非缺血性心肌病心脏再同步治疗的临床研究和随访观察

何亚峰，曾和松



·论著·

非缺血性心肌病心脏再同步治疗的临床研究和随访观察

何亚峰，曾和松

目的 应用血浆脑钠肽(BNP)水平及超声心动图指标评价非缺血性心肌病心脏再同步治疗(CRT)的临床效果，并探讨超声指导下CRT程控能否优化CRT的疗效。方法 收集2009年1月—2012年8月于武汉亚洲心脏病医院就诊并接受CRT的31例非缺血性心肌病心力衰竭患者，常规记录患者病史资料，记录超声心动图指标和同步性指标，于术前3 d检测血浆BNP水平，并于起搏器植入术后1周、3个月和6个月随访时复查血浆BNP水平，在超声心动图指导下对患者行个性化参数程控，观察CRT术前、术后不同阶段各指标变化。结果 术后3个月和术后6个月血浆BNP水平较术前降低(P<0.05)。术后1周、术后3个月及术后6个月左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)、左房室瓣反流(MR)情况与术前比较，术后3个月和术后6个月左心室舒张末期容积(LVEDV)与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月和术后6个月LVEDD、LVEF与术后1周比较，术后6个月LVEDV与术后1周比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1周、术后3个月及术后6个月心室间机械延迟(IVMD)、左心室充盈时间占心动周期(RR波间期)百分比(LVFT/RR)、左心室延迟节段数、左心室12节段收缩达峰时间标准差(Ts-SD)与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月左心室后壁-前间隔收缩达峰时间标准差(SL-delay)与术后1周比较，差异有统计学意义(P<0.05)。血浆BNP水平与LVEF呈负相关，与LVEDD呈正相关(P<0.05)。结论 CRT可以改善心力衰竭患者的心功能和运动同步性，超声指导下CRT程控将使疗效进一步增强。血浆BNP水平联合超声心动图指标评价CRT疗效简便有效，能客观、全面地评价心力衰竭的严重程度和治疗效果，对心力衰竭的诊治具有重要意义。

心肌疾病；心力衰竭；心脏再同步治疗设备；超声心动描记术；脑钠肽

何亚峰，曾和松.非缺血性心肌病心脏再同步治疗的临床研究和随访观察[J].中国全科医学，2015，18(6)：635-639，644.[www.chinagp.net]

He YF,Zeng HS.Clinical study and follow-up observation on cardiac resynchronization therapy for patients with non-ischemic cardiomyopathy[J].Chinese General Practice，2015，18(6)：635-639，644.

非缺血性心肌病是非心脏冠状动脉病变引起的一大类心肌疾病，相对于缺血性心肌病(主要是冠心病)其发病隐匿，病因多与遗传、心肌代谢及结构改变有关，早期可完全无临床症状[1]。慢性充血性心力衰竭是各种非缺血性心肌病的终末阶段。近年来研究发现，体内存在的生物活性物质脑钠肽(BNP)可用于心源性及非心源性呼吸困难的鉴别诊断，还可用于心力衰竭患者严重程度的危险分层、治疗效果和预后的评估。心脏再同步治疗(CRT)是针对晚期心力衰竭患者的心肌运动不同步的新的治疗方法，可使左心室心肌同步收缩，提高心脏的排血效率，同时改善左心室舒张并逆转左心室重构，降低病死率[2]。已有研究报道，CRT反应者术后血浆BNP水平明显降低且对心力衰竭进展有预测价值[3]。本研究旨在应用血浆BNP水平及超声心动图指标评价非缺血性心肌病心力衰竭患者CRT的临床效果，分析血浆BNP水平和超声心动图指标对其接受CRT反应性的预测价值，并探讨超声心动图指导下CRT程控能否优化CRT的疗效及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合世界卫生组织及国际心脏病学会联合会(WHO/ISFC)心肌病诊断标准[4]，并经冠状动脉CT或血管造影检查排除缺血性心肌病；(2)规范内科抗心力衰竭药物治疗后，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级≥Ⅲ级；(3)左心室射血分数(LVEF)≤35%；(4)心电图QRS时限≥120 ms，且患者同意接受CRT。排除标准：(1)缺血性心肌病、瓣膜性心脏病、感染性疾病等；(2)急性心力衰竭，不能耐受手术；(3)恶病质、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤等严重全身性疾病；(4)患者或其家属不配合随访治疗。

