脉络膜新生血管治疗的新进展＊

张颖 综述 李云琴 审校

（昆明医科大学第四附属医院眼科，云南 昆明 650000）

脉络膜新生血管（CNV）又称视网膜下新生血管，常见于许多眼部疾病（如黄斑变性、特发性脉络膜新生血管以及中心性渗出性脉络膜视网膜病变等），这些疾病的基本病理改变，常常严重损害患者的视力，降低其生存质量［1］。本文从多方面阐述脉络膜新生血管及其相关性，为临床治疗提供参考。

1 脉络膜新生血管的发病机制及病理改变

脉络膜新生血管来自于脉络膜毛细血管，经Bruch 膜入侵，其间导致Bruch膜增厚、破裂以及变性等都是产生脉络膜新生血管的前提条件［2］。随着多项检测技术的开发，人们对脉络膜新生血 管的认识更加的深入，意识到脉络膜新生血管是多种眼部疾病的重要病理改变。脉络膜新生血管的形成经历了血管内皮细胞基底膜降解，内皮细胞增殖前言、血管基底膜被 覆，血管腔形成以及周围纤维组织增生等多个病理过程［3］。目前脉络膜新生血管的形成机制尚未完全明确，考虑与多种细胞及细胞外基质、细胞因子相关。机体各种新生血管生长因子引起血管异常生长，而其中又以血管内皮细胞生长因子VEGF尤为重要，起着关键的作用［4］。

2 脉络膜新生血管的手术治疗

2.1 手术取出脉络膜新生血管膜 最初是显微手术取出脉络膜新生血管膜。部分病例预后视力良好，如组织胞浆菌病，患者脉络膜新生血管位于视网膜色素上皮与视网膜神经感觉层之间，如此手术中能保存黄斑中心凹的视网膜色素上皮不受损伤，因此预后视力较佳［5］。部分病例预后视力较差，如老年性黄斑变性，其脉络膜新生血管位于视网膜色素上皮下，术中往往会损伤黄斑中心凹处的视网膜色素上皮，导致预后视力不佳［6］。但是多数患者手术后效果不佳，预后视力差，主要是手术损伤了RPE导致脉络膜毛细血管萎缩，进而损伤视网膜神经感觉层。

2.2 黄斑转位术 黄斑转位术首次是由Machemer等报道的，采用黄斑转位术治疗老年性黄斑变性引起的脉络膜新生血管。黄斑转位术具体是指将黄斑中心凹从异常的色素上皮转移至正常的区域，进而使得光感受器的功能得以保存，也使得黄斑中心凹下的脉络膜新生血管成为了旁黄斑中心凹下的脉络膜新生血管［7］。目前，黄斑转位术具体的术式主要有两类，一类是术中切开大范围的视网膜，将黄斑移位；一类是与之相异，经过巩膜切开，使得黄斑移位，亦称为局限性黄斑转位术。具体而言，两种方法各有优劣利弊，前者在固然在转位效果上更具优势，然而也更容易引发各种并发症；后者相对安全性高，但是转位的范围较为局限［8］。

2.3 激光光凝治 为当下最为常用的治疗方式［9］。具体是指通过凝固效应使得缺血的视网膜区域形成瘢痕组织，进而不能提供足够的养分给新生血管，破坏或者减少病变的视网膜血管［10］。激光光凝治疗适用于病变边界清晰且不位于黄斑中心凹的患者，因其治疗过程中会破坏正常视网膜。激光光凝术临床见效快，目前在临床是较为常用的治疗手段，但是术后产生的中心视觉敏感度下降、视野缺损等并发症仍是需要注重的为题。临床上还应多研究其激光参数，使得治疗效果稳定的同时，降低产生的副作用［11］。

