口腔软组织缺损修复的研究进展



口腔软组织缺损修复的研究进展

作者单位:646000 四川 泸州,泸州医学院口腔医学院(董露,肖琼)；成都军区机关医院口腔科(孙勇)

董露,肖琼,孙勇

[关键词]口腔；软组织；缺损；修复；研究；进展

由于外伤、感染、手术等原因,常造成口腔软组织缺损,给口腔临床带来巨大的挑战。口腔黏膜的敏感性和分泌黏液的功能,增加了修复难度,修复后功能和形态近于理想的方法一直是临床研究的热点。本文对口腔软组织缺损的修复方法的研究进展做一综述。

1游离皮瓣转移修复

皮瓣转移修复开展于公元前6~7世纪,通过受区与供区血管的吻合,以达到受植区皮瓣高质量的存活来修复缺损。皮瓣移植是口腔软组织缺损最初的一种修复方式,它的手术简便、血供好、抗感染能力强、存活率高,国内外报道成功率均在95%以上[1-2],在临床已广泛采用。

皮瓣修复能够提供良好的组织覆盖,恢复组织缺损的量大,但手术时间长、创伤大、供区需关闭；皮瓣缺乏黏膜的敏感性,皮纹毛发的存在、皮脂腺和汗腺的分泌等使患者感到不适；表面有角化,较黏膜干燥,易引发真菌感染等,不利于保持口腔卫生,甚至严重影响患者的进食和吞咽功能[3]。

2肌筋膜瓣修复

Bradley等[4]用颞肌筋膜瓣修复口腔软组织缺损成功后,各种裸瓣相继用于口腔软组织缺损的修复,其表面最终出现上皮化,质地和颜色与口腔正常黏膜无明显差别,副作用小,防止供区的皮肤缺损,为口腔软组织缺损的修复提供了新的选择。

肌(筋膜)或筋膜瓣转移后失去运动神经支配,易发生神经源性肌萎缩,在组织学方面发现,形成的修复性黏膜与正常黏膜存在很大的差异：黏膜薄,上皮角化不成熟,缺乏钉突,黏膜下结缔组织内无脂肪及唾液腺组织。

3邻近黏膜转移修复

局部黏膜瓣移植是口腔软组织缺损修复最理想的方法,供区与受区在同一个口腔环境,移植黏膜瓣与缺损周围颜色相似。冯航等[5]临床上使用半侧腭黏膜瓣或全侧腭侧黏膜瓣转移修复颊黏膜缺损,成活率约为93%。6个月后观察发现,质地偏硬的腭粘骨膜瓣软化,组织红润,弹性良好。邻近黏膜转移修复供区有限,血管蒂较短,移植范围有限,手术中缝合难度大,操作视野差,在临床上可结合其他修复方式一起恢复软组织缺损。

4组织工程黏膜修复

Lauer[6]在体外培养口腔上皮片,并首次成功的将其用于口腔黏膜缺损修复。手术前4 w取直径约0.4 mm腭黏膜组织和30 ml自体血清进行有血清培养,3~5 w后可培养出复层口腔上皮,用于修复缺损。其中4例获得满意效果,约术后18 d形成复层上皮,基底膜连续,4~8 w后形成20~40层黏膜上皮。但在大量实验和临床应用后,人们对它热情下降,因为这种皮片存在许多缺陷,制约了它在临床推广：培养皮片过薄、机械性能差、难以操作；体外培养时间长,移植后收缩率高达50%[7]。

5脱细胞真皮基质组织补片(acellular dermal matrix,ADM)

ADM是20世纪90年代中期出现的一种真皮替代物,常用于修复浅表口腔软组织缺损。ADM可分为异体和异种两类,异体ADM由同种异体的皮肤组织制备,异种ADM源于哺乳动物(如牛、猪等)的皮肤。1995年Livesey等[8]研制了异体ADM,并成功地用于烧伤治疗。其后相继有学者将其应用于口腔黏膜缺损修复,取得了满意的效果。

ADM去除了皮肤中的细胞成分,免疫活性低,保留了原有的胶原三维空间结构及基底膜。三维空间结构为组织细胞的再生提供支撑,细胞外基质的存在减少疤痕的形成。基底膜复合物,形成基底膜与真皮两个面,基底膜面为上皮细胞移行和定植提供空间,有利于ADM的上皮化,使患者自身的成纤维细胞及内皮细胞等宿主细胞重新长入,新生血管形成；真皮面利于ADM的快速血管化[8]。

