电视胸腔镜技术在胸外伤中的应用

杨 鑫 熊新明 方丹青

胸腔镜技术是上世纪末胸外科发展的里程碑，现已广泛应用于临床，也是今后胸外科的发展方向。胸腔镜技术在胸外伤的诊治中扮演着重要的角色，具有传统手术无法比拟的优势。我们对本院2009 年1 月～2013 年12 月收治的43 例患者采用胸腔镜技术进行诊治，取得良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009 年1 月～2013 年12 月我院收治的43 例胸外伤患者，其中男27 例，女16 例，最小年龄17 岁，最大年龄73 岁，平均年龄34.7 ±3.8 岁。受伤原因:车祸伤18 例，刀砍伤6例，坠落伤14 例，其它原因5 例。其中开放性损伤13 例，闭合性损伤30 例。临床诊断气胸5 例，血胸4 例，血气胸17例，肋骨骨折14 例，膈肌损伤2 例，凝固性血胸1 例。

1.2 手术方法

全组病例均采用双腔气管插管静脉复合全麻，术中选择健侧单肺通气。患侧腋中线第7 肋间作1.2 cm 切口，置入10 mm 30°或0 ～120°可变式(变色龙)胸腔镜(术前放置引流管者，拔除胸管并从原孔置入胸腔镜)探查，根据病情需要，选择腋前线第3 或4 肋间作1.5 ～3 cm 切口作主操作口，腋后线第6 或7 肋间作0.5 ～1.5 cm 切口为副操作孔(膈肌损伤选择较低位切口)。如操作需要，作6 ～8 cm 胸腔镜辅助小切口，用小撑开器撑开，胸腔镜或直视下对隔腔内病变进行处理。有血胸者，先清除积血及血块，迅速探查有无活动性出血或异物，有序探查胸壁、肺、纵膈、心包及膈肌。肋间血管或胸廓内血管破裂常规予超声刀、电刀电凝止血或丝线缝扎，必要时钛夹或血管夹夹闭。对于肋间血管断端已缩入胸膜内，笔者的做法是，在肋间血管出血位置做0.5 cm 皮肤切口至肋骨表面，用粗丝线自外向内穿入，绕出血的血管和肋骨作“U”型缝合引向胸壁外结扎，止血效果良好。较小肺损伤采用普通丝线褥式缝合或3 ～0 prolene 线连续缝合，较大缺损予切割缝合器切除破损肺组织。行肺叶切除时，常规解剖肺门及肺裂，用切割缝合器处理血管、支气管及肺裂。肺大疱破裂予切割缝合器处理，较多细小或膜性肺大疱常规结扎或缝扎。肋骨骨折若断端移位明显或多根肋骨骨折引起连枷胸导致反常呼吸者，断端附近作辅助小切口，采用接骨板断端接合内固定。膈肌损伤采用丝线褥式缝合修补。术闭均常规行浮水试验检查有无肺漏气，经观察孔留置24#胸腔闭式引流管1 根。

2 结果

全组病例均手术成功，术中无死亡病例，仅有1 例因术中探查见已有大血管损伤而中转开胸。手术方式分别为:14例行肋骨骨折接骨板内固定术;12 例行血胸探查止血术;3例行肺大疱切除术;10 例行肺破裂修补术;2 例行膈肌修补术;1 例行凝固性血胸清除术;1 例中转开胸。手术时间40 ～220 min，平均(72.4 ±26.7)min;术中出血量30 ～250 ml，平均(83.5 ±23.3)ml;术后胸管总引流量60 ～478 ml，平均(210.7 ±68.3)ml;拔管时间2 ～5 d，平均(3.2 ±0.7)d;住院时间3 ～12 d，平均(6.5 ±1.2)d。术后并发症出现并发症如下:肺部感染3 例(6.9%)，心律失常1 例(2.3%)。所有患者术后随访6 个月～2 年，均恢复良好，无明显并发症。复查胸片均提示肺复张良好，无明显积气积液，伤口愈合情况良好。

3 讨论

电视胸腔镜技术已然成为普胸手术的主力军，从最开始的胸腔镜辅助小切口到全腔镜手术再到如今颇为流行的单孔胸腔镜手术，无不体现了微创的理念。而胸外伤又是临床的危急重症，选择合适的处理方案成为抢救的头等工作。微创与高效让胸腔镜技术在胸外伤的诊治中扮演着重要角色。而电视胸腔镜能在直视下明确诊断，缩短时间为临床医生有效诊治提供确切的依据。［1］

