关节内注射氨甲环酸联合引流管夹闭3小时方案减少初次单膝关节置换术患者围术期失血的有效性及安全性研究

汪锡龙，尚希福，贺 瑞，李 旭



·论著·

关节内注射氨甲环酸联合引流管夹闭3小时方案减少初次单膝关节置换术患者围术期失血的有效性及安全性研究

汪锡龙，尚希福，贺 瑞，李 旭

目的 探讨采用关节内注射氨甲环酸联合引流管夹闭3 h方案减少初次单膝关节置换术患者围术期失血量的有效性和安全性。方法 选取2013年12月—2014年2月安徽医科大学附属省立医院骨科行单侧首次全膝关节置换术的老年患者90例(90膝)，采用随机数字表法将患者分为试验组与对照组,每组45例。患者均完善术前常规检查，同时行双下肢静脉彩超，试验组于手术关闭筋膜层后关节内注射氨甲环酸并夹闭引流管3 h，对照组关节内注射20 ml 0.9%氯化钠溶液并维持引流管开放，两组患者引流管均于术后48 h拔除。记录术前两组患者年龄、性别、左/右侧、体质指数、手术时间、美国麻醉师协会(ASA)评分、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)水平，术前及术后1、3 d血红蛋白及血细胞比容(HCT)，总失血量、术后引流量、隐性失血量、输血量。结果 两组患者年龄、性别、左/右侧、体质指数、手术时间、ASA评分、PT、APTT、FIB水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者术前及术后1、3 d血红蛋白及HCT比较,差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗方法与治疗时间存在交互作用(P<0.05)。试验组患者术后总失血量、术后引流量、隐性失血量、输血量较对照组均减少(P<0.05)。两组患者的手术切口均一期愈合，且均未出现严重并发症和不良反应，术后第7天复查双下肢静脉彩超均未发现静脉血栓。结论 关节内注射氨甲环酸联合引流管夹闭3 h方案可有效减少初次单膝关节置换术后的血液丢失，同时不增加下肢深静脉血栓等发生率，该方案有效、安全。

关节成形术,置换；膝关节；氨甲环酸；失血,手术

汪锡龙，尚希福，贺瑞，等.关节内注射氨甲环酸联合引流管夹闭3小时方案减少初次单膝关节置换术患者围术期失血的有效性及安全性研究[J].中国全科医学，2015，18(6)：657-660，664.[www.chinagp.net]

Wang XL，Shang XF，He R，et al.Efficacy and safety of combined application of intra-articular traneamic acid injection and clamping the drainage tube for 3 hours in reducing perioperative blood loss of primary unilateral total knee arthroplasty[J].Chinese General Practice，2015，18(6)：657-660，664.

