断方面对于创伤患者进行增强CT 检查是国际上比较认可的影像学诊断模式[3]。增强CT在临床上的应用不仅可以清晰地显示损伤的严重性，还能够测量出具体损伤范围[4]。同时，在临床工作中，我们也要注意到增强CT 存在误漏诊的不足之处。本研究通过手术治疗结果作为 “金标准”[5]，分析首诊超声诊断准确率及漏误诊率的相关因素。

2 结果

超 声 诊 断 准 确38 例（38/46），漏 误 诊8 例（8/46）。CT 诊 断 准 确39 例（39/44），漏 误 诊5 例（5/44）。两种检查所得到数据进行统计学分析，经x2检验，认为差异不存在统计学意义（P ＞0.05）。

3 讨论

腹部脏器损伤常见于交通、生产和生活事故，患者常合并多脏器受损，出现腹部脏器血肿 、破裂等危机症状， 甚至危害患者生命安全。国内学者谢岗等[6]报道，从2003 ～2007 年，由于交通事故而引起上腹部外伤或死亡的人数达到63.7%，并且非交通事故创伤或或死亡的人数达到37.3%。腹部脏器损伤对人类的损害是显而易见的，临床医生应给予高度的重视，但由于腹部闭合性损伤患者多无明显外伤，从而掩盖了病史和体征，使其诊断不易明确。因此，采用合理准确的方法对腹部脏器损伤进行早期准确的诊断，对降低患者的死亡率、减少并发症的发病率以及患者的尽快康复是十分必要的。

3.1 对超声检查准确诊断的分析

超声检查对于腹部脏器损伤的诊断有较高的准确率[7]，腹部脏器损伤包括实质性脏器损伤和空腔性性脏器损伤。从本组结果可看出 ，超声对实质性脏器，如脾脏、肝脏、肾脏的损伤诊断符合率较高。究其原因，主要是脾脏、肝脏、肾脏在腹腔内位置较为固定，距离体表浅，移动度较小的实质性脏器，无疑为超声检查提供了良好的透声基础。脾脏是腹部闭合性外伤的超声、CT 检查重点。文献报道，脾破裂约占腹部闭合性外伤的26%[8]。同时，做好怀疑有脾脏损伤患者的超声随时的复诊。

3.2 腹部闭合性损伤的声像图特征

肝、脾、肾等实质性脏器损伤的患者以破裂处疼痛最为明显，超声表现为受损脏器肿大，包膜不完整，实质内如有新鲜出血时回声增强，出血较久后则表现为实质内低及混合性回声，边界不清.形态不规则。另外，腹腔内可见有液性回声区。当内出血量较少的时，就会在盆腔内见带状液性回声区。当内出血量较多的时，就会在肝肾、脾肾间隙见带状液性回声。见图1。

空腔性脏器的损伤超声检查很难确切定位，但可以显示较丰富的间接征象，如膈下游离气体，受损脏器所在部位附近出现不规则的无回声区，胃肠蠕动减弱或消失等。超过24h 后破裂的肠管周围有大网膜包裹的包块存在。而膀胱破裂主要表现为膀胱壁连续中断，各层组织回声模糊，膀胱周围可见不规则液性暗区。偶可见膀胱内血凝块回声。对于膀胱充盈尚可的患者，用探头轻压膀胱区，有时可见膀胱内的尿液向腹腔流动形成的“涌泉状”回声[9]。本文的结果也证明了这点，出血量较少时应重点观察肝肾间隙、脾肾间隙或患者的盆腔。出血量较多时，则可在肠间隙出现游离性液性暗区，甚至隐约可见肠道漂浮于游离性液性暗区当中。

图1 黄某，男，55 岁，脾脏增大，轮廓显示不清，包膜不完整。脾脏内见明显不均匀回声区。脾下缘见有一范围：2.8cm×2.3cm 液性回声区，边界欠清，形态不规则。肝肾、脾肾间隙均见有液性回声区，肝肾间隙见有深：2.0cm 液性回声区。手术证实：脾破裂，腹腔大量出血

3.3 对超声检查漏误诊的分析

本组资料中超声检查误诊8 例，其中1 例肝破裂损伤小且位于右膈顶部，受肺部气体干扰，未能显示肝损伤声像图改变，在腹腔内探及少量积液，脾脏增大，脾内侧面切迹处似包膜不连续而误诊为脾破裂；1 例肠破裂在上腹部探及大范围的低回声误诊为胰腺炎；1 例肠破裂在下腹部至盆腔探及低至等回声11.0cm×10.7cm×9.3cm 误诊为腹膜后巨大血肿。多脏器损伤漏诊7 例，单脏器损伤漏诊3 例，其中肝损伤1 例；脾损伤1 例；肾损伤1 例。子宫损伤1 例；胃肠破裂4 例。超声检查漏诊原因主要有：

（1）局部疼痛使患者体位限制，给超声全面扫查带来一定困难。

（2）破裂处位置隐蔽且损伤较轻，破裂口较小，与破裂口周围正常组织回声区别不大，超声不易显示。本文收集一名遭遇交通事故足月孕妇，超声扫查：脾轮廓显示尚清，脾脏大小正常，脾轮廓连续性隐约见有中断。脾脏内未见明显液性或混合性回声区。在左结肠旁沟，肝肾间隙见有大范围液性暗区[10]。妊娠的子宫及受增大子宫影响而移位胃肠道显示不清。肝，胰、双肾回声均未见明显异常。见图2、3、4。

