冠心病患者植入国产药物洗脱支架的长期预后分析

姚海木 付 新 孙同文 张晓娟 沈德良 张金盈 李 凌

1.郑州大学第一附属医院心内科，河南郑州 450052；2.郑州大学第一附属医院综合ICU，河南郑州 450052

目前药物洗脱支架（DES）在临床上得到广泛应用，许多观察性研究[1-2]和随机对照研究[3-4]显示：与金属裸支架相比，进口DES 可显著降低支架内再狭窄和靶血管血运重建率，而且长达5 年的随机临床试验证实没有增加支架内血栓的风险[5-6]。自2003 年第一种国产药物洗脱支架Fire bird 上市以来，近年来又有几种国产DES 相继投入临床应用。随着国产DES 制造工艺的改进和临床介入治疗技术的提高，国产DES 在临床上得到广泛应用。目前已有一些关于国产DES 临床疗效的对照研究[7-9]，但尚缺乏反映更广泛人群临床实践的注册观察研究，而这些研究可以提供经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）日常临床实践中有关再狭窄、靶血管血运重建及临床事件率等真实的临床资料。本研究旨在探讨国产DES 的长期疗效和安全性以及与临床事件相关的预测因子。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009 年7 月～2010 年12 月在郑州大学第一附属医院心内科成功接受PCI 治疗，且至少植入一个国产DES 的1228 患者作为研究对象。排除标准：植入金属裸支架或混合植入支架（同一患者植入国产和进口两种支架）。随访期内再次接受PCI 的患者，只按第一次手术计算。国产DES 包括：乐普、垠艺、Firebird、EXCEL。按疾病和手术时间将患者分为四组：ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）分为急诊PCI 组和择期PCI 组；非ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）组包括NSTEMI 和不稳定型心绞痛；稳定型心绞痛组。

所有患者中，男性占68.3%，平均年龄（60.2±11.2）岁，平均左心室射血分数（LVEF）（60.1±7.9）%。49.6%患者合并高血压病，21.5%患者合并糖尿病，吸烟者占34.7%。238（21%）例以STEMI 入院，其中急诊PCI 29 例，择期PCI 209例；超过一半的患者（66%）以NSTE-ACS 就诊，稳定型心绞痛患者占13%。6.7%的患者有PCI 病史，CABG 病史者占0.8%。各组间的肾小球率过滤（GFR）、体重指数（BMI）、血压、血脂和外周血管病史差异无统计学意义（P ＞0.05）。急诊PCI 组平均年龄最小，男性比例最高，住院期间LVEF 最低，而入院时休克发生率最高、心率最快、血糖最高，糖尿病和吸烟率最高；稳定型心绞痛组陈旧性心肌梗死率最高、平均年龄最大，而吸烟率最低；和稳定型心绞痛组相似，NSTE-ACS 组血运重建病史率最高；NSTE-ACS 组高血压病和高脂血症发生率最高，分别为55.2%和35.2%，而急诊PCI 组最低，分别为24.1%和21.0%（P ＜0.05）；择期PCI 组脑血管病发生率较高，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