ADM质地坚韧,耐摩擦,但仍存在一定程度的收缩问题,创面越大,组织缺损越深,生物膜创面修复收缩越明显；无硬组织支撑的创面收缩更明显；软组织缺损较硬组织缺损修复区术后收缩明显；难以控制膜降解速度。

6富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)

Whitman等[9]于1997年成功地将自体的PRP应用于口腔临床后,PRP成为口腔种植骨缺损修复和促进软组织愈合研究中一大热点。自身静脉血经梯度离心分层后,位于白细胞上方的富含血小板的血浆部分构成PRP,其滞纳了全血中70%以上的血小板,加入凝结剂(10%氯化钙和凝血酶)后成胶状。PRP为术区伤口新生细胞和组织提供支架,早期将软组织伤口粘连在一起,同时聚集激活的血小板α颗粒所释放的生长因子于局部,促进伤口的愈合[10]。Lindeboom等[11]将PRP用于修复口腔软组织缺损,发现缺损处新生血管明显增多,明显缩短黏膜伤口的愈合时间。

但PRP释放生长因子过快,作用时间短,制作中加入了人工制剂,可能引起人免疫排斥反应,甚至引起危及生命的凝血病[12]。而且制作流程复杂,缺乏统一的制作标准,使其在临床的应用中受到一定限制。

7富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)

2000年法国学者Choukroun首次提出PRF,一种新的自体生物材料,在未添加任何抗凝剂的情况下,通过一次离心自体静脉血,即得到位于顶端的细胞浆液层与底端的红细胞层之间的PRF凝块[13-14]。

PRF制取时聚集了血液中几乎全部的血小板纤维蛋白,激活的血小板释放大量的生长因子,多种生长因子协同发挥作用,在组织愈合过程中起重要调控作用。相关实验研究发现,PRP制作过程中丢失大量的血小板,制作方法复杂导致血小板不稳定[15]。而PRF更注重发挥纤维蛋白的作用,纤维蛋白聚合成疏松多孔的立体三维网状结构,不仅增强其机械性能和弹性,而且利于营养物质及氧气的弥散,同时诱导细胞迁移和细胞增殖,从而加速软组织愈合。PRF中血小板及生长因子与纤维蛋白以化学键的形式结合,使血小板缓慢释放激活,延长了PRF在促进创口愈合的作用时间[16]。He等[17]研究表明,PRF 内的生长因子可以持续释放28 d；PRF的立体结构中嵌有约为正常浓度2~4倍的白细胞,在降解过程中持续释放免疫调节细胞因子,增强了抗感染能力,减轻术后的疼痛及水肿,对于组织修复产生积极效果[17-19]。

David等[20]在研究人类口腔间充质干细胞与PRF剂量之间关系中发现：在实验进行的第3、7、14、21、28 d测定PRF,均显示能显著刺激间充质干细胞的增殖和分化。在正常条件下的第1 w,呈剂量依赖性趋势；第14 d的电镜分析可见：与对照组相比,实验组有更多的矿化结节结构。

PRF最早被用于上颌窦提升术中,观察有无促进成骨的作用[21]。随着其实验和临床研究的增多,发现PRF缩短牙龈等软组织愈合的时间,提高牙龈生成质量及厚度,是改善种植义齿软组织美学的一条新途径[22]。Simonpieri等[23]曾报告,在上颌骨植骨区的骨粉表面覆盖大面积PRF膜,术后3 d术区牙龈愈合良好；3个月后,牙龈组织较厚,且有良好的角化层和高质量的附着龈；个别应用PRF的种植病例在术后2 d,术区黏膜获得了较为正常的形态及质地,达到了术区切口的早期愈合。PRF不仅缩短软组织的愈合时间,同时也诱导新骨的形成,且制备简单统一,成本低廉,无毒性,避免了交叉感染等特点,促使它在多个领域广泛运用。

随着经济水平的提高,人们增强了对自身健康和生活质量的关注度,对口腔功能、美观修复的要求随之提高,不但要求恢复黏膜的形态美观,还要恢复其功能。近年Sacco提出的浓缩生长因子(CGF),是由静脉血经密度梯度离心制成,可作为隔膜来加速软组织愈合,也可与骨移植物混合,加速新骨重建等,其临床应用是医学工作者的研究新热点。

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(收稿日期:2014-10-09)

文章编号1004-0188(2015)02-0218-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.044

中图分类号R 782.05

文献标识码A

通讯作者:孙勇,电话：13808008089