手术器械集中管理的问题及其安全性评价

斯宏琳 李巧云 谭琳

（川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院消毒供应中心，四川 南充 637000）

2009年卫生部《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》提出：应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD 回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应［1］。我院从2009年底开始对住院部手术室重复使用诊疗器械、器具和物品进行集中管理，由消毒供应中心统一回收、分类、清洗、消毒、干燥、器械检查与保养、包装、灭菌、储存、无菌物品发放［2］。而这十大操作流程中，出现了诸多问题，存在一定的安全风险。如果不加强环节质量控制，使流程更加标准化、制度化、规范化，可能会影响手术进程，增加医院感染机会，威胁患者生命安全和健康。因此，应高度重视手术器械集中管理存在的问题，为临床提供安全的无菌物品，以杜绝医院内感染的发生。

1 方法充分认识集中管理存在的问题

1.1 认识不足，重视不够 手术室个别护士，尤其是低年资护士对消毒供应中心操作流程缺乏认识和了解，对我们工作人员缺乏理解和尊重。表现在：①不按有效期先后顺序使用无菌物品包。②术前术后不认真清点（或让实习护生清点）器械。③术后器械上残留大量血液、污渍不作预处理。④术后用破损的塑料筐盛装器械，精细、贵重器械和普通器械混装。⑤术后器械包内杯子、针盒、消毒环钳、帕钳等和布类一起被收到洗浆房的现象时有发生。

1.2 回收不按要求和规定 消毒供应中心回收人员大多来自临时招聘的社会人员，具有缺乏医学知识和文化层次普遍较低的特点，未正式接受专门的职业防护教育，缺乏相关的专业知识［3］。在回收过程中，不戴圆帽和口罩，戴着污染手套随便接打电话，动作迅猛。不按手术间依次逐一回收而发生漏收。回收清单多填少填或漏填。回收的车辆装载器械和物品太多，在回收途中而没有密闭。擅自提前回收时间或减少回收次数、改变回收路径。

1.3 分类、清点粗心大意，缺乏责任心 没有按照术后器械清单认真清点器械数目，螺帽松动或丢失没有发现。该手工清洗的器械如：吸引头、窥阴器、穿刺针等放进全自动清洗机和器械一起洗涤。污染严重的器械未进行手工初步处理直接放入清洗机。机洗时，器械筐内重叠摆放器械太多，轴节没有充分打开。把缝线、缝针、棉球等随器械一起带进清洗机，阻塞了清洗机旋臂上的喷淋孔，影响清洗质量。精细、微小器械，机洗前没有固定好放置位置，造成机洗途中被冲入舱内。

1.4 清洗、消毒、干燥不遵守流程规定，具有随意性手工清洗时没有严格按照操作程序：冲洗、洗涤、漂洗、综末漂洗进行［4］。轴节类器械结构复杂，多齿、缝隙隐蔽，没有进行有效拆卸，导致关节等处清洗质量不合格。管腔类器械没有选择相匹配的刷洗用具、高压水枪压力不够，导致清洗不彻底，有污物、血块残留腔内。精细器械手工清洗时粗心大意，清洗结束没有仔细检查清洗池，造成细小的器械、螺帽丢失。手工清洗后的器械、器具、物品消毒的温度、时间没有按规定执行，具有随意性。干燥时，没有按物品类别分开装放，耐热和不耐热器械、器具和物品干燥温度、时间一样，造成器械、物品损坏。有开口的器具和物品开口向上进行干燥。机械清洗时，没有注意观察清洗机的运行情况：舱内旋臂脱落没有及时发现，喷淋孔阻塞没有及时清洗除垢，清洁剂泵管阻塞（发生粘连）没有及时发现，打印记录纸用完没有及时更换。

1.5 器械检查与保养、包装没有严格质量控制 由于在分类、清点环节没有认真清点器械数目、拧紧松动的螺帽或发现螺帽丢失，在器械检查与保养时才发现数目不对或螺帽丢失，但找寻的最佳时机已经延误，造成手术室和消毒供应中心责任人引发矛盾。没有认真检查器械的清洗质量，有残留物质和锈斑没有进行处理，应该报废的器械还在继续使用。器械清洗后没有及时进行检查、包装。由于不了解专科器械的用途、不会组装或组装不正确，给器械的清点和包装带来困难。对精密和锐利器械没有保护包装或保护不当，器械筐不匹配，造成器械损坏，如心脏搭桥、血管吻合、脑显微、眼科等器械。结构复杂如轴节类器械，没有认真润滑保养，以致手术台上医生反映器械关节不灵活。纺织品包装材料有破损、漏洞、污渍，一次性包布反复使用。过氧化氢等离子体低温灭菌物品未充分干燥便给予包装，造成灭菌失败。