2.4 光动力疗法 在眼科界已经有十多年的应用历史，最初是治疗肿瘤的一项新技术，后在2000年由美国FDA 批准在脉络膜新生血管的应用［12］。光动力疗法主要利用二极管激光，采用固定的参数波长698nm，最大治疗光斑5 400μm，激光能量密度50J／cm2，激光功率密度600mW／cm2，治疗83s。光动力疗法的原理是一种特殊的光敏剂进入体内，照射靶部位，使得光与光敏剂参数反应，进而达到治疗目的［13］。在治疗脉络膜新生血管上，主要是发一种非热能激光，与光敏剂产生光动力学反应产生氧自由基作用靶部位，封闭脉络膜新生血管。当光敏剂经肘静脉注入人体后，结合体内的低密度脂蛋白形成复合体，通过血液循环到眼底，与脉络膜新生血管内皮细胞的低密度脂蛋白结合，大量结合的非热能激光保证了光动力治疗时选择性的破号异常血管，而不会损坏正常组织［14］。因此，光动力疗法是一个疗效确切，安全性较高的治疗方法。王永波等研究光动力疗法的应用，认为在病程短、病灶小的患者中其疗效较佳，但是对于合并有全身性疾病的患者其预后视力不能得到提高，且脉络膜新生血管较易复发。因此，需要重视其容易复发及视力提高局限的副作用，对有关在不同眼底疾病中治疗的药物剂量、能量设定，曝光时间等进行研究改进［15］。

2.5 经瞳孔温热疗法 采用二极管激光产生中等程度热量的光凝。其原理是通过在病变区域形成较低的温度升高，导致脉络膜新生血管发生萎缩，却不会损伤到神经视网膜。Atamaca等有报道经瞳孔温热疗法在典型和隐匿型脉络膜新生血管上的应用，提示疗效均好，且对周围组织不产生较大的损伤，保持较好视力［16］。

3 脉络膜新生血管的药物治疗

3.1 抗新生血管药物治疗 慢性炎症、肿瘤等中，无不有血管新生这样一个基础病理生理过程。机体内有促血管新生因子以及血管新生抑制因子，它们共同调节着血管新生的过程。其中血管内皮生长因子VEGF 是一类基因家族，其功能包括促进血管发育，修复损伤后的新生血管以及促进血管旁路及侧支血管的生长。其生物学特性是促进血管内皮细胞增殖，然而一旦有VEGF的过量表达则会导致诸多新生血管相关性疾病，例如脉络膜新生血管形成［17］。VEGF 主要与受体KDR 相互作用，进而引起血管通透性增加，促进血管内皮细胞增殖、迁移，从而诱导血管新生。随着改领域研究的不断深入，VEGF在脉络膜新生血管中的作用越发得到关注，因此针对VEGF进行研究的药物也逐渐增多。贝伐单抗，一种重组人源化单克隆全长VEGF 抗体，是第一个被批准上市的VEGF 抑制剂。它通过结合VEGF 的异构体及活性降解产物，从而抑制血管内皮细胞的有丝分裂，进而抑制新生血管形成［15］。吕春燕等研究贝伐单抗在脉络膜新生血管上的疗效，认为于玻璃腔内注射耐受性及安全性会更好。赖铭莹等同样研究玻璃体腔注射治疗能使脉络膜新生血管迅速消退，改善预后。哌加他尼钠，是一种化学合成的寡核苷酸序列，与VEGF165亲和力高，成为VEGF的类似于抗体功能的拮抗剂，抑制新血管形成。雷珠单抗，第二代人源化重组抗VEGF 单克隆抗体，可结合所有检测到的异构体，进而抑制脉络膜新生血管形成［19］。

3.2 糖皮质激素 有着多种药理作用，抗炎、抑制免疫以及抗血管生成等，在临床上得到了广泛的应用，但由于激素存在的诸多不良反应，如此使其使用受到了较多的限制，当下使用较多的糖皮质激素有曲安奈德和乙酸阿奈可他。曲安奈德是一种长效糖皮质激素，主要方式为玻璃体腔内注药。曲安奈德能抑制细胞免疫，减轻炎症及维持毛细血管的通透性，能抑制成纤维细胞分化和色素上皮细胞的增殖。除此之外，通过抑制血管外基质的转换而诱导血管内皮细胞功能改变，或间接促进炎症细胞形成抗血管生成的刺激因子，抑制血管形成相关因子的活性，而防止新生血管的形成，改善患者的视力［20］。

4 小结与展望

脉络膜新生血管的形成涉及到多个方面，光动力疗法等当下临床常用方法亦主要针对其晚期并发病变［21］。随着医疗技术的不断发展，广大学者更应着眼与脉络膜新生血管形成的机制研究，明确其发病机理，从而找到根本抑制新生血管形成的有效方法。近年开创的基因疗法在脉络膜新生血管的治疗上又提供了一个新的治疗手段。尽管脉络膜新生血管形成的治疗目前尚无特效疗法，还存在着诸多问题，但随着各项技术的不断改进，应该会寻找出更加有效的治疗方法，抑制其形成，进而有效防治其相关致盲性疾病产生。

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