输尿管软、硬镜联合钬激光在尿路结石治疗中的应用

黄春泉，张万平

（1.东莞康华医院泌尿外科，广东东莞　030000；2.山西省第二人民医院）

输尿管软、硬镜联合钬激光在尿路结石治疗中的应用

黄春泉1，张万平2

（1.东莞康华医院泌尿外科，广东东莞030000；2.山西省第二人民医院）

目的：探讨不同部位尿路结石合理选择使用输尿管软、硬镜的治疗效果。方法：回顾分析2012年10月-2014年12月170例泌尿系结石患者的临床资料，170例尿路结石患者中，肾结石46例、输尿管上段结石40例、输尿管下段结石54例、膀胱结石30例。结果：3例肾下盏结石患者手术失败；1例输尿管下段结石患者，术后发现输尿管上端扩张，肾盂积水，2例输尿管下段结石伴肾积水患者，术中出现寒战、高热，并有1例术中出现休克，术中经抗感染、抗休克治疗后均好转。其余病例均一次性手术成功，无并发症。结论：合理使用输尿管软、硬镜联合钬激光碎石治疗尿路结石疗效可靠，可最大程度地减少并发症，缩短手术时间。

钬激光；输尿管软、硬镜；尿路结石

本研究回顾分析了我院2012年10月-2014年12月输尿管软硬镜联合钬激光治疗的170例泌尿系结石患者的临床资料，疗效满意，报告如下。

1　材料与方法

1.1一般资料本组共170例患者，年龄20-60岁。46例肾结石（肾盂结石22例，肾盏结石24例），肾盂结石直径为0.5-1.5cm，肾盏结石0.5-0.8cm；40例输尿管上段结石，结石直径0.8-1.3cm；54例输尿管下段结石，结石直径0.8-1.3cm；膀胱结石30例，直径0.5-2.0cm。部分输尿管结石病例有不同程度肾积水或集合系统分离。所有患者术前行尿液、血液和结石分析等实验室检查，B超、尿路平片、静脉尿路造影，如不显影行逆行造影及泌尿系CT明确诊断。

1.2手术方法所有患者采用腰麻加连续硬膜外阻滞麻醉，取截石位，常规会阴皮肤消毒，铺无菌巾单。采用Wolf F8/9.8输尿管硬镜、德国铂立（PolyDiagnost company，Germany）可拆卸组合式输尿管软镜和钬激光发射器（科瑞达公司），电视影像监视系统（Wolf公司）。

1.2.1膀胱结石：直视下将输尿管镜经尿道置入膀胱，生理盐水低压灌注，找到结石后，插入550☒m钬激光光纤，调整钬激光能量参数为20Hz/15w，能量0.8-1.2J，将结石击碎至＜4mm，再插入电切镜鞘F26，在电切镜直视下清除被击碎的结石。

1.2.2输尿管下段结石：直视下输尿管镜经尿道进入膀胱，经患侧输尿管开口置入导丝，沿导丝置入硬性输尿管镜，到达结石部位后，将钬激光光纤（550☒m）经输尿管镜操作通道置入至结石处（生理盐水低压灌注，另接延长管连接输尿管镜注水口，50ml注射器人工行脉冲式灌注冲洗，在保持视野清晰的前提下，最大限度降低灌注压力，减少结石移入肾盂的几率，并注意定时放水）。调整碎石参数为20Hz/10-20w，能量0.8-1.2J，将结石击碎至粉末状。输尿管内置入6-7 F双J管一根，术后使用抗生素24h。

1.2.3肾结石和输尿管上段结石：输尿管硬镜F9.8进镜扩张输尿管，然后经导丝置入输尿管鞘（Cook公司），软镜循鞘逆上至输尿管上段或肾盂。生理盐水低压灌注，另接延长管连接输尿管镜注水口，50ml注射器人工行脉冲式灌注冲洗。如为输尿管上段结石，术中使用软镜套石篮于结石近端，以防止碎石时结石向近端移位，便于钬激光进行碎石。直接置入200☒m光纤进行碎石，调整钬激光能量参数为10Hz/10w。如为肾结石，要分别检查上、中、下盏寻找结石，随后置入200☒m光纤进行碎石。常用20w功率，从结石周边开始—即“蚕食碎石法”。碎石后输尿管置入6-7 F双J管一根，术后使用抗生素24h。

2　结果

170例患者中，3例肾下盏结石患者手术失败，1例肾下盏结石（0.4cm）患者未找到结石，另2例肾盏结石患者光纤抵达结石部位后接触不良，碎石失败；1例输尿管下段结石患者，术后发现输尿管上端扩张，肾盂积水，2例输尿管下段结石伴肾积水患者，术中出现寒战、高热，并有1例术中出现休克，术中经抗感染、抗休克治疗后均好转。其余病例均一次性手术成功，无并发症。患者手术平均时间40min（10-70min），平均住院3d（2-4d），术后2-4w拔除双J管。术后B超：输尿管结石患者肾盂积水症状明显减轻或消失。

