川崎病并发胰腺炎诊治分析并文献复习

王珍全，金佳蕙，仇慧仙，张园海，吴蓉洲，陈 其



·临床诊疗提示·

川崎病并发胰腺炎诊治分析并文献复习

王珍全，金佳蕙，仇慧仙，张园海，吴蓉洲，陈 其

目的 提高对川崎病并发胰腺炎临床诊断特点的认识。方法 报道1例川崎病合并胰腺炎患儿的诊治过程，并综合回顾文献。结果 男性，4岁，因“颈部肿块、腹痛、呕吐”入院。入院后出现发热、皮疹、结膜充血、指端脱皮，查体淋巴结肿大、杨梅舌，诊断为川崎病；有腹痛、呕吐表现，血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶水平明显升高，且腹部B超提示胰腺肿大，诊断胰腺炎。回顾文献，包括本例共11例，其中男9例，女2例；年龄3～18岁。1例患儿胰腺炎的表现早于川崎病出现；4例晚于川崎病；其余6例患儿入院时同时具有川崎病、胰腺炎表现。结论 川崎病并发胰腺炎临床上非常少见。在川崎病的整个诊疗过程中，尤其是发病2个月内的患儿，如有腹痛、呕吐、黄疸等表现，需警惕并发胰腺炎可能。

黏膜皮肤淋巴结综合征；胰腺炎；病例报告

王珍全，金佳蕙，仇慧仙，等.川崎病并发胰腺炎诊治分析并文献复习[J].中国全科医学，2015，18(6)：669-672.[www.chinagp.net]

Wang ZQ,Jin JH,Qiu HX,et al.Diagnosis and treatment of Kawasaki disease complicated with pancreatitis and literature review[J].Chinese General Practice，2015，18(6)：669-672.

川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种急性全身性中、小动脉炎，可累及全身各个系统,心血管最常受累[1-2]。胰腺的血管丰富，因此亦可受累，但发病机制目前尚不明确。国内外川崎病并发胰腺炎的报道较少。现将本院收治的1例川崎病并发胰腺炎患儿的诊治、随访过程及相关文献进行总结分析，报道如下。

1 病例简介

患儿，男，4岁。因“右颈部肿块3 d，腹痛、呕吐1 d”于2014-02-16入院。患儿3 d前无明显诱因出现右颈部肿块，较硬，表面无红、热，无皮肤破溃，触痛明显，进行性增大，无发热，无咳嗽，无流涕、打喷嚏，无呕吐、腹泻，无尿频、尿痛，无面色苍白，未予重视，1 d前出现腹痛，脐周明显，阵发性，较剧，伴呕吐，1次，呕吐胃内容物，无腹泻，无血便，病程中发热1次，38 ℃，遂来本院就诊，拟“颈部淋巴结炎、胃肠炎”予“头孢噻肟针、布拉酵母菌(亿活散)、磷酸铝凝胶(洁维乐)”等治疗，肿块无缩小，腹痛仍明显，为求进一步治疗，收住入院。入院后第1～6天均有发热，体温39～40 ℃；入院后第2天出现皮疹、结膜充血、杨梅舌；入院后第10天出现指端少许脱皮。入院体格检查：体温37.1 ℃，脉搏110次/min，呼吸频率24次/min，血压95/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，体质量18 kg，意识清楚，精神可，全身皮肤未见皮疹出血点，眼睑无水肿，右颈部可触及融合肿大淋巴结，3 cm×2 cm大小，质硬界尚清，皮温正常，触痛明显，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，杨梅舌(±)，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心音中，腹软，脐周压痛明显，反跳痛(-)，肝肋下3 cm，剑突下3 cm，质中，边锐，脾肋下未及，全腹未及肿块，双下肢无水肿。实验室检查：第1天：氨基末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP) 3 120 ng/L；肾功能、电解质、血气分析、血氨正常；D-D二聚体 1.5 mg/L(参考范围≤0.5 mg/L)；红细胞沉降率29 mm/1 h(参考范围≤15 mm/1 h)。第3天：血钠131 mmol/L(参考范围135～145 mmol/L)，肾功能正常；脑脊液正常；乳酸1.8 mmol/L(参考范围0.6～2.2 mmol/L)，EB病毒抗体、支原体抗体阴性；颈部及腹部+胃肠道B超示右侧颈部多发淋巴结肿大,腹腔多发淋巴结肿大；胸部X线片示两肺、心、膈未见明显异常X线征象；腹部B超示肝大，胆囊壁水肿，胰腺轻度肿大，肠管积气，腹腔少量积液；第4天：尿常规正常；第8天:腹部CT示肠系膜及腹膜后多发淋巴结显示，小肠积气积液。第15天：肝胆脾胰肾未见异常回声，心脏彩超未见异常；第19天：磁共振胰胆管造影(MRCP)肝内外胆管未见明显异常。第40天：心脏彩超未见异常。第74天：心脏彩超未见异常。其他实验室指标见表1。