1.2 临床资料 收集2009年1月—2012年8月于武汉亚洲心脏病医院就诊并接受CRT的31例非缺血性心肌病心力衰竭患者为研究对象，其中男21例，女10例；年龄39～78岁，平均(58.5±10.9)岁。本研究得到医院伦理委员会的批准。

1.3 手术及随访主要仪器及材料 CRT起搏器型号为Medtronic Insync Ⅲ 8042、InSync Maximo 7304、InSync Ⅲ Protect 7285、Medtronic C2TR01等；起搏器程控器为Medtronic 9790；超声心动图检查仪器为GE公司的VIVID7多维星彩超仪，配有组织同步显像(tissue synchronization imaging，TSI)图像分析与后处理软件；BNP检测采用雅培公司的i2000化学发光分析仪及BNP水平检测试剂盒。

1.4 主要测量指标及检测方法 所有患者于CRT术前3 d检测血浆BNP水平，并行超声心动图及TSI检查，记录数据，并于术后1周、3个月和6个月返回本院门诊复诊随访时再次检测，并录入数据库。

1.4.1 血浆BNP水平 抽血前静息10～15 min，并询问治疗药物情况(尽可能在用药前抽血)。抽取患者外周静脉血3 ml，置于EDTA抗凝塑料试管，2 h内上机检测，所得结果统一收集并录入数据库。

1.4.2 超声心动图指标 常规记录患者病史资料及临床运动耐量(NYHA心功能分级)，检查时连接心电图，记录超声心功图指标：测量左心室舒张末期内径(LVEDD)，应用改良Simpson′s 法测得左心室舒张末期容积(LVEDV)、LVEF，同时观察左房室瓣反流(MR)情况(定量分0～4级)。

1.4.3 同步性指标 记录左房室瓣口血流频谱E、A峰，并以E峰开始到A峰停止的时间长度为左心室充盈时间(LVFT)，左心室充盈时间占心动周期(RR波间期)百分比(LVFT/RR)<40%提示存在房室不同步[5]；分别测量QRS波起始到主动脉血流频谱和肺动脉血流频谱出现的时间，取两者差值为心室间机械延迟(IVMD)，来评价室间同步性。同步实时获取心尖四腔观、左心室心尖两腔观和左心室心尖长轴观，通过绿、黄、红3种颜色以及牛眼图模式来分别定量与半定量显示左心室6个壁12个节段的心肌收缩达峰时间，确定延迟最显著的节段来指导术中左心室起搏电极导线的放置。对比分析左心室侧壁-后间隔收缩达峰时间标准差(SL-delay)、左心室后壁-前间隔收缩达峰时间标准差(SP-delay)及左心室12节段收缩达峰时间标准差(Ts-SD)。应用TSI技术对CRT术前、术后各时期左心室延迟节段数、部位和收缩延迟程度进行对比分析。术后优化起搏参数〔房室(AV)间期、室间(VV)间期、感知性能、起搏输出、频率应答和起搏/感知极性优化等〕，记录CRT术前及术后各阶段和程控中不同起搏参数时各指标变化，并在超声心动图指导下对患者行一对一的个体化参数程控。同一患者的超声检查均由同一名有丰富操作经验的高年资超声医师完成。