3　讨论

输尿管软、硬镜联合钬激光治疗尿路结石应具体情况具体分析，如何合理运用应根据尿路结石的位置、大小、硬度及病人的病情做出综合分析和判断。

Karlsen等［1］提出，输尿管软镜更适于处理＜20mm的肾、输尿管上段结石，因此，对于肾结石直径＜20mm的患者，应首选输尿管软镜治疗，特别是极度肥胖者。肾结石较大且硬度较高的，手术的风险会相应增加，可以分次手术。对于鹿角状肾结石，目前经皮肾镜的疗效优于输尿管软镜，但有一定的创伤性和风险，并发症也多（如术中、术后出血、漏尿、肾周脓肿和术后肾皮质瘢痕形成）；并且，只有具备介入技术的医院才能开展此项手术，特殊病人（如伴有副肾动脉等解剖异常）有时有丢掉患肾或生命的危险。相比较而言，输尿管软镜具有微创、有效和并发症少等优点，输尿管软镜良好的弯曲功能，可进入肾孟和各个肾盏直视下检查及碎石。但是，输尿管软镜也有其局限和不足，如肾盏颈口狭窄或闭塞，输尿管软镜的弯曲度受经软镜工作通道置入的光纤、取石钳等的影响，可能会导致无法完全看清肾下盏结石，致使碎石失败；或者由于肾盂、肾盏夹角过小，影响输尿管镜末端的自由转向，光纤抵达结石部位接触不良，导致碎石失败；而对于大的肾结石耗时长，可增加感染的几率，同时也增加了软镜的损耗。

对于输尿管上段结石，多采用输尿管软镜联合钬激光碎石。如果采用输尿管硬镜处理结石，有很多不利因素，部分病人用管径F8/9.8输尿管硬镜不能上行，从而导致无法碎石。因为输尿管开口或壁内段口径较小，到达输尿管中、上段的行程长，用管径F8/9.8输尿管硬镜置入越深，进镜阻力越大，强行进镜容易致输尿管穿孔、撕脱、袖套状剥脱等并发症［2］。同时，在碎石过程中上段结石易进入肾盂，导致碎石失败。用管径F6/7.5输尿管硬镜容易到达结石部位，但工作通道小，不利于操作。而输尿管软镜可避免上述不足，输尿管软镜镜体纤细、能主动弯曲，即使输尿管扭曲也可顺利进镜；而且，输尿管软镜具有灵活转角，即使输尿管上段结石上移入肾脏，也可继续进行碎石治疗，避免了输尿管硬镜治疗需改用其他治疗方法的尴尬。对于输尿管上段结石，输尿管软镜碎石成功率高、软镜损耗小，不足之处是能量小、耗时较长。

对于输尿管下段结石，输尿管硬镜钬激光碎石有很大的优越性，寻找结石容易，用管径F8/9.8输尿管硬镜直接置入输尿管内，可以用较粗的光纤及较大的激光能量，碎石时间快，碎石效率高。对于膀胱结石，钬激光碎石有较大的优越性。但需要注意的是，不论是输尿管上段或下段结石，如伴发肾、输尿管积水，术前要密切注意患者有无发热、血象升高、尿液检查异常等表现。如有尿路感染迹象可根据情况先行患侧输尿管内置入双J管引流，或肾盂穿刺造瘘引流，待感染控制后再行碎石，否则可能会因注水压过高导致败血症，严重时还可能导致中毒性休克的发生。另外，术前肾、输尿管积水时间较长，可致上尿路动力学减弱，有可能致术后输尿管扩张仍存在一段时间。

总之，对于肾、输尿管和膀胱结石的治疗，可分别针对不同的情况选择合适的治疗方法，输尿管软镜兼顾微创、高效的特点，但因工作腔道小、进入光纤细、钬激光能量较小，适于肾、输尿管上段中小结石的治疗，输尿管硬镜工作腔道大、进入光纤粗、钬激光能量大，碎石效率高适于输尿管下段及膀胱结石的治疗。

［1］Karlsen SJ，Renkel J，Tahir AR，et al.Extracorporeal shockwave lithotripsy versus ureteroscopy for 5- to 10-mm stones in the proximal ureter： Prospective effectiveness patient-preference trial［J］.J Endourol，2007，21（1）：28-33.

［2］池笑雨，王刚，何水清，等.经皮肾或经尿道输尿管镜治疗输尿管上段结石［J］.中国微创外科杂志，2009，9（10）：921-922.

R691.4

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1004-6879（2015）06-0489-03

2015-01-26