专人管理与配合对开展输尿管软镜治疗的优势

夏富林，郭 蕾，刘齐贵，李 新，朱海念，张新元，彭敬茹，苏文娟，刀 红，张文滔

专人管理与配合对开展输尿管软镜治疗的优势

夏富林，郭 蕾，刘齐贵，李 新，朱海念，张新元，彭敬茹，苏文娟，刀 红，张文滔

目的 配合输尿管软镜钬激光碎石术顺利完成，延长软镜使用寿命，减少术后患者并发症发生。方法 回顾性分析562例输尿管软镜钬激光碎石术术中配合及与软镜维护管理。结果 562例手术中482例顺利碎石，其中43例通过台上讨论，采用非常规方法等成功碎石，其余手术为检查、活检等，均达到预期目的。结论 输尿管软镜钬激光碎石术是治疗上尿路结石的有效方法之一;有效护理配合是手术顺利的保证，可延长软镜寿命，而且能减少并发症的发生。

输尿管软镜;管理;手术配合

输尿管软镜可以轻松到达上尿路每个部位，在上尿路疾病的诊断和治疗中有重要价值。输尿管软镜可以处理输尿管硬镜无法到达或不适于体外碎石的肾盂肾盏结石［1］，所以输尿管软镜技术已成为处理复杂性上尿路结石、特别是肾盂肾盏内结石的重要手段之一［2］。但输尿管软镜价格昂贵、操作精细、对术者要求高等因素在一定程度上影响这项技术的开展与普及，这就要求术者、手术护士及助手全力配合，避免操作损坏软镜，克服手术操作的困难，减少可能给患者带来并发症的行为。现将笔者参与562例输尿管软镜手术配合的体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2012年10月～2013年11月笔者配合进行输尿管软镜检查及钬激光碎石562例，成功碎石482例，其中二次碎石28例;输尿管软镜检查39例，未找到结石或只见到钙化斑13例，输尿管严重狭窄软镜无法进入5例(反复输尿管导管及支架扩张后二次手术均成功)，发生尿源性脓毒血症5例，激光伤及肾盏致出血19例。通过医护严密配合，无一例导致严重并发症的发生，患者最终全部康复出院，单条输尿管软镜寿命平均手术台次超过100台。

1.2 配合方法

1.2.1 术前准备 术前访视患者，评估患者情况，包括患者年龄、心肺功能、近期有无发热及患者主观感受。查看患者尿常规，评估有无显性泌尿系统感染;查看患者腹部B超及平片，了解结石大小、肾积水情况等;查看患者有无传染病史，为手术用物及术后处置准备。交代患者术前注意事项，包括禁食水;若是长期服用降血压药的患者，可用少许水服用降压药。

1.2.2 术中准备及配合 (1)患者准备:患者进入手术室后，与患者沟通，减轻其紧张情绪，摆截石位，建立静脉通道，配合麻醉师进行麻醉。(2)用物准备:检查钬激光机(科医人100 WA+)电源及机器有无故障，准备200型光纤;用光纤检测器检查光纤的透光度，有斑点时要格外小心，斑点多既影响激光功率，还容易造成光纤及激光主机内的保护镜同时损坏，需更换光纤;检查光纤柔韧度，因外力可造成光纤潜在损伤，使光纤在激光发射时从潜在损伤部位发射或因光纤断裂而损伤软镜;用光纤剥离器及切割器将光纤前端玻璃纤维露出2 mm左右，以利于激光碎石等;准备好输尿管推送鞘、超滑导丝、输尿支架、输尿管导管、输尿管镜、输尿管软镜，备好可加压冲水装置，之前留有输尿管支架时准备异物钳。(3)配合要点:与术者共同核对患者信息及手术部位，确保手术部位准确;输尿管镜进入输尿管置入超滑导丝时，协助助手保证超滑导丝到达肾盂而不往后退;如使用戊二醛浸泡消毒，提醒医生必须用注射器将软镜内残余戊二醛冲净;当输尿管狭窄、推送鞘无法进入肾盂、输尿管软镜发现狭窄无法进入时，配合医生从软镜内置入一超滑导丝，导丝通过输尿管狭窄段后，在导丝引导下输尿管软镜通过狭窄处。如果医生是初学者，则可提醒医生用此方法;但这种情况下冲水压力必须控制。

