食管胃底静脉曲张破裂出血患者短期预后的危险与保护因素分析*

张莉 朱宏

(1.徐州市第六人民医院消化科， 江苏 徐州 221006；2.南京医科大学第一附属医院消化科， 江苏 南京 210029)

食管胃底静脉曲张破裂出血患者短期预后的危险与保护因素分析*

张莉1朱宏2

(1.徐州市第六人民医院消化科， 江苏 徐州 221006；2.南京医科大学第一附属医院消化科， 江苏 南京 210029)

目的 分析食管胃底静脉曲张破裂出血患者短期预后的危险与保护因素。方法 将2011年5月～2013年5月收治的175例肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者分为出院时生存(生存组)164例和住院期间死亡(死亡组)11例，并分析两组的临床资料。结果 生存组患者仅1次出血比例明显高于死亡组(P<0.05)，≥2次比例则明显低于死亡组(P<0.05)；Child-Push分级A、B级比例均明显比死亡组高(P<0.05)，C级比例明显比死亡组低(P<0.05)；MELD 评分明显比死亡组低(P<0.05)；血白细胞计数、国际标准化比率(INR)均明显比死亡组低(P<0.05)；血钠明显比死亡组高(P<0.05)，凝血酶原时间明显比死亡组短(P<0.05)。结论 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的短期预后危险因素包括出血次数、Child-Push分级、MELD 评分、血白细胞计数、凝血酶原时间；保护因素包括血钠、血白蛋白。

食管胃底静脉曲张破裂出血； 短期预后； 危险因素； 保护因素

肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血临床病情凶险，死亡率较高。资料显示，首次出血6周内的死亡率可达15%～20%，成功止血后的6周后仍有20%左右的再出血。本研究对2011年5月～2013年5月我院收治的175例肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者的临床资料进行统计分析，以此探讨食管胃底静脉曲张破裂出血患者短期预后的危险因素与保护因素，供临床抢救病人参考，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2011年5月～2013年5月我院收治的肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者175例，患者均符合肝硬化的相关诊断标准[1]，均依据病史、临床表现、CT检查等确诊为肝硬化；均采用胃镜或上消化道造影检查确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血[2]；排除入院时合并肝癌或其他恶性肿瘤、内镜检查为门脉高压性胃病出血患者。其中男性121例，女性54例，年龄20～84岁，平均年龄为(57.4±13.2)岁；住院时间1～36d，平均住院时间为(16.8±10.4)d。将175例患者分为出院时生存(生存组)164(93.7%)例和住院期死亡(死亡组)11例(6.3%)两组。在死亡原因方面，因再出血发生失血性休克9例，因出现肝性脑病及肝功能衰竭2例。生存组和死亡组患者各基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者住院后第一时间对其进行全面检查，建立肝硬化食管胃底静脉曲张出血数据路，并在其中录入数据，资料汇总内容包括患者的性别、年龄、合并疾病等一般项目，血常规、凝血功能、HBV-DNA-PCR等化验检查，同时将Child-Pugh 评分及分级、MELD 评分计算出来，MELD 评分的计算公式为01643×肝硬化病因(酒精性、胆汁淤积性为0, 其余为1)+1.120×ln(INR)+0.957×ln(血肌酐mg/dl) + 0.378×ln(血清胆红素mg/dl)。并对入组患者的住院时间及存活或死亡等出院情况进行认真细致的观察，将其死亡原因详细记录下来[3]。

2 结果

2.1 两组患者不同结局的临床资料比较 生存组患者仅1次出血的比例明显高于死亡组(P<0.05)，≥2次出血比例明显低于死亡组(P<0.05)；Child-Push分级A、B级比例均明显高于死亡组(P<0.05)，C级比例则低于死亡组(P<0.05)；MELD 评分、血白细胞计数、国际标准化比率(INR)均明显低于死亡组(P<0.05)；血钠则比死亡组高(P<0.05)，凝血酶原时间明显比死亡组短(P<0.05)。单因素Cox回归分析表明，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的短期预后危险因素包括出血次数、Child-Push分级、MELD 评分、血白细胞计数、凝血酶原时间(HR=3.449,8.956,1.020,1.112,1.134，P<0.05)；保护因素包括血钠、血白蛋白(HR=0.856,0.857，P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者短期预后的Kaplan- Meier生存分析 死亡组患者的出血次数1次比例明显比≥2次低(P<0.05)，Child-Push分级A、B级比例均明显比C级低(P<0.05)。

