厌氧菌败血症致门静脉血栓性静脉炎1例



厌氧菌败血症致门静脉血栓性静脉炎1例

彭鹏1，周仲辉1，林家福1，牛绍伟1，孔祥鸿2，余婷1，杨召1

(1.川北医学院附属医院感染科，四川南充637000;2.山东省菏泽市牡丹人民医院，山东菏泽274000)

【关键词】厌氧菌败血症;门静脉血栓形成;化脓性门静脉血栓性静脉炎;非化脓性门静脉血栓性静脉炎

网络出版时间: 2015-3-5 12∶47网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150305.1247.029.html

门静脉炎(Pylephlebitis)是一种感染性血栓性的门静脉炎症［1］。其是腹腔内化脓性感染的罕见并发症且死亡率高［2-3］，多继发于阑尾炎、憩室炎等［4-5］，常见的致病菌有:大肠埃希菌、阴沟杆菌、肺炎克雷伯杆菌、厌氧菌等。临床工作中通常诊断为化脓性血栓性门静脉炎。而对于临床病因不能明确的，则往往以门静脉血栓性静脉炎作诊断［6］。门静脉炎具有非特异性表现的特点，诊断主要依靠影像学，故诊断有一定的困难。现将我科成功收治的1例厌氧菌败血症致门静脉血栓性静脉炎患者诊治的过程做一回顾性分析。

1　临床资料

患者，男，48岁。因“反复畏寒、发热17 d”于2014年1月4日入院。入院前17 d无明显诱因出现呕吐胃内容物1次，随后出现胃寒、发热，体温最高为41℃，出现意识障碍，伴有短暂抽搐，无大小便失禁、眼球上视、口角歪斜。在当地医院就诊，给予输液治疗3 d(具体药物和计量不详)，体温有所下降，但仍然有反复。患者多于下午和夜间发热，发热前有畏寒。发热时有面红耳赤，伴有轻微咳嗽、咳少量白色泡沫样痰。口服退烧药后体温可降至正常。余无其他表现。入院前9 d在南充市某医院就诊，以“发热待诊”住院治疗。给予“头孢他啶”等治疗后，病情无明显好转。入院体格检查:体温39.3℃，脉搏110次/min，呼吸23次/min，血压106/68 mm-Hg。急性面容，神志清楚，精神差。全身皮肤黏膜未见黄染，全身淋巴结未触及肿大。咽部无充血水肿，扁桃体无肿大、无脓性分泌物。颈软，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音。气管居中，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心音正常，瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹无压痛及腹肌紧张，未触及包块。肝脾肋缘下未触及。莫菲氏征阴性。腹部移动性浊音阴性。外生殖器、脊柱、四肢未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。入院时辅助检查，血常规:血红蛋白132 g/L，白细胞5.93×109/L，中性粒细胞百分比82.20％，淋巴细胞百分比11.50％，淋巴细胞绝对值0.68×109/L;大小便常规未见异常;血沉:25 mm/h; C-反应蛋白: 82.20 mg/L;降钙素原: 0.693 ng/mL;肝功能:门冬氨酸氨基转移酶101.5 U/L，丙氨酸氨基转移酶169.3 U/L，白蛋白37.0 g/L;肾功能正常;腹部彩超:门静脉与脾静脉汇合处(2.3 cm×0.9 cm)及门静脉左支矢状部(1.1 cm ×0.9 cm)栓子形成伴局部血流速度增高，脾静脉管壁毛糙，腹盆腔少量积液;腹部CT:门静脉增宽伴栓子形成，脾稍大，腹盆腔积液;胸部CT:双肺下叶慢性炎症，以纤维化灶为主，双侧胸膜增厚;甲肝、戊肝、丙肝抗体阴性;乙肝血清学标志物: HBsAg、HBe-Ab、HbcAb均阳性; HBV-DNA(-);凝血功能未见异常;血涂片未查见疟原虫。给予头孢哌酮他唑巴坦、左氧氟沙星抗感染，复方甘草酸苷、复方二氯醋酸二异丙胺保肝降酶，对症、支持等治疗。并进一步完善腹部MRI、血培养、骨髓涂片等检查。2014年1 月7日MRI示:考虑急性胰腺炎可能，门静脉主干及肠系膜上静脉管腔内管状异常信号，脾稍大，建议MRA检查。遂预约MRA，并急查血淀粉酶、血脂肪酶、尿淀粉酶。血培养结果回示:厌氧菌生长，立即换用头孢米诺联合奥硝唑治疗。1 d后，患者体温恢复正常。血淀粉酶、血脂肪酶、尿淀粉酶结果回示未见异常。骨髓涂片未见异常。MRA结果示:门静脉起始部及肠系膜上静脉可见充盈缺损，直径约6.0 cm，门静脉主干增粗，最宽处约1.5 cm，腹腔少量积液，余未见异常，考虑门静脉炎伴腔内血栓形成。请血管外科会诊，建议在无禁忌的情况下溶栓、抗凝治疗2周。考虑该患者门静脉炎伴腔内血栓形成为败血症所致，并与患者和家属沟通后，未给予溶栓治疗。经14 d头孢米诺、奥硝唑抗感染治疗后，复查血常规、血沉、C反应蛋白、降钙素原均未见异常，肝功能复查示:门冬氨酸氨基转移酶43.6 U/L，余未见异常。患者于2014年1月21日好转出院，并给予头孢米诺、奥硝唑口服。两周后患者门诊复查血常规、肝功能、HBV-DNA未见异常;门静脉彩超示:门静脉与脾静脉汇合处栓子(1.0 cm×0.5 cm)形成伴局部血流速度增高，余未见明显异常。患者于出院后8周再次复查上述检查，均未见异常。