纤维软镜光导纤维比较细，导光效果比一般腔镜要差，在软镜进入肾脏时，需加大光源的亮度，保证视野。找到结石时，一些初学者会直接插入光纤，有时经验丰富者也会因为赶时间或者其他原因而忘记退镜后置入光纤。在这些情况下，应提醒手术者先将软镜退至输尿管推送鞘内，保证输尿管软镜在伸直状态下置入光纤，防止光纤进至软镜转弯处损坏软镜，这是延长软镜寿命比较重要的一个措施之一。

在碎石过程中，根据石头性状调整钬激光能量，我科曾经有病例在碎石过程中将激光能量调至2.0×50(100 W)，导致光纤及激光主机内的保护镜同时损坏。当时并不清楚是因为能量太大，检查光纤发现光纤有问题，更换1根新光纤，结果新换的光纤也损坏，给科室造成了严重的损失，最终用昂贵的教训才换来答案。200 μm光纤的功率不得超过40 W，能量不得超过1.0 J，频率不超过 40 Hz，否则将可能损坏激光保护镜和光纤。

在碎石及冲水过程中，手术者可能专注于做手术，经常会忽略一些细节，如观察推送鞘内出水是否通畅，出水不畅时提醒医生做相应处理，以保证肾内低压状态。在视野不清需加压冲洗时，更要细心观察鞘内出水情况;发现有肾积脓等明显感染情况时，密切观察患者生命体征，必要时术中监测体温。

1.2.3 经验分享 (1)避免手术当天拔支架管患者直接做软镜，因为部分血尿较重的患者，可能输尿管镜软镜进入肾脏后视野不清。对血尿较重患者，可门诊先行输尿管支架取出，1 w后住院行输尿管软镜碎石或治疗。(2)本组病例中3例B超和腹部平片(KUB)有结石，但输尿管软镜进入肾脏后只见到一金黄色点状钙化斑，但用较小激光能量烧灼钙化斑处发现其后面几位目标盏及结石，推测其原因为盏颈因结石刺激黏膜增生导致闭合。(3)通过术前用输尿管支架扩张、使用输尿管推送鞘及配合传统进输尿管软镜法，能提高输尿管狭窄者软镜检查或碎石的成功率。(4)本组病例中2例第一次输尿管镜发现严重输尿管狭窄，只能通过F3输尿管导管及较细超滑导丝，通过先留置能放置的输尿管导管，扩张2 w后换F4输尿管导管，再2 w后换F4输尿管支架，依次扩张，最后得以成功。

2 结果

通过护士与医生的严密配合，输尿管软镜使用寿命在不断延长，现在我科输尿管软镜用于钬激光碎石等治疗手段的使用寿命最长的已达到近200台次。562例患者中，43例通过护士与医生的讨论最终使要放弃的手术得以成功，减少了患者再次手术，也减轻了患者的痛苦及经济负担。所有手术无一例发生严重并发症，全部康复出院。

3 体会

输尿管软镜不但对＜2 cm肾结石有绝对优势，对于处理输尿管上段结石及上尿路的检查诊断也具有较强优势，即使输尿管镜碎石术中结石被移位至肾盂肾盏也可同时有效治疗［3］。笔者自2008年开始在本院钬激光手术室工作以来，配合过2万余台泌尿外科腔镜相关手术，协助医生完成多台原本要放弃的手术，我们的体会是:一个有经验的腔镜室护士，对于提高输尿管软镜检查及治疗的成功率、延长输尿管软镜的使用寿命、减少并发症的发生，有着极其重要的作用。要造就一个有经验的腔镜室护士，就必须对设备专人专管，使其对设备性能及手术步骤了如指掌。

［1］叶利洪，陈水良，蒋小强，等.输尿管软镜下钬激光碎石治疗肾结石［J］.山西医药杂志，2010(4):298-299.

［2］刘齐贵，麻韦青，张文滔，等.输尿管软镜技术的临床应用［J］.中国误诊学杂志，2011，11(13):3053-3055.

［3］刘齐贵，张文滔，段娟，等.输尿管软镜结合钬激光治疗肾结石的疗效观察［J］.中国微创外科杂志，2012，12(3):239-241.

R 691.4

A

1004-0188(2015)02-0171-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.021

成都军区昆明总医院院长基金项目(2012YG01);成都军区昆明总医院创新基金项目(2013YG201)

650032昆明，成都军区昆明总医院泌尿外科

刘齐贵，E-mail:iorangetao@163.com

2014-07-30)