图2 脾脏破裂声像图。肝肾间隙见带状液性回声区

图3 脾脏破裂声像图。脾轮廓显示尚清，轮廓线隐约见有中断回声，脾内回声尚均，内未见有明显液性或混合性回声区

图4 术后4d 后复查，脾周见有液性回声区。图2、3、4 均是同一患者，胡XX，女，22 岁。手术证实：脾破裂，子宫不全破裂，腹腔大量出血

（3）超声显像明显不足之处是受损脏器及其周围有气体干扰，让超声显像模糊，本组漏诊患者大部分是胃肠道损伤。

（4）超声医生满足于发现一个脏器损伤的诊断而忽略其他脏器检查。

（5）部分脾脏、胰腺损伤的患者会出现延迟性脾破裂，常在外伤后数天或两周间出现，而在外伤的当时，超声检查无异常发现[11]。换言之，患者腹部脏器损伤病程演变有快慢问题，也会影响超声对病灶的发现。如本文中有一个脾破裂的患者，第一次超声检查时，脾脏大小正常，轮廓尚清，无明显连续线中断；脾内回声尚均匀，内未见明显液性或混合性回声区。脾脏周围未见明显液性或混合性回声区[12]。患者4d 后复诊，超声扫查：脾脏增大，脾脏轮廓欠清，包膜膜有中断回声，脾内见有混合性回声区，其边界欠清，形态不规则。脾周见液性回声区。见图5。

图5 王XX，男，51 岁，超声复查：脾轮廓部分显示不清，脾内回声不均，内见有一范围：3.5cm×3.0cm 混合性回声区，边界尚清，形态不规则的。脾包膜下见有一形态不规则的液性回声区，肝肾间隙见有宽：1.2C 带状液性回声区。手术证实：脾破裂，腹腔大量出血

因此，超声检查应尽量多方位、多角度全面检查，才能充分显示微小损伤病变，同时结合临床体征、CT 及实验室等检查，进行综合分析判断，必要时随诊动态超声检查，以避免误、漏诊的发生。

3.4 超声报告书写中要注意的细节问题

超声医生在书写有关腹部脏器损伤患者的超声报告书时，一定要注意医学述语的规范使用和文字修辞的表达，超声医生在临床工作中应当树立多做少写的理念，即是对有可能损伤的脏器遵循超声检查技术操作规范多切面，多体位扫查。书写报告时，应当抓住特征性声像图描述，做到位详略得当。不要在超声报告中使用医学述语不规范，甚至医生主观臆断文字修辞的表达。超声报告书有可能因经不起推敲而牵涉医疗纠纷，涉及到超声医学的医疗纠纷例子不少，教训是极为深刻的。同时，在日常超声临床中，超声的声像图清晰度与受伤的程度、检查的时间、患者进食情况，患者的体型、检查时呼吸状态有密切相关。超声报告一般要把患者受伤的病因，受伤到超声室就诊的时间，患者进食情况，超声检查时患者呼吸状态及体型均写入报告里，以供必要时使用。超声描述：一般要包括脏器的大小，形态，包膜是否连续，包膜下有无异常回声，脏器内是否回声均匀，有无液性或混合性回声光团，肝肾间隙，脾肾间隙，腹腔内有无液性回声区。膈下有无游离气体，胃肠蠕动减弱或消失等。超声提示，多用考虑、拟、建议进一步检查，建议采用追踪复查等规范的医学述语和准确文字修辞表述。

3.5 加强超声新技术的临床上的应用和推广，不断提高超声医学在临床治疗地位

通过对腹部脏器损伤的超声和CT 诊断及比较其诊断各种情况的回顾性研究发现，无论超声检查还是CT 检查对腹部脏器损伤诊断都有不尽人意之处，而二者的有机结合诊断则可以使其扬长避短，发挥各自的优势[13]。超声检查结果的准确性高低往往受操作医生、仪器性能及受患者当时状况等多种因素影响，使其诊断腹部脏器的损伤确切部位，范围等敏感性较低，逊色于腹部增强CT，并且超声检查常常低估了腹部脏器的损伤程度。为了让超声检查走出这些困惑，目前超声医师使用了超声造影技术，通过造影进一步了解脏器的微循环的血流灌注情况增强损伤病灶与正常组织回声的对比，使损伤脏器的确切部位、范围、边界显示更清晰，从而准确地发现损伤部位及损伤程度[14]。另外，随着超声技术的不断进步，尤其超声造影打破常规超声局限，对于腹部实质性脏器创伤的急救的诊断和治疗有明显的优势。超声引导介入治疗有快速、简便、实时、非侵袭性的优点，是目前较前沿的非手术对渗血脏器损伤部位进行注入止血药物，从而达到不用外科手术实现止血功效[15-16]。

总之，超声在对腹部脏器的损伤患者的临床检查、治疗和疗效观察中具有很高的应用价值， 是一种方便、快捷、准确的腹部损伤诊断辅助检查和治疗方法。

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