人工全膝关节置换术(TKA)是治疗膝关节疾病的有效方案，但TKA后出血量较高，常规行单侧TKA的患者总出血量为1 500～1 900 ml[1]。目前因需行关节置换的患者大都是老年人，围术期失血导致的贫血相关症状较多。虽然术后可通过输血来补充血容量，但其可能出现术后发热、过敏、急性肺损伤、急性肾衰竭等同种异体血输血相关不良反应[2-3]，故如何在控制输血率的同时保证患者安全度过围术期成为关节外科医生关注的焦点之一[4]，如围术期的血压控制、自体血回输、抗纤溶药物的使用、术后弹力包扎及关节置换处冰敷等各种方法效果不一[5-8]。氨甲环酸作为抗纤溶药物其止血效果已得到临床验证。目前普遍认为氨甲环酸静脉使用可以在显著减少术后出血的同时，不增加深静脉血栓及肺栓塞的发生风险[9-10],然而对局部应用氨甲环酸，术后是否放置引流管及引流管是否夹闭等问题仍存在争议。故关节内注射氨甲环酸联合引流管夹闭3 h对首次单侧全膝关节置换术减少围术期血液显性、隐性丢失及术后输血率的效果及是否会增加深静脉血栓形成的发生风险需要更进一步的临床研究。本研究运用随机对照方法，观察采用关节内注射氨甲环酸联合引流管夹闭3 h方案减少初次单膝关节置换术患者围术期失血量的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年12月—2014年2月安徽医科大学附属省立医院骨科行单侧首次全膝关节置换术的老年患者90例(90膝)为研究对象，纳入标准：(1)单膝骨关节炎诊断明确且有手术指征者；(2)术前血红蛋白、血小板计数、凝血功能均正常者；(3)年龄>60岁者。排除标准:(1)目前正在使用抗凝药物，有凝血功能障碍或者对抗凝药物过敏者；(2)一般情况差，既往有血栓病史或者合并有缺血性心脏病或慢性心功能不全等严重基础疾病者；(3)患膝有膝关节屈曲挛缩、严重内翻或者外翻畸形者；(4)因各种原因不能完成研究者。采用随机数字表法将患者分成试验组(n=45)与对照组(n=45)，同时采用双盲原则。试验组中，男6例，女39例；年龄60～85岁，平均(67.2±5.8)岁；病程3～7年；左膝20例，右膝25例。对照组中，男5例，女40例；年龄60～87岁，平均(68.8±7.8)岁；病程2～6年；左膝19例，右膝26例。按美国麻醉医师协会(ASA)分级标准做术前麻醉评估，两组患者均使用膝关节CR假体(LINK，德国)。本研究通过安徽医科大学附属省立医院伦理委员会审批且两组患者均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法 所有患者于术前进行常规检查，包括血常规、凝血常规、双下肢静脉彩超等，入院后即给予口服补充铁剂、复合维生素B、叶酸，术前均给予1 000 ml液体扩容，手术由同一组麻醉医师实施静脉吸入复合麻醉，全部手术由同一组医生完成。手术全程采用屈膝位以减少术中出血。两组患者手术方式采用膝关节正中切口髌旁内侧入路，在手术时即上止血带，止血带压力设置为收缩压加100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。植入假体前在关节囊内外及周围各层组织中多点注射鸡尾酒式镇痛混合剂100 ml(其中含肾上腺素0.5 mg)，注射完毕后安装胫骨假体和股骨假体，缝合关节囊放置引流管然后逐层关闭切口。使用棉纸纱布及弹力绷带加压包扎后松止血带。试验组关闭关节腔后通过引流管往关节内注射氨甲环酸溶液(1.0 g氨甲环酸+20 ml 0.9%氯化钠溶液)并夹闭引流管3 h，对照组关节内注射同等剂量的0.9%氯化钠溶液并不夹闭引流管。术中由专门统计人员记录术中冲洗用0.9%氯化钠溶液量、吸引器中液体量和术中使用纱布净重，术中出血量=负压吸引器液体量-冲洗用水量+纱布净增重量。患者回病房后均给予创口冰敷，并由专人使用量筒量取并记录引流量及换药时纱布净增重量，术后48 h拔除引流管，返回病房后所有统计人员不知道患者的分组信息。两组患者术后第2天口服利伐沙班10 mg，此后1次/d至出院，出院后每日口服阿司匹林肠溶片0.1 g并持续2个月。术后第1天在康复医师的协助下开始膝关节屈伸活动训练，在患者可耐受的条件下扶助步器下地行走。术后3 d屈膝角度应大于90°，伸直角度达到0°。术后3 h，术后1、3、5、7、14 d连续复查血常规，并观察记录患者切口愈合情况、膝关节肿胀情况、有无深静脉栓塞临床症状以及下肢和会阴部瘀斑严重程度。于术后7 d或当患者出现下肢疼痛、肿胀时行下肢静脉彩超检查。当血红蛋白<80 g/L时或者合并有贫血症状时予输入异体血纠正血红蛋白至80 g/L以上。分别记录两组输血患者数量及输血量。

1.3 观察指标 记录术前两组患者年龄、性别、左/右侧、体质指数、手术时间、ASA评分、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)水平，术前、术后1、3 d血红蛋白及血细胞比容(HCT)，总失血量、术后引流量、隐性失血量、输血量。患者围术期失血量计算方式如下：根据Cross Equation公式得出男性患者血容量=0.366 9×身高(m)+0.032 19×体质量(kg)+0.604 1，女性患者血容量=0.356 1×身高(m)+0.033 08×体质量(kg)+0.183 3；再由术前和术后第3天HCT的差值计算患者总的红细胞丢失量:红细胞丢失量=患者术前血容量×(术前HCT-术后第3天HCT)，总失血量=患者红细胞丢失量/术前HCT，显性失血量=术中出血量+术后引流量+术后换药纱布净增重量，隐性失血量=围术期总失血量-显性失血量。