1.2 治疗方法及随访

所有患者在行PCI 前服用阿司匹林100mg 和氯吡格雷（75mg/d）≥5d，如时间不足5d，给予负荷剂量氯吡格雷300mg 顿服；急诊患者术前顿服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg。进行PCI 手术时，主要过程为：（1）采用经皮穿刺法穿刺股动脉；（2）插入动脉鞘管；（3）逆行送入已准备好的导引导管至冠状动脉口，行靶血管造影，选择最佳角度显露狭窄部位；（4）将准备好的导丝沿导引导管送入靶血管中，直到通过狭窄病变至病变血管远端；（5）将球囊沿导引导管送至狭窄处，注入少量造影剂通过球囊标志证实球囊位置是否正确，当球囊到位时便可以开始进行扩张；（6）球囊扩张完成后，回撤球囊至导引导管中，重复造影观察扩张效果，决定是否重复扩张，或者是否有扩张的并发症如内膜撕裂、弹性回缩、残余狭窄等；（7）撤出球囊导管，根据病变特点选择合适的支架，沿导引钢丝将支架送至靶病变处，准确定位后扩张、释放支架，若患者出现严重钙化病变，则需要在植入支架前先做旋磨。术后需对患者的心律、血压进行观察，以确定患者是否出现心律失常、心肌缺血等不良反应，同时需维持双联抗血小板治疗方案，具体过程主要为：口服氯吡格雷75mg/d 至少12 个月，阿司匹林100mg/d 终身服用，对部分有消化道不适的病例联合应用质子泵抑制剂。患者康复出院后，采取门诊、电话及查阅患者再次住院病历获取随访资料。

1.3 终点事件及定义

心肌梗死分为ST 段抬高型和非ST 段抬高型，最终诊断有诊治医师确定；主要心血管不良事件（MACCE）定义为全因死亡、心肌梗死和脑卒中。

1.4 统计学处理

应用SPSS17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，患者PCI 后预后危险因素采用多因素Logistic 逐步回归分析，P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 造影和介入治疗结果

98%的患者经桡动脉途径完成手术。再狭窄病变占1.4%，2.7%的患者在左主干植入支架，左前降支植入支架者占71%，平均植入支架（2.13±1.2）个，除NSTE-ACS 组分叉病变比例最高（19.1%）和择期PCI 组左前降支处理比例（78.5%）最高外（P ＜0.05），其他资料各组间差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表1 基础临床资料

2.2 临床随访结果

在 入 选 的1228 例 患 者 中，1136 例（92.5%）完成随访。院内死亡率0.44%，急诊PCI 组最高，而稳定型心绞痛组最低，分别为3.4%和0%（P＜0.05）。随访期间死亡率5.7%，其中心源性死亡占2.1%。再发心肌梗死率2.6%，血运重建率6.6%，总MACCE 发生率9.94%，复查造影14.3%，支架内再狭窄率3.7%。与院内死亡率相同，随访期间急诊PCI 组死亡率最高，稳定型心绞痛组最低，分别为13.8%和5.7%（P ＜0.05）；急诊PCI 组均为心源性死亡，而NSTE-ACS 组心源性死亡率最低；NSTE-ACS 组支架内再狭窄发生率最高，而急诊PCI 组最低，分别为4.3%和0，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

2.3 单因素分析结果

单因素分析表明，高龄、低肾小球滤过率（GFR）、左心室射血分数降低（LVEF）、心率快、急诊PCI、休克、多支病变、慢性闭塞病变和再狭窄病变与长期MACCE 发生有关。见表4。

2.4 多因素分析结果

多因素回归分析表明，高龄、心率快、低LVEF、多支病变和再狭窄病变是长期MACCE 发生的独立预测因素。见表5。

3 讨论

目前PCI 是冠心病治疗的重要方法之一，其效果已被许多临床试验所证实。冠心病患者PCI 后长期随访非常重要，通过长期随访可以发现诸如迟发血栓以及与临床结果相关的无法预测的危险因素。先前的研究结果显示：与随机对照研究相比，注册研究有较高的临床事件发生率[10-11]，这种现象表明随机对照研究患者选择的局限性，其结果很难推广到所有冠心病患者。与随机对照研究不同，注册研究可以获得更贴近“真实”临床实践的相关资料。