治疗予大剂量静脉丙种球蛋白针(2 g/kg)封闭抗体，阿司匹林抗感染治疗，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深)抗感染，异甘草酸镁注射液(天晴甘美)保肝降酶，脂溶性维生素针、清蛋白针营养支持，维生素C针营养心肌，注射用奥美拉唑钠(洛赛克)抑酸，注射用生长抑素(思他宁)、醋酸奥曲肽注射液(善宁)抑制胰酶，静脉补液支持治疗；饮食方面，从禁食逐渐过渡到低脂低蛋白饮食。患儿发热、腹痛、呕吐等症状逐渐好转；血、尿淀粉酶及脂肪酶逐渐下降。住院19 d病情好转出院，门诊随访20 d，血、尿淀粉酶及血脂肪酶逐渐降至正常，心脏彩超未见冠状动脉扩张。

2 文献复习

国内报道川崎病并发胰腺炎1篇[3],PubMed中进行搜索,资料完整共7篇[4-10]，10例患儿。包括本例共11例，其中男9例，女2例；年龄3～18岁。1例患儿因胰腺炎表现入院，4 d后出现川崎病表现，随后诊断为川崎病；4例患儿诊断为川崎病，随后于10～30 d后出现胰腺炎；其余6例患儿入院时同时具有川崎病、胰腺炎表现。8例患儿予大剂量丙种球蛋白针、阿司匹林片及对症治疗后，体温于24～36 h内降至正常，病情逐渐好转；3例患儿1次大剂量丙种球蛋白治疗无效，其中1例再使用1次丙种球蛋白针好转；1例使用1剂免疫抑制剂(英夫利昔)好转；1例再使用1次丙种球蛋白针亦无效后，予大剂量甲泼尼龙针30 mg/kg冲击治疗后，病情好转。3例患儿病程中出现冠状动脉扩张，但于随访中恢复正常。

3 讨论

本例患儿，男，4岁，因“右颈部肿块3 d，腹痛、呕吐1 d”入院。发热时间>5 d，查体：双眼结膜稍充血，右颈部可触及融合肿大淋巴结，约2 cm大小，质硬，界尚清，有触痛，咽充血，杨梅舌(+)，有皮疹，肢端稍肿胀，指端见脱皮，符合川崎病诊断标准[11]。

胰腺炎诊断标准：至少满足3条标准中的2条[12]：(1)典型临床症状或体征(腹痛、呕吐或肠梗阻)；(2)血清淀粉酶活性增高≥参考范围上限3倍或脂肪酶高于参考范围；(3)腹部超声和CT提示胰腺形态改变(水肿、炎症、出血或坏死)，排除其他疾病者。本例患儿有腹痛、呕吐表现，血淀粉酶370 U/L(参考范围30～110 U/L)，尿淀粉酶、血脂肪酶水平明显升高，且腹部B超提示胰腺肿大，故胰腺炎诊断成立。儿童胰腺炎的常见病因是全身性疾病、创伤、药物诱导、胆管系统疾病和感染，但尚有大约30%的患儿病因不明[13]。在本例中,患儿无创伤史、无特殊用药史、MRCP提示患儿无胆管疾病，故考虑是全身血管炎症——川崎病的并发症。

