带蒂脂肪瓣填塞在后腹腔镜肾囊肿去顶减压术中的应用价值

任选义，张雪培，刘建华，窦建卫，黄随富，李华强



·短篇论著·

带蒂脂肪瓣填塞在后腹腔镜肾囊肿去顶减压术中的应用价值

任选义，张雪培，刘建华，窦建卫，黄随富，李华强

目的 探讨带蒂脂肪瓣填塞在后腹腔镜肾囊肿去顶减压术中的应用价值，以减少术后肾囊肿复发，指导临床治疗。方法 选取2008年1月—2012年12月开封市中心医院收治的84例肾囊肿患者，根据治疗不同分为：治疗组41例行后腹腔镜肾囊肿去顶减压术+残腔带蒂脂肪瓣填塞术，对照组43例行后腹腔镜肾囊肿去顶减压术+残腔碘酊烧灼术。记录并比较两组的手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症及复发率。结果 本组84例肾囊肿均成功实施后腹腔镜下手术治疗，无中转开腹手术患者。治疗组手术时间(34.6±3.8)min，术中出血量(24.6±5.4)ml，住院时间(5.2±1.6)d；对照组手术时间(31.6±2.6)min，术中出血量(21.4±4.7)ml，住院时间(5.3±1.5)d，差异均无统计学意义(t值分别为1.178、1.311和0.215，P>0.05)。两组均无迟发型出血、尿漏和切口感染等术后并发症。术后随访1～6年，平均(3.7±1.5)年，治疗组未见肾囊肿复发，对照组4例复发，复发率为9.3%。结论 相比传统的后腹腔镜肾囊肿去顶减压术，应用带蒂脂肪瓣填塞残腔的技术方法易掌握，术后复发率低，值得应用。

囊肿；肾疾病；腹腔镜检查

任选义，张雪培，刘建华，等.带蒂脂肪瓣填塞在后腹腔镜肾囊肿去顶减压术中的应用价值[J].中国全科医学，2015，18(6)：700-702，706.[www.chinagp.net]

Ren XY,Zhang XP,Liu JH,et al.Clinical application of pedicled fat flap plugging in retroperitoneal laproscopic decortication of renal cysts[J].Chinese General Practice，2015，18(6)：700-702，706.[www.chinagp.net]

单纯性肾囊肿是常见病，囊肿较大时压迫肾实质可造成尿路梗阻和肾功能损害，或伴有腰痛、血尿、高血压、感染等，其治疗方法先后经历了开放手术、肾囊肿穿刺硬化术和腹腔镜去顶减压术等几个阶段[1]。开放手术创伤大已经逐渐少用。而硬化剂治疗有引起集合系统狭窄的危险，且大体积肾囊肿的复发率较高[2-3]。腹腔镜肾囊肿去顶减压术损伤小、恢复快，但术后有10%左右的复发率[4-5]。为进一步提高肾囊肿去顶减压术的治疗效果，近年来本院采用带蒂脂肪瓣填塞残腔的方法治疗单纯性肾囊肿，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2008年1月—2012年12月开封市中心医院收治的肾囊肿患者84例为研究对象，通过泌尿系统彩超、静脉肾盂造影(IVP)、上腹部CT或MRI等检查，术前诊断为单纯性肾囊肿。排除标准：肾囊肿与囊性肾癌等疾病难以鉴别或不能排除囊肿与肾集合系统相通者；多囊肾者；复杂性、双侧肾囊肿者；既往有同侧腰部手术史者；严重心脑血管器质性疾病，不能耐受手术和麻醉者；凝血机制异常未纠正者。根据治疗不同分为：治疗组41例行后腹腔镜肾囊肿去顶减压术+残腔带蒂脂肪瓣填塞术，对照组43例行后腹腔镜肾囊肿去顶减压术+残腔碘酊烧灼术。术前均签署知情同意书。治疗组中男24例，女17例；年龄21～68岁，平均(44.6±2.4)岁；左侧19例，右侧22例；肾上极16例，肾中极15例，肾下极10例；囊肿最大径5.1～12.0 cm，平均(7.1±2.3)cm；病程3个月～12年；临床表现为患侧腰部胀痛不适26例，无症状体检时发现15例。对照组中男25例，女18例；年龄23～69岁，平均(45.4±2.8)岁；左侧20例，右侧23例；肾上极17例，肾中极16例，肾下极10例；囊肿最大径5.3～12.4 cm，平均(7.2±2.5)cm；病程4个月～11年；临床表现为患侧腰部胀痛不适28例，无症状体检时发现15例。两组性别构成、年龄、囊肿部位、囊肿位置、囊肿最大径、病程及临床表现具有均衡性。