1.6 灭菌、储存、无菌物品发放环节核心制度落实不到位 包装完毕，未和消毒员认真交接灭菌包品名、数目，急用包没有明显标识，只是口头交接，造成未优先灭菌，灭菌后也没有及时下送。灭菌架装载量大于柜室容积的90%，包之间没有间隙，纸塑封装包和纺织材料包混装，相互挤压，造成纸塑袋破损。不同种类灭菌包装载在一起，未按最难达到灭菌效果的时间温度设置灭菌程序。灭菌、储存、发放没有完整的交接记录，导致有手术室灭菌包被漏送或临床科室灭菌包被送到手术室的现象。灭菌途中，突遇停电、停汽、停水或灭菌器出现故障，没有严格的交接制度，造成未完全灭菌包被送到了手术室。

2 安全性评价

要确保手术器械清洁无菌、有效使用，保障患者安全和医疗安全，离不开完善的制度、规范的管理、标准的流程、优质的服务。

2.1 建立良好的信任理解沟通协调机制 消毒供应中心和住院部手术室之间是相互依存、相互制约的关系，双方只有在充分尊重和理解的基础上，激发其内在活力和动力，才能不断提高护理工作质量［5］。手术室要加强对新护士和低年资护士的培训，人人掌握消毒供应中心《清洗消毒灭菌技术操作规范》，医院感染和消毒灭菌知识是作为一个高素质临床医务人员所必备的基本要素［6］。与消毒供应中心一样，手术室应建立严格的无菌物品入室出室登记制度，专人管理，专人发放。洗手护士术前术后必须认真清点器械，如果发现器械数目和内置卡不相符，确定不是自身原因造成的，必须在开包后半小时内通知消毒供应中心检查包装者，术后在器械清单上注明。术后要对器械预处理、仔细填写器械清单，内容包括：器械包品名、数目、手术间、手术结束时间、洗手护士姓名，并放在器械最上面。精细、贵重器械使用后要进行保护，专筐盛放。

2.2 重视医院感染知识培训，加强职业防护教育消毒供应中心从事住院部手术室重复使用诊疗器械、器具和物品回收的工作人员要相对固定，有一定的文化知识，热爱本职工作，认真踏实，有责任心。科室护士长、作业组长、质控护士定期或不定期对其进行医院感染知识、锐器伤预防及处理、消毒技术规范、工作制度、操作流程、服务宗旨等培训，讲解职业防护的重要性和医院感染的严重性。在回收过程中，自觉遵守标准预防，轻拿轻放、不错收漏收，回收的车辆密闭完好。正确填写回收清单：器械包名称、数目、回收时间、回收人，一联交手术室器械护士，一联带回科室留存。回收路径一定要走污物通道，严禁污染源扩散。

2.3 改变工作态度，加强责任心 我们应将“以病人为中心”的理念融入手术器械集中管理的全过程［7］。按照器械清单认真清点每一个器械包的数目，如果发现器械数目和实际不相符，必须在1 小时内（器械回收到科室至全部清点完毕一般需1小时）通知手术室洗手护士。仔细检查器械螺帽有无松动或丢失，如有必须拧紧或及时找寻。椎板咬骨钳齿槽、颅骨剪缝隙易藏碎骨渣，静脉剥脱子两端的血凝块、线绳，扁桃圈套器上的钢丝等要手工去除后才能进入清洗机。不允许缝针、缝线、棉球等任何杂物进入清洗机，精细、锐利器械要防挤压、碰撞并固定好放置位置，机洗时，器械筐内器械装载要适量，轴节打开角度要＞90°。

2.4 重视清洗流程，确保清洗质量 灭菌前进行彻底清洗，去除附着在器械上的有机物是灭菌成功的前提和基础，是控制医院感染的关键环节［8］。手工清洗时要严格遵守操作程序，可拆卸器械要拆卸至最小单位，如子宫旋切、断钉取出、多功能拉钩、肝移植拉钩等。带电源和不耐湿器械，如脑外电钻、电动取皮器、蛇牌气钻、光纤线等要用海绵小心擦拭清洗，并用75%乙醇消毒。严格掌握手工清洗后器械、器具和物品消毒的温度和时间。不同种类的物品在干燥时要分筐装放，耐热和不耐热物品要分干燥箱干燥，所有有开口的物品在干燥时开口要向下。要保证高压水枪、超声清洗机、全自动清洗机等清洗设备处于功能完好状态。