3 讨论

肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者具有凶险的病情和较高的死亡率，首次出血6周内即可达到15%～20%的死亡率，止血成功后6周内还会达到20%左右的再出血率。如果患者没有接受严格的治疗，那么其在1～2年内会达到60%左右的再出血率和33%的死亡率[4]。MELD评分系统创立的前提是为运用经皮颈内静脉肝内门体分流术(TIPSS)治疗肝硬化门静脉高压患者再出血及难治性腹水等并发症后对患者的术后生存情况进行有效预测。MELD模型能够将肝硬化患者的肝功能储备及肝肾功能等客观性指标全面反映出来，从而对终末期肝病患者死亡发生的危险度进行良好的预测，在对肝病患者短期生存率的预测方面具有无比的优越性[5～7]。Child-Pugh分级在对肝硬化患者肝脏储备功能进行有效评估、对其预后进行有效判断过程中可以作为一个完整的评估系统[8]。Martin-L iahi等医学学者认为，肝硬化患者死亡的独立预测因素包括低钠血症，肝硬化患者出现低钠血症的原因为：①具有显著的肝脏损害，阻碍了Na+-K+-ATP 酶功能，减少了细胞内释出的Na+。②肝脏无法有效代谢体内醛固酮、心房钠尿肽等，有水潴留及稀释性低钠发生。③钠在快速大量放腹水、呕吐、长期限盐饮食等的作用下丢失。凝血功能能够将患者的肝功能状态有效反映出来，凝血因子及抗凝因子会在缺乏维生素K的情况下减少，造成纤溶亢进，从而引发肝硬化患者凝血障碍[9～11]。

本研究结果表明，生存组患者的出血次数1次比例明显比死亡组高(P<0.05)，≥2次比例明显比死亡组低(P<0.05)；Child-Push分级A、B级比例均明显比死亡组高(P<0.05)，C级比例明显比死亡组低(P<0.05)；MELD 评分明显比死亡组低(P<0.05)；血白细胞计数、国际标准化比率(INR)均明显比死亡组低(P<0.05)，血钠明显比死亡组高(P<0.05)，凝血酶原时间明显比死亡组短(P<0.05)；死亡组患者的出血次数1次比例明显比≥2次低(P<0.05)，Child-Push分级A、B级比例均明显比C级低(P<0.05)，说明肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的短期预后危险因素包括出血次数、Child-Push分级、MELD 评分、血白细胞计数、凝血酶原时间，保护因素包括血钠、血白蛋白，值得临床充分重视。

4 结论

肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的短期预后危险因素包括出血次数、Child-Push分级、MELD 评分、血白细胞计数、凝血酶原时间；保护因素包括血钠、血白蛋白。临床抢救病人时应注意上述危险因素和保护因素。

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Risk factors and protective factors analysis of short-term prognosis of patients with bleeding esophageal varices

ZHANG Li,ZHU Hong

(1.TheSixthPeople'sHospitalofJiangsu,Xuzhou221006,Jiangsu;
2.DepartmentofDigestion,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029)

Objective To analyze the risk factors and protective factors of short-term prognosis of patients with bleeding esophageal varices. Methods The clinical data of 175 patients with cirrhosis and esophageal variceal bleeding were statistically analyzed. Results The bleeding with a number of the sub-survival group was significantly higher(P<0.05). More than 2 times bleeding of survival group was significantly lower than the death group (P<0.05). The proportion of Child-Push graded A, B grade of survival group were significantly higher(P<0.05) than that of the death group. The proportion of Child-Push C level of survival group was significantly lower than that of the death group (P<0.05). MELD score of survival group was significantly lower that of the death group (P<0.05). The blood cell count and international normalized ratio (INR) of survival group were significantly lower than that of death group (P<0.05).The prothrombin time of survival group was significantly shorter than that of the death group (P<0.05).The proportion of Child-Push grade A and grade B of was significantly lower than grade C(P<0.05). Conclusion The risk factors of cirrhosis and esophageal varices bleeding short-term prognostic include the number of bleeding, Child-Push classification, MELD score, white blood cell count, prothrombin time, while the protective factors include serum sodium, serum albumin, prothrombin activity degrees.

Esophageal variceal bleeding; Short-term prognosis; Risk factors; Protective factors

国家自然科学基金(30800511)

R 573.2

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.07.011

2014-11-19； 编辑： 陈舟贵)