1.2 手术方法 气管插管全身静脉复合麻醉，完全健侧卧位，垫高腰部。治疗组患者腋后线肋缘下切口2.0 cm，钝性分离肌层，示指伸入至腰背筋膜下剥离出一腔隙后置入球囊，充气600～800 ml，保留5 min。分别于腋前线肋缘下和髂嵴上2.0 cm切口置入5、10 mm戳卡，腋后线留置12 mm戳卡。超声刀切开肾周筋膜和脂肪囊，沿肾包膜分离并显露囊肿表面及周围肾实质边界。于囊肿顶壁戳孔吸除囊液，距肾实质边缘0.5～0.8 cm环形切除囊壁顶部。根据囊腔大小，于肾周或肾旁间隙游离相应体积的脂肪结缔组织并保留血运，将带蒂脂肪瓣填塞于囊肿残腔，用2-0可吸收线将脂肪瓣缝合于囊壁切缘1～2针，打结固定。取出囊壁组织送病检，降低气腹压力，彻底止血，留置引流管(见图1～4)。对照组患者同上，常规制备腹膜后空间，建立三操作通道。在完全显露肾囊肿后，距肾实质边缘0.3～0.5 cm环形切除囊壁顶部，在残余囊腔涂擦适量碘酊烧灼。取出标本，止血，置引流管。记录2组手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症及复发率。

1.3 术后处理 酌情应用抗生素和镇痛药物，鼓励早期下床活动。术后第2天拔除尿管，进流质饮食。在24 h引流液≤20 ml时拔除肾周引流管。出院后定期复查，门诊随诊。

图2 肾囊肿去顶后

图3 游离带蒂脂肪瓣

图4 脂肪瓣填塞固定

2 结果

本组84例肾囊肿均成功实施后腹腔镜下手术治疗，无中转开腹手术患者。治疗组中胸膜、腹膜损伤各1例，腰肌间血管损伤1例，活动性出血量约200 ml，予以Hem-o-lok夹闭出血小动脉。对照组发生腹膜损伤2例，肾实质边缘损伤1例，活动性渗血量约100 ml，应用双极电凝烧灼止血。两组术中均无其他严重并发症。84例术后病理报告均为单纯性肾囊肿。

治疗组手术时间25～50 min，平均(34.6±3.8)min；术中出血量10～200 ml，平均(24.6±5.4)ml；住院时间4～9 d，平均(5.2±1.6)d。对照组手术时间20～48 min，平均(31.6±2.6)min；术中出血量15～100 ml，平均(21.4±4.7)ml；住院时间4～9 d，平均(5.3±1.5)d。两组手术时间、术中出血量、住院时间比较，差异均无统计学意义(t值分别为1.178、1.311和0.215，P>0.05)。两组均无迟发型出血、尿漏和切口感染等术后并发症。

随访1～6年，平均(3.7±1.5)年，治疗组未见肾囊肿复发；对照组4例复发，复发率为9.3%，其中3例为肾上极囊肿，1例为肾中极厚壁囊肿，分别予以穿刺治疗或观察。

3 讨论

如何降低肾囊肿术后复发率是一个非常值得关注的问题。肾囊肿去顶减压术后残留的囊壁上皮细胞仍保留分泌功能，积聚于残腔的囊液引流不畅是肾囊肿再形成的重要因素，所以无论是肾囊肿穿刺硬化或肾囊肿去顶减压术后均存在复发的可能性[6-7]。本研究中治疗组41例单纯性肾囊肿行后腹腔镜肾囊肿去顶减压术，在清除囊液后，采用将游离的带蒂脂肪瓣填塞并固定于囊肿残腔的方法，手术效果确切。术后随访1～6年，无一例复发。分析其原因，将保留血运的带蒂脂肪填塞于肾囊肿残腔并妥善固定后，带蒂脂肪瓣不容易移位或脱落，既消除了囊液积存的空间，又可吸收残留囊壁分泌的少量囊液。有生机的脂肪结缔组织很快与周围囊壁发生粘连而成为一体，最终使囊腔完全闭塞，也就消除了囊肿复发的可能性。相反，对照组43例术后随访期间出现了4例肾囊肿复发，其中2例复发性肾囊肿最大径>3 cm，予以超声引导下穿刺硬化治疗后痊愈，另外2例囊肿体积小且无症状，予以动态观察。本研究发现，复发性肾囊肿大多位于肾脏上极或中极，是由于体位和解剖学因素导致肾囊肿去顶减压术后残存囊液引流欠通畅，积存于残腔的液体未能完全吸收，一旦去顶后的囊壁边缘与周边组织重新粘连，即形成新的囊肿。除外技术因素，肾囊肿的解剖位置是其术后复发的重要原因。传统上常在肾囊肿去顶后应用碘酊涂抹残腔，尽管这种方法理论上可以破坏囊壁细胞的分泌功能，但其破坏作用不彻底，同时碘酊的过分烧灼有使集合系统损伤穿孔的潜在危险。本研究的经验，腹腔镜下带蒂脂肪瓣的游离、填塞和缝合操作并不复杂，这一技术的实施可较圆满解决肾囊肿去顶后的残腔问题，预防复发。