2.5 加强检查包装质量控制，增强安全风险意识检查包装工作人员要有较强的管理、质控、协调和快速接受新事物的能力，使环节质量控制和过程管理进一步得到落实，最大限度地降低那些虽常见但不可避免地危及患者生命安全和健康的风险［9］。禁止在上班时间闲聊，环境要安静。由于新业务技术的不断开展，微创外科手术越来越得到病人的认可，故而专科器械品种越来越多，使用频率越来越高，且价格昂贵。我们要加强新知识、新技术的培训学习，掌握各种专科器械的用途、清洗包装灭菌方法、注意事项。清洗后器械在室温环境下2～4h 即出现微生物的大量繁殖，并且器械受到二次污染的环节也较多［10］，所以，清洗后器械放置时间不应超过2h。认真检查器械的清洗质量、功能完好性和关节灵活性。精密和锐利器械要使用保护套，选择相匹配的器械筐，并固定好放置位置，包外要有醒目标识，贴“精密仪器”标签，急用包要贴“急用”标签。贵重和急用器械必须经二人查对后再包装。禁止使用有破损、污渍的包装材料，禁止一次性包布反复使用。低温灭菌物品要用高压气枪充分干燥再包装，管腔类器械盘绕放置，禁止折叠。

2.6 严格执行查对制度和交接班制度，保证无菌物品完好供应。包装完毕，当班人员要认真填写灭菌包交接清单，并当面点交消毒员。急用器械包要优先交接、优先灭菌、及时下送，精密、贵重器械要重点交接。纸塑封装包要有专用器械筐装放，装放时纸对纸、塑对塑侧放，放挤压碰撞。不同材质的灭菌包最好分锅灭菌，必须同锅灭菌时，灭菌器程序设置成最难达到灭菌效果的时间、温度。住院部手术室和临床科室灭菌包最好分锅灭菌，必须同锅灭菌时，要做好区分标识。灭菌器的装载量不应超过柜室容积的90%，同时不应小于柜室容积的10%，灭菌包之间应留间隙，利于灭菌介质的穿透。储存、发放人员要确认无菌物品的有效性，严禁过期包、湿包、生物监测结果未出来的包发出科室。

3 结论

要做好住院部手术室器械的集中管理，为患者提供合格安全的手术器械，保证每台手术的顺利进行和医疗护理质量，除了对消毒供应中心相关人员进行专业化、规范化和系统化培训，熟悉和掌握医院感染管理法律法规、行业标准及相关专业知识，不断提升各级人员业务素质和专业水平［11］，还需要住院部手术室通力合作、诚实守信、密切沟通，共同打造一个良好的工作环境，用优质护理的质量提升患者及社会的满意度［12］，使手术室器械质量的安全管理工作走上规范化、程序化、科学化和社会化轨道［13］。

［1］中华人民共和国卫生部.中华人民共和国卫生行业标准［S］.北京：中华人民共和国卫生部，2009.

［2］中华人民共和国卫生部.中华人民共和国卫生行业标准［S］.北京：中华人民共和国卫生部，2009.

［3］祝惠琴.手术室护工职业暴露的危险因素及防护对策［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（18）：4059.

［4］中华人民共和国卫生部.中华人民共和国卫生行业标准［S］.北京：中华人民共和国卫生部，2009.

［5］庞艳蓉，颜麒麟，陈静.优质护理服务在基层医院病房管理中的应用［J］.西部医学，2012，24（6）：1224.

［6］俞丽云，朱赛君，官彩芳.临床护理人员消毒灭菌知识状况调查［J］.中国消毒学杂志，2011，28（6）：735.

［7］杨玉玲，王静，李静，等.手术室优质护理对剖宫产产妇的影响［J］.西部医学，2014，26（12）：1722.

［8］蒋涛.轴节类器械不同清洗方法的效果观察［J］.护理学杂志，2012，27（9）：10.

［9］张连波，韩光，常颖.手术安全检查表在手术室安全管理中的行动干预式研究［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（22）：4771.

［10］郭景雨，武迎宏，张昕丹，等.复用医疗器械清洗后放置时间与污染度关系的研究［J］.中国护理管理，2012，12（12）：65.

［11］徐艳，石春怀，王萍，等.贵州省120所医院手术器械及腹腔镜清洗灭菌管理模式调研［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（24）：5251.

［12］杨玉玲，王静，李静，等.手术室优质护理对剖宫产产妇的影响［J］.西部医学，2014，26（12）：1723.

［13］易隽，白晓霞，王红，等.消毒供应中心外来器械管理存在问题及对策［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（1）：151.