根据有关报道，70%胸外伤患者合并有血气胸，而胸腔内大出血是早期胸外伤的主要死亡原因。［2］以往传统的治疗方法为先放置胸腔闭式引流管，通过引流量及全身总体情况判断是否应行急诊手术，引流指标为:引流量＞200 ml/h，持续3 h 或首次引流量已＞800 ml。在开胸手术创伤大，住院时间长等因素限制下，临床医生严格遵守开胸手术指征，容易造成患者失血量过多，病情延误甚至再次出血等。即使在保守治疗下血胸趋于稳定，部分凝固性血块仍不能有效吸收，容易产生感染、机化、纤维板形成，甚至造成DIC，导致预后不良。［3］因此笔者认为，在无明显手术禁忌症时，应尽早剖胸探查，清除积血，明确诊断，避免延误病情。在首次引流后，胸腔内进行性出血，引流量波动在100 ～150 ml/h，持续3 h，均有胸腔镜手术探查指征，改变传统的消极等待变为积极主动处理。

气胸是胸外伤后常见的并发症。常规行胸腔闭式引流，部分破损肺组织并不能自行修复，出现长时间肺漏气，导致留置胸管时间过长，而最终仍需手术治疗。应用胸腔镜技术可以行早期干预，我们的体会是，出现持续肺漏气＞3 d，而临床症状无明显好转时，均应尽早手术治疗。胸腔镜肺破裂修补技术成熟，而切割缝合器的出现，使得电视胸腔镜技术代替以往开胸手术成为气胸首选的治疗方法。

胸腹联合伤、胸部锐器伤、穿透伤等患者，往往存在膈肌损伤。而既往各类检查方式，均不能有效明确诊断，尤其是右侧创伤性膈疝由于位置较低，容易被其他症状所掩盖，部分报道误诊及漏诊率高达30%。［4］胸腔镜下尤其是变色龙在探查膈肌时无视野上的死角，能清楚地观察到膈面及肋膈角，并可以在腔镜下行膈肌破裂修补，减少因诊断不明而行不必要的剖胸探查。

肋骨骨折是胸外伤最常见的形式，约占胸部外伤的50%。［5］多根多处肋骨骨折容易引起连枷胸，引发呼吸、循环功能障碍，选择性地对移位骨折进行复位固定，减少并发症的发生和减低病死率有重要意义。本组患者均在胸腔镜辅助小切口下行肋骨骨折接骨板内固定术，使胸壁软化区域恢复至原本位置，消除反常呼吸，改善呼吸功能。患者术后恢复快，疼痛轻，对呼吸、循环影响小。与李强［6］等报道的一致。

胸腔镜探查相对于开胸手术有诸多优点但也有缺陷。优点:①胸腔镜手术为微创手术，切口小，术中不必切除肋骨或撑开肋间肌，出血少，对呼吸影响小，术后恢复快，疼痛轻，并发症少，留置胸管与住院时间均缩短，大大缩小了治疗成本;［7-8］②缩短术前观察时间，为手术提供更多依据，避免不必要的长时间等待;③术中探查范围广，上至胸膜顶，下至膈肌、肋膈角，均无需较大切口，对于非广泛膜性及条索性胸膜粘连，在腔镜下分离显得更容易;④更有利于降低外伤病人局部乃至全身炎症反应，更早恢复至正常生理状态;［9］⑤减少直接开胸的盲目性，即使中转开胸，也方便了手术切口的选择。缺陷:①对麻醉要求高，需要双腔气管插管，对不能耐受单肺通气的患者不适合;②大血管、心脏及广泛损伤的胸外伤患者不适合;③对于广泛致密胸膜粘连患者不适合。

总之，在严格掌握适应症及操作技巧下，电视胸腔镜技术治疗胸外伤具有手术适应症宽，创伤小，恢复快，病人痛苦小，并发症少等优势，值得临床进一步推广。

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［6］ 李 强，李晓斌，乔庆，陆献成.胸腔镜辅助可吸收肋骨钉与爪形接骨板联合应用治疗多发肋骨骨折的临床研究［J］.创伤外科杂志，2014，16(2):109 -112.

［7］ 齐拥军，付景伟，张秋生，等. 电视胸腔镜手术治疗胸外伤60例临床观察［J］.中国基层医药2014，21(12):1780 -1781.

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