2 结果

2.1 两组患者术前一般资料比较 两组患者年龄、性别、左/右侧、体质指数、手术时间、ASA评分、PT、APTT、FIB水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 两组患者术前、术后1、3 d血红蛋白及HCT比较 两组患者术前、术后1、3 d血红蛋白及HCT比较,差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗方法与治疗时间存在交互作用(P<0.05)；两组间血红蛋白、HCT比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同时间间血红蛋白、HCT比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 两组患者失血量及输血量比较 试验组患者术后总失血量、术后引流量、隐性失血量、输血量较对照组减少，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。试验组术后无一例需要输异体血，对照组8例(17.8%)术后输异体血，共输入红细胞悬液2 800 ml、血浆1 400 ml，人均输红细胞悬液为107 ml。术后通过指导患者合理饮食、予以口服铁剂叶酸、科学的功能锻炼等措施后患者均获得良好恢复，顺利出院。

表1 两组患者术前一般资料比较

注：*为χ2值；ASA=美国麻醉师协会，PT=凝血酶原时间，APTT=活化部分凝血活酶时间，FIB=纤维蛋白原

表2 两组患者术前及术后1、3 d血红蛋白及HCT比较±s)

注：HCT=血细胞比容

Table 3 Comparsion of blood loss and blood transfusion volume between the two groups of patients

组别例数总失血量术后引流量隐性失血量输血量对照组45872±247499±261305±201107±232试验组45525±223280±246194±1790t值-760-430-276310P值<005<005<005<005

2.4 术后相关并发症 两组患者的手术切口均一期愈合，试验组4例(8.9%)、对照组13例(28.9%)患者术后出现20 cm2以上瘀斑。两组患者术后均未出现严重并发症和不良反应，术后第7天复查双下肢静脉彩超均未发现静脉血栓。

3 讨论

3.1 氨甲环酸的作用机制 氨甲环酸是一类通过竞争性抑制纤溶酶原在纤维蛋白上的吸附阻止纤溶酶原的激活来减少纤维蛋白的酶解，从而达到止血目的的一类抗纤溶药。手术创伤及术中止血带的使用会激活人体内的纤溶系统，这也是创伤和手术出血不可避免的原因之一。通过静脉给药时，氨甲环酸只有一小部分会到达患处血管及血管外抑制血凝块降解，并且其作用时间一般持续17 h[11]，故通过关节内注射高浓度氨甲环酸溶液更直接、快速、简单、有效。有研究显示，氨甲环酸在膝关节内局部注射后不但药物吸收迅速且生物t1/2在膝关节液中为3 h[12]，同时膝关节置换术后出血高峰在术后1～3 h[13]，夹闭引流管可使关节腔内血液积聚，产生较高压力，形成填塞效应从而减少失血量，所以本研究认为局部注射氨甲环酸后夹闭引流管3 h是合理的。该方案使氨甲环酸直接作用于因行关节置换术造成的关节创伤处，并维持关节内氨甲环酸较高的药物浓度，同时保证有足够的时间和出血部位血管及组织的充分吸收，从而发挥抗纤溶作用，起到良好的止血作用。

3.2 该方案效果显著 氨甲环酸静脉用药在围术期止血效果已得到公认，同时近年来已有少量报道氨甲环酸在脊柱及TKA局部应用的研究，均明显减少了围术期出血量[14]。Molloy等[12]认为氨甲环酸局部用药和通过静脉途径给药效果无差异。有研究报道显示，关节置换术中关节内局部注射氨甲环酸减少术后失血的同时，可以明显减少行关节置换侧关节的肿胀发生率[15]。目前针对膝关节置换术中关节内注射氨甲环酸的研究较少，同时国内外临床研究对TKA后放置引流管及引流管是否夹闭仍存在争议，尽管有研究表明术后放置引流管后围术期总失血量会增加[16]，支持放置引流管的学者却认为术后引流可以减少血肿形成的风险，同时没有增加TKA后相关并发症及输血量[17]。目前临床上有很多控制或减少需行膝关节置换术患者血液丢失的方法，如术前补充铁剂、围术期血液抗纤溶药物应用、术中或术后血液回吸收等[18]。故本研究为增加患者对贫血的耐受性，自入院起给予铁剂口服，同时加用复合维生素B及叶酸，手术当天给予患者1 000 ml液体静脉滴注，补充全身循环血量，然后术中要求麻醉医师将患者的收缩压控制在110 mm Hg以下，以减少因血压过高而造成的出血。膝关节假体安装前，关节内外局部应用鸡尾酒混合剂，因其减少患者术后疼痛的同时，混合剂中含肾上腺素可使小血管收缩从而起到止血作用，术中彻底止血后缝合创口。返回病房后予以创口周围冰敷，低温刺激小血管收缩，进一步减少可能的血液丢失。本研究术中通过引流管将氨甲环酸注入关节内联合引流管夹闭3 h，结果显示该方案对减少患者术后总失血量及隐性失血量等指标均有显著的效果。术后两组患者手术切口均一期愈合，且均未出现严重并发症和不良反应。