表1 川崎病并发胰腺炎患儿实验室检查指标动态变化

注：WBC=白细胞计数,PLT=血小板计数,CRP=C反应蛋白,ALT=丙氨酸氨基转移酶，ALB=清蛋白,TB=总胆红素，DBIL=直接胆红素，UAMY=尿淀粉酶，AMY=血淀粉酶，LPS=脂肪酶；-为未检测

尸检报告证实了川崎病并发胰腺炎的可能。Amano等[14]对37例川崎病合并冠状动脉损害的患儿尸体解剖发现，22%存在胰腺炎，53%存在胰管炎症。Rowley等[15]对14例川崎病合并心血管并发症死亡的患儿研究发现，IgA浆细胞浸润在胰腺组织中，分布在胰腺管道的周围；并且1/3的患儿存在胰腺动脉细小分支脉管炎。

川崎病并发胰腺炎的发病机制仍在探索中。病理基础可能是全身中小血管炎波及胰腺，使其毛细血管完整性受到破坏，血管活性物质释放，血管通透性增加，胰腺组织水肿，同时血管相对狭窄，致胰腺供血不足而引发炎症。有学者认为：可能与某些微生物的产物使T细胞激活，异常活化的T细胞和单核细胞释放大量的细胞因子和炎性递质，产生级联放大效应[16-18]；细胞因子的异常释放，进一步导致全身血管内皮细胞乃至血管全层炎症损伤，进而血管壁上的胶原暴露，使血小板黏附并活化。活化的血小板释放多种缩血管物质，加上炎性递质作用，可使胰腺血流灌注减少，引起微循环障碍，导致缺血缺氧和缺血后再灌注损伤。Brown等[19]对急性期死亡的10例川崎病患儿进行研究，发现3例患儿的胰腺组织及断裂的胰岛浸润有CD8+淋巴细胞及巨噬细胞，但浸润的程度与脉管炎的轻重无关联。Norman等[20]发现，浸润的巨噬细胞释放肿瘤坏死因子α(TNF-α)，与胰腺炎的严重程度相关。由此推测，感染导致巨噬细胞大量增多，进而释放TNF-α，或许是并发胰腺炎的一个原因。

川崎病并发胰腺炎的原因不明，出现症状的时间亦不明确。11例患儿中1例在川崎病之前诊断胰腺炎，4例在其之后诊断，6例入院时同时诊断。可见胰腺炎的表现可以出现在川崎病之前，也可以在之后或同时出现。Amano等[14]发现，发病30 d内死亡的患儿，有40%的概率并发胰腺炎；31～61 d死亡的患儿，有17%的概率并发胰腺炎；61 d以后没有发现胰腺炎的患儿。以上提示川崎病发病2个月内并发胰腺炎的概率较高。因此，在川崎病的整个诊疗过程中，尤其是发病2个月内，如有腹痛、呕吐、黄疸等表现，需警惕并发胰腺炎的可能。

所有文献中，并发胰腺炎的患儿年龄均在3周岁以上。可见大年龄的患儿更容易并发胰腺炎。但尸检中发现婴儿亦有胰腺损害[14]，这可能与婴儿症状表现不典型，而忽视了胰腺炎的存在；或是婴儿如合并胰腺损害，属于危重病例，可能迅速导致死亡。

川崎病合并胰腺炎的患儿可能以呕吐、腹痛、黄疸等为首发表现而就诊，容易被误诊。Zulian等[21]报道，10例以急腹症为首发表现的川崎病患儿，9例被诊断为胆汁淤积引起的胆囊炎、麻痹性肠梗阻、小肠梗阻或者是阑尾炎而行开腹手术。本例患儿入院的初步诊断为腹痛待查：胃肠炎、阑尾炎、腹腔淋巴结炎，颈部淋巴结炎；入院后体温反复，1 d后出现皮疹、结膜充血，实验室检查发现肝功能损害、胆红素升高及淀粉酶升高等一系列表现，随后才被诊断为川崎病、胰腺炎。因此，在以急腹症为表现，同时伴有多系统累及的发热性疾病时，需警惕川崎病的可能。