表2 冠脉造影及手术资料

表3 临床随访结果

表4 发生MACCE的单因素分析

本研究总结了我中心不同冠心病患者应用国产DES 的长期随访结果，目的在于综合评价所有冠心病患者PCI 治疗的真实临床实践结果。共纳入1136 例至少植入1 个国产DES 的患者，平均随访29 个月，结果显示：死亡率为6.14%；血运重建率6.6%，主要为PCI；支架内再狭窄3.7%；MACCE（死亡、心肌梗死和脑血管病）发生率6.6%。先前不同的注册研究[12-13]报告死亡率有较大的差别（2 年10.5%和4 年9.2%），其主要基础资料差异为急诊STEMI 比例、PCI 和CABG 病史的比例不同。本研究有关死亡率和临床事件发生率明显低于前述研究，本研究中急诊PCI 比例较低（2.5%）可能是主要原因。另外，本研究人群年龄较小，PCI、CABG、高血压病、糖尿病和陈旧性心肌梗死等病史比例均明显低于前述研究，这些差异都会对长期预后产生影响，当然，也不能排除种族和其他因素的影响。

有研究结果显示STEMI 的院内死亡率显著高于NSTE-ACS（7%和5%），而6 个月后二者的死亡率非常接近（12%和13%）[14-15]。长期随访结果表明存活患者随访期间NSTE-ACS 死亡率是STEMI 的两倍[16-17]，因此，评估不同冠心病患者PCI后的长期结果显得非常必要，而且支架工艺的改进和PCI 治疗技术的快速发展改善了所有患者的治疗结果和预后，这也是我们决定评价我中心植入国产DES 患者临床结果的原因[18]。对所有稳定型心绞痛患者行PCI 治疗尚存在争议，尤其是COURAGE试验结果公布以后，目前指南推荐这些患者接受PCI 治疗并不比药物治疗受益[19-21]，因此定期评价这些患者接受PCI 治疗的长期结果是必要的。本研究中稳定型心绞痛患者占13%，所有患者均有临床症状或负荷试验中有缺血症状，这些患者住院期间没有发生死亡事件，证明了这些患者接受PCI 治疗的效果和安全性，随访期间4.7%的死亡率也同样是令人满意的。

本研究中急诊PCI 组院内和随访期间预后最差，而择期PCI 组随访期间死亡率显著增加，从院内的0.48%到随访结束时的8.1%。本研究中随访期间STEMI 死亡率和MACCE 发生率均高于NSTE-ACS 的结果与先前的研究结果不一致，可能与STEMI 患者较差的左心室收缩功能有关。而稳定型心绞痛患者随访期间死亡率上升同样较快，与NSTE-ACS 患者相似，可能与该组患者年龄较大、多支血管病变比例较高有关，高龄和多支血管病变均为已知的预后不良因素。支架内再狭窄率3.7%，由于复查造影率较低（14.3%），可能低估再狭窄的发生率。血运重建率远低于有关研究可能有两方面的因素：（1）再狭窄率确实较低；（2）可能与经济因素有关，较少的患者接受再次手术。本研究中，MACCE 的独立危险因素包括了那些可加重冠心病患者病情的因素。高龄作为一个主要的危险因素，同样见于其它多数评估长期治疗结果的研究，这可能是由于高龄患者本身包含着其他影响长期预后的因素。入院时心率增快和低LVEF 作为长期预后的危险因素可能与心衰的发生有关，从而使长期预后恶化。多支病变本身就代表冠脉病变的严重程度，作为MACCE 的危险因素无需进一步评论。而再狭窄病变作为本研究中的另一个危险因素，这可能代表了血管对异物的反应，临床上常遇到反复再狭窄的患者，对这些患者CABG 可能是更好的选择。本研究的局限性：（1）本研究是一个基于注册登记资料的回顾性观察研究，包含了这类研究的所有不足；（2）是一个单中心注册研究；（3）复查造影比例较低，可能低估支架内再狭窄的发生率。

本研究结果显示：冠心病患者PCI 术后的长期预后因不同疾病阶段和手术时机而不同，STEMI 患者预后最差，而稳定型心绞痛患者预后最好。随访期间NSTE-ACE 患者死亡率增加最快，MACCE 的主要预测因子是临床参数和冠脉病变情况。

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