2 结果

2.1 一般情况 31例非缺血性心肌病患者均成功植入了CRT起搏器(22例为Medtronic Insync Ⅲ 8042，5例为InSync Maximo 7304，3例为InSync Ⅲ Protect 7285，1例为Medtronic C2TR01)，无术后感染、无电极脱位。1例出现囊袋血肿，使用压迫止血和芒硝外敷处理后血肿消退；1例于术后40 d时发生心源性猝死；2例3～6个月内因其他全身性疾病死亡；除死亡3例外均按计划完成随访。患者自觉症状和活动能力均明显改善，端坐呼吸、胸闷等症状逐渐减轻，并发呼吸道感染及住院次数减少，生活质量及运动耐量均明显提高。

2.2 血浆BNP水平 CRT术前与术后各阶段血浆BNP水平比较，差异有统计学意义(P<0.001)；其中术后1周血浆BNP水平与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月和术后6个月血浆BNP水平较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月和术后6个月血浆BNP水平与术后1周比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.3 超声心动图指标 CRT术前与术后各阶段超声心动图指标比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中术后1周、术后3个月及术后6个月LVEDD、LVEF、MR与术前比较，术后3个月和术后6个月LVEDV与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1周LVEDV与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月和术后6个月LVEDD、LVEF与术后1周比较，术后6个月LVEDV与术后1周比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月LVEDV、MR与术后1周比较，术后6个月MR与术后1周比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.4 同步性指标 CRT术前与术后各阶段同步性指标比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中术后1周、术后3个月及术后6个月IVMD、LVFT/RR、左心室延迟节段数、Ts-SD与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1周、术后3个月及术后6个月SL-delay、SP-delay与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月SL-delay与术后1周比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月和术后6个月IVMD、LVFT/RR、左心室延迟节段数、SP-delay、Ts-SD与术后1周比较，术后6个月SL-delay与术后1周比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1、图1)。

2.5 相关性分析 术后6个月时血浆BNP水平与LVEF呈负相关，与LVEDD呈正相关(P<0.05，见表2)。

表2 术后6个月时超声心动图指标与血浆BNP水平的相关性

Table 2 Correlation between echocardiography parameters and plasma BNP levels 6 months after operation

指标r值P值LVEDD06320023LVEDV04480254LVEF-06410012MR04020153

注：A为术前TSI：左心室12节段运动不同步且收缩重度延迟节段数目较多，以室间隔及左心室下壁基段和后壁中段明显(箭头所指)；B为术后1周TSI：左心室12节段中运动不同步节段明显减少，左心室前、侧壁和后壁轻度延迟(箭头所指)，重度延迟节段消失；C为术后3个月TSI：左心室12节段中运动不同步节段明显减少，左心室前、侧壁和后壁轻度延迟(箭头所指)，重度延迟节段消失；D为术后6个月TSI：左心室12节段中没有重度延迟节段，各运动同步趋向一致，接近正常人TSI显像，提示CRT应答效果明显

图1 CRT术前及术后各阶段TSI

注：●为H值;与术前比较，*P<0.05；与术后1周比较，△P<0.05；BNP=脑钠肽，LVEDD=左心室舒张末期内径，LVEDV=左心室舒张末期容积，LVEF=左心室射血分数，MR=左房室瓣反流，IVMD=心室间机械延迟，LVFT/RR=左心室充盈时间占心动周期(RR波间期)百分比，SL-delay=左心室侧壁-后间隔收缩达峰时间标准差，SP-delay=左心室后壁-前间隔收缩达峰时间标准差，Ts-SD=左心室12节段收缩达峰时间标准差

3 讨论

CRT能显著改善心脏功能分级、提高运动耐量和生活质量，减少病死率，且以其创伤小和可重复性为广大心力衰竭患者所接受。有研究结果显示，与药物治疗组相比，CRT可明显降低慢性心力衰竭患者的病死率[6]。如何筛查CRT积极反应者以及寻找预测CRT远期疗效的指标具有十分重要的意义。心脏存活心肌与CRT术后疗效明显相关[7]，术前筛选时笔者考虑到若并发有冠状动脉缺血性病变，坏死心肌形成的纤维瘢痕区对电信号刺激反应性差，同时考虑到缺血心肌有节段性运动异常，不能达到较好的疗效[8-9]，因此，此次入选研究对象均为非缺血性心肌病心力衰竭患者。