另外，在川崎病中，淀粉酶作为诊断胰腺炎的标准或许应该重新认识。川崎病患儿常会出现口唇皲裂、杨梅舌，甚至牙龈肿胀，以致进食、饮水少，导致口腔内干燥的环境，从而有可能使唾液腺分泌增加，血液中淀粉酶升高。有研究对138例川崎病患儿检测血淀粉酶，发现无症状的血淀粉酶升高12例(8.6%)，在对其同工酶进行分析后，发现有4例源自唾液腺，只有1例诊断为胰腺炎[22]。因此，川崎病中血淀粉酶水平升高，部分是唾液腺的分泌，诊断胰腺炎需结合临床症状及影像学检查。本例患儿不仅有血、尿淀粉酶水平升高，还有脂肪酶水平明显升高、呕吐、腹痛等症状，B超胰腺肿大，因此诊断明确。而在病因学上来看，川崎病中淀粉酶水平升高，可能不是由于病毒和/或细菌对胰腺或者唾液腺的直接感染，而是源自川崎病本身的血管炎性反应，或是治疗药物的不良反应，比如奥塞米韦[22-23]。本例患儿未使用胰腺损害药物，故考虑是川崎病并发胰腺炎。

治疗方面，患儿均在大剂量丙种球蛋白针、阿司匹林片治疗的基础上，增加对胰腺炎的治疗，包括禁食、补液、抗感染、抑制胰酶等。8例患儿予丙种球蛋白及阿司匹林片治疗后，病情好转；3例患儿虽然丙种球蛋白无反应，但再次予丙种球蛋白针或是免疫抑制剂或是大剂量甲泼尼龙针治疗后，病情均好转。3例患儿出现一过性冠状动脉扩张，随访中恢复正常。由此可见，从报道的病例来看，治疗效果较理想。本例患儿经治疗后，病情恢复正常，随访无冠状动脉损害。

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(本文编辑：陈素芳)

Diagnosis and Treatment of Kawasaki Disease Complicated with Pancreatitis and Literature Review

WANGZhen-quan,JINJia-hui,QIUHui-xian,etal.

DepartmentofCardiology，theSecondAffiliatedHospital&YuyingChildren′sHospitalofWenzhouMedicalUniversity，Wenzhou325000,China

Objective To raise awareness about the clinical characteristics and diagnosis of Kawasaki disease complicated with pancreatitis.Methods To report a patient with Kawasaki disease complicated with pancreatitis,and to review the literature.Results A four years old boy was hospitalized with neck mass，abdominal pain and vomit.Rash,fever,conjunctival hyperemia and finger desquamate occurred after admission.Lymph node enlargement and strawberry tongue were found by examination.So the case was diagnosed with Kawasaki disease.According to the clinical manifestation of abdominal pain and vomit,increased levels of serum amylase,urine amylase and serum lipase,and pancreatic enlargement suggested by abdominal ultrasound,the case was diagnosed with pancreatitis.By reviewing the literature,11 cases(9 cases of male,2 cases of female;age from 3 to 18 years old) with Kawasaki disease complicated with pancreatitis,including this case,were reported.For 1 case,symptoms of pancreatitis appeared earlier than those of Kawasaki disease;for 4 cases,symptoms of pancreatitis appeared later than those of Kawasaki disease;for the other 6 patients,symptoms of pancreatitis and Kawasaki disease appeared at the same time.Conclusion Kawasaki disease complicated with pancreatitis is rare.During diagnosis and treatment process of Kawasaki disease(especially within 2 months of onset),if abdominal pain,vomit and jaundice appear,pancreatitis should be considered.

Mucocutaneous lymph node syndrome；Pancreatitis；Case reports

325000浙江省温州市，温州医科大学附属第二医院 育英儿童医院心血管科

张园海，325000浙江省温州市，温州医科大学附属第二医院 育英儿童医院心血管科；E-mail:zyh265@126.com

R 725.512.4 R 725.761

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.06.014

2014-04-25；

2014-10-20)