2　讨论

本病例以发热、畏寒为首发症状，感染中毒症状重，且感染不能限于某一系统，血常规、血沉、C反应蛋白、降钙素原有不同程度的增高、血培养提示:厌氧菌生长，故厌氧菌败血症诊断成立。

在临床工作中，门静脉炎以化脓性门静脉血栓性静脉炎多见，其主要继发于腹腔内化脓性感染，如:阑尾炎、憩室炎、胆管炎、胰腺炎等，这在国内外文献中均有体现［7-9］。朱晓慧等［6］在文献中指出，门静脉血栓形成是指门静脉及其分支和/或属支内血栓形成。其多有血红蛋白血症、骨髓瘤、血小板增多症等疾病导致的血液高凝状态和门静脉血流缓慢的病理生理基础。门静脉血栓性静脉炎是指门静脉及其分支和/或属支静脉炎后继发静脉内血栓形成。其可以分为化脓性门静脉血栓性静脉炎和非化脓性门静脉血栓性静脉炎。门静脉血栓形成和门静脉血栓性静脉炎在影像学上的共同特点是:直接征象(门静脉内充盈缺损)和间接征象(门静脉海绵样改变——多见于门静脉的慢性闭塞)，要在影像学上区别两者主要根据临床表现和其相关间接征象(如:脾脏手术后缺如、胆囊壁增厚、胆石症、胆管扩张、肠梗阻等影像学改变)。该文中进一步指出除化脓性门静脉血栓性静脉炎外，常将门静脉血栓形成和非化脓性门静脉血栓性静脉炎统归为门静脉血栓形成。对于原因不明的可以使用门静脉血栓形成来定义，但临床工作中因血液的高凝状态交易判断，而腹腔内感染有时表现隐匿，不易明确，故多以门静脉血栓性静脉炎诊断为宜。该患者未有血液高凝状态和门静脉血流缓慢的证据，故不诊断为门静脉血栓形成;腹部彩超、CT、MRI、MRA均提示门静脉炎伴腔内血栓形成，但未有影像学上的相关间接征象支持和门静脉及其属支内有脓液存在的证据，故不能以化脓性门静脉血栓性静脉炎来诊断;且该病例致病菌来历不明，故诊断为门静脉血栓性静脉炎。类似这样的病例也鲜有报道［10］。

易引起脓毒性血栓性静脉炎是厌氧菌败血症的临床特点之一，两者存在着因果关系［11］。给予有效抗生素治疗后，患者症状明显好转，后续跟踪彩超提示门静脉炎症逐步好转并痊愈就是很好的印证。Plemmons等［12］报道中指出与门静脉相关的败血症最常见的细菌之一为脆弱类杆菌，再次证实了感染性血栓性门静脉炎和厌氧菌败血症息息相关。

有相关文献报道证实胃肠道感染也是门静脉炎的致病因素之一［13］，该患者发病前也有呕吐等胃肠道症状，但因病史较长，不能明确其是导致门静脉炎的证据。

该病例中，腹部影像学提示有脾脏增大的情况，考虑门静脉栓子阻塞所致的脾脏淤血。患者未有肝炎肝硬化的证据，且在最后一次复查腹部彩超未见异常再次证明此推断。

积极有效的抗感染是治疗门静脉炎的关键。该病例在没有血培养结果的前提下，使用头孢哌酮他唑巴坦、左氧氟沙星疗效差。之后根据血培养结果调整抗生素后，患者体温于投药第2天就恢复正常，足以证明有的放矢的选择抗生素是治疗的重中之重。

关于溶栓、抗凝治疗在感染性血栓性静脉炎中的应用相关文献报道不一［14-16］。该病例因抗生素治疗效果显著，且患者未有高凝状态和血栓进展的证据，故未给与溶栓、抗凝治疗。彩超复查结果证实，经过积极抗感染治疗，患者血栓机化后血管修复、再通良好。因此，在治疗血栓性门静脉炎中，是否投用溶栓、抗凝药物要根据患者的具体情况而定。总之，在积极有效的控制感染基础上加用溶栓、抗凝药物是较为常用的方法。

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(学术编辑:刘凤君)

通讯作者:周仲辉，E-mail:1536582998@qq.com

作者简介:彭鹏(1980-)，男，山东菏泽人，硕士研究生，医师，研究方向:感染性疾病及传染病。

基金项目:四川省教育厅科研项目(11ZB164)

收稿日期:2014-05-27

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.01.29

【文章编号】1005-3697(2015)01-0119-03

【中图分类号】R543.6

【文献标志码】B