3.3 氨甲环酸局部用于TKA的安全性 氨甲环酸在止血过程中不增加纤维蛋白的合成，因此从理论上讲在不增加血栓形成的基础上达到止血作用[19]。大量的临床研究证实，氨甲环酸可以明显减少输血量的同时，并不增加血栓形成的风险[20]，但仍有较多外科医生认为氨甲环酸静脉用药是否会增加血栓形成的风险仍需要进一步研究，故氨甲环酸关节内局部注射避免了其对全身的抗纤溶作用，相对更加安全。同时术后自患者回病房起即在康复护士的指导下进行肌肉收缩康复锻炼并于12 h后口服利伐沙斑10 mg/d至出院，本研究两组患者术后第7天复查双下肢静脉彩超均未发现静脉血栓。观察结果证明，术中关节内注射氨甲环酸联合引流管夹闭3 h为主的多模式方案以及结合利伐沙班抗凝、康复锻炼等措施的情况下可以减少围术期的血液丢失，同时不增加静脉血栓等并发症的发生风险。

本研究属于临床随机对照试验，不足之处在于病例数较少，不具有代表性，仍需大量临床验证，但本研究的结果显示：关节内注射氨甲环酸联合引流管夹闭3 h方案可有效减少初次单膝关节置换术后血液丢失，同时不增加下肢深静脉血栓等发生率，故提示该方案相对安全、有效，值得临床参考。

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(本文编辑：陈素芳)

Efficacy and Safety of Combined Application of Intra-articular Traneamic Acid Injection and Clamping the Drainage Tube for 3 Hours in Reducing Perioperative Blood Loss of Primary Unilateral Total Knee Arthroplasty

WANGXi-long，SHANGXi-fu，HERui，etal.

SecondDepartmentofOrthopaedics，ProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity，Hefei230001，China

Objective To explore the efficacy and safety of combined application of intra-articular injection of tranexamic acid and clamping the drainage tube for 3 hours in reducing blood loss of primary unilateral total knee arthroplasty.Methods 90 patients who received primary unilateral total knee arthroplasty in Department of Orthopaedics of Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University from December 2013 to February 2014,were equally divided into experiment group(45 cases) and control group(45 cases),all patients received preoperative routine examination and the deep vein colour duplex ultrasonography of both lower limbs.Patients in experiment group received intra-articular injection of tranexamic acid group with clamping the drainage tube for 3 hours,patients in control group received the same volume of physiological saline injection and the drainage tube maintained open,the drainage tubes in all patients were removed 48 hours after surgery.Age,gender,left or right side,body mass index (BMI),duration of operation,American society of anesthesiologist (ASA) score,prothrombin time (PT),activated partial thromboplastin time (APTT),fibrinogen (FIB) level,hemoglobin level and hematocrit (HCT) before surgery,hemoglobin level and HCT 1 day and 3 days after surgery,the total blood loss,postoperative suction drainage,the hidden blood loss and blood transfusion volume were recorded for both groups.Results There was no significant difference in age,gender,left or right side,BMI,duration of operation,ASA score,PT,APTT and FIB level between two groups (P>0.05).There were significant differences in hemoglobin level and HCT before surgery,1 day and 3 days after surgery between two groups(P<0.05);there was significant interaction between treatment method and treatment time (P<0.05).Postoperative total blood loss,postoperative suction drainage,the hidden blood loss and blood transfusion volume of patients in experiment group were significantly less than those in control group (P<0.05).Operative incisions of two groups of patients were primary healing,serious complications and adverse reactions were not observed after surgery,venous thrombosis was not found by deep vein colour duplex ultrasonography of both lower limbs 7 days after surgery.Conclusion Combined application of intra-articular injection of tranexamic acid and clamping the drainage tube for 3 hours can reduce blood loss significantly after the primary unilateral total knee arthroplasty without increasing the occurrence of deep-vein thrombosis,the method is effective and safe.

Arthroplasty,replacement；Knee joint；Tranexamic acid；Blood loss,surgical

230001安徽省合肥市，安徽医科大学附属省立医院骨2科

尚希福，230001安徽省合肥市，安徽医科大学附属省立医院骨2科；E-mail：shangxifu@163.com

R 687.42

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.06.011

2014-05-21；

2014-11-24)