血浆BNP水平不仅是评价心力衰竭预后和危险分层的重要标志物，还是心功能恶化、治疗效果评估的预测物[10-12]。对于严重的慢性心力衰竭患者，CRT术后一定程度心脏同步性的改善并不足以有效遏制其心力衰竭进程。心力衰竭越重，CRT的疗效越差，而这类患者血浆BNP水平也越高。反映心力衰竭严重程度的指标血浆BNP水平有可能预测CRT的疗效，而在临床上血浆BNP水平的检测简单、结果客观可靠。CRT术前血浆BNP水平可反映术后患者的心功能变化趋势[13]，术前血浆BNP水平相对较低的心力衰竭患者更能从CRT中获益，术后3个月时血浆BNP水平不下降者其预后较差[11]。本研究发现，患者CRT术后3个月血浆BNP水平较术前明显降低，这可能除了与术前严格筛选合适患者有关外，还可能与左心室逆重构、同步性和瓣膜反流等进行性改善相关。因此，CRT术后3个月血浆BNP水平降低或能作为CRT临床反应的判定指标。

有研究表明，通过超声指导最佳AV间期设置可增加左心室充盈10%～20%[14]。设定适当的AV间期可实现房室的同步运动，减少MR，延长LVFT，恢复心房收缩对左心室充盈做功的贡献[15]，从而增加左心室血液充盈，提高左心室搏出量，改善心功能。本研究结果显示，术后LVFT/RR较术前增加，提示LVFT较术前改善。采用不同VV间期的双心室顺序起搏模式可以进一步改善心室电-机械同步性，部分补偿左心室电极导线位置欠佳对CRT效果的不利影响[16]。以IVMD>40 ms来判定左右室间不同步，本研究中术后1周IVMD较术前缩短，证明个体化优化VV间期效果显著。超声心动图新技术——TSI技术可直观、快捷地显示心力衰竭患者左心室收缩延迟的部位及其程度，较常规心脏超声得到更多数据，为优化参数提供更多的量化参考指标，并能在CRT术前指导起搏器电极植入合适的部位，帮助其定位于TSI牛眼图上延迟部位(显示红色或橙色节段)所在的左心室侧静脉、侧后静脉或后静脉。左心室电极能植入理想靶静脉是CRT术后有效应答、改善不同步的关键，而术中对左心室收缩最延迟部位的判定除了更先进的心内电生理三维标测技术外，主要依靠术前超声心动图TSI直观牛眼图，本院CRT术前均行TSI检查，并以此结果作为术中左心室电极锚定区选择的主要依据。本研究中有2例患者术中找不到理想靶血管，原因为：(1)冠状静脉分支内径太细、走行迂曲；(2)左心室理想部位(最延迟区)无相应的靶血管。其左心室电极采用外科微创心外膜植入术，术后获得良好效果。通过超声下VV间期的程控，优化左右心室的激动时间顺序，纠正左、右心室延迟收缩的时差，使室间隔与左心室各室壁尤其是与后壁和侧壁之间机械运动不同步性降低，减少了功能性MR，心排血量增加。本研究中有8例患者在经3～6个月的随访后MR几乎消失。此外，在术后早期程控时通过TSI直观牛眼图判断左心室收缩最延迟节段部位并合理改变刺激参数，使左心室各节段尽可能同步收缩，以提高心脏的排血效率，达到最大同步化。术后早期优化对改善心脏同步性至关重要，本研究发现CRT术后各阶段心脏同步性指标如IVMD、Ts-SD明显改善，左心室逆重构，LVFT延长，LVEF增加，心功能明显改