为避免复发，学者们建议肾囊肿手术时的顶壁开窗面积尽可能大，以防止残留囊壁过多而重新粘连闭合形成新的小囊肿，故而传统技术要求囊壁切除边缘距离肾实质0.3～0.5 cm[8-10]，但囊壁切缘过短有可能损伤脆弱的肾实质甚至大出血[7]。本研究对照组有1例位于肾脏腹侧的厚壁囊肿在术中切除囊壁时过于靠近肾实质，术中出现创面活动性渗血，量约100 ml，经单极电凝烧灼和纱布压迫止血效果均不佳，更换为双极电凝后止血方奏效。反之，腹腔镜下带蒂脂肪瓣填塞技术要求囊壁切缘大于0.5 cm以利于下一步的缝合固定，因距离肾实质较远而不容易损伤。当然，在脂肪瓣游离时亦需要一定技巧，否则亦有大出血可能。本研究治疗组有1例肾下极囊肿，患者偏瘦，而去顶减压术后残余囊腔较大，肾周脂肪不足以闭塞囊腔。术中用超声刀游离肾旁前间隙脂肪组织时，不慎切割开腰方肌纤维和肌间血管，由于出血部位与输尿管位置临近，术者只有在识别并牵开输尿管后，才用Hem-o-lok夹闭出血部位，耗时数分钟，致使出血量达200 ml。本组资料提示，后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术+带蒂脂肪瓣填塞的技术关键在于肾周脂肪的游离。为保证填塞效果并减少并发症，在分离肾周脂肪结缔组织时动作要轻柔，防止损伤周围脏器。尤其是肾下极囊肿与上段输尿管的关系密切，在脂肪瓣游离时要仔细识别，以免误伤。

腹膜后入路腹腔镜手术的优点是术后渗血、渗液局限于腹膜后腔隙，对腹腔骚扰轻，腹部并发症少[11-12]。鉴于肾囊肿为良性病变，操作相对简单，术中不需大范围游离，只要朝着术前CT等影像学资料所提示的囊肿部位进行分离即可充分暴露。尽管腹膜后入路肾囊肿去顶的技术操作并不复杂，本研究84例患者术中仍有1例胸膜、3例腹膜发生损伤。因此，在手术过程中动作要轻柔，准确识别Gerota 筋膜、腰大肌和腹膜反折等解剖学标志，沿肾包膜表面的少血管间隙分离可避开腹膜，而游离肾上极囊肿时要谨防胸膜损伤。对于术中发生的腹膜小破口，在Hem-o-lok夹闭后不影响手术继续。如若腹膜破孔较大，可延长腹膜裂孔使腹膜后间隙与腹腔相通，以扩大操作空间。若术中不慎损伤胸膜而腔镜缝合未成功，留置胸管闭式引流是必要的。

综上所述，传统的后腹腔镜肾囊肿去顶减压术创伤小、恢复快，但有较高的复发率，对于肾脏中上极囊肿手术时尤需引起重视。腹腔镜下带蒂脂肪瓣填塞囊腔的技术方法容易掌握，疗效可靠，且最大限度地消除了肾囊肿复发的可能，值得临床推广应用。

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修回日期：2014-10-23)

(本文编辑：陈素芳)

Clinical Application of Pedicled Fat Flap Plugging in Retroperitoneal Laproscopic Decortication of Renal Cysts

RENXuan-yi,ZHANGXue-pei,LIUJian-hua,etal.

DepartmentofUrology,theCentralHospitalofKaifeng,Kaifeng475000,China

Objective To investigate the application valuation of pedicled fat flap plugging in retroperitoneal laproscopic decortication(RLD) of renal cysts in order to reduce the recurrence of renal cyst and guide clinical treatment.Methods 84 patients with renal cysts admitted to the Central Hospital of Kaifeng from January 2008 to December 2012 were divided into treatment group(41 cases) and control group(43 cases).The treatment group was given pedicled fat flap plugging during the process of RLD,while the control group was given traditional laproscopic operation.The operation time,intra-operative hemorrhage,hospital stay,postoperative complication and recurrence rate were recorded and compared between the two groups.Results All the 84 cases had successful laproscopic operation and no case had conversion to open operation.The operation time 〔(34.6±3.8)min vs.(31.6±2.6)min〕,intra-operative hemorrhage 〔(24.6±5.4)ml vs.(21.4±4.7)ml〕 and hospital stay 〔(5.2±1.6)d vs.(5.3±1.5)d〕 between the treatment group and control group showed no statistically significant difference(t=1.178，1.311，0.215，P>0.05).No complication like late hemorrhage,urine leakage and wound infection occurred.After a mean follow-up of (3.7±1.5) years(ranging from 1 to 6 years),no cyst recurred in the treatment group and four cases recurred in the control group with a recurrence rate of 9.3%.Conclusion Compared with traditional method,the pedicled fat flap plugging in RLD of renal cysts is easy to operate,and the recurrence rate is really low,therefore it deserves to be applied.

Cysts；Kidney diseases；Laparoscopy

475000河南省开封市中心医院泌尿外科(任选义，刘建华，窦建卫，黄随富，李华强)；郑州大学第一附属医院泌尿外科(张雪培)

李华强，475000河南省开封市中心医院泌尿外科；E-mail:D2009049@126.com

R 692

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.06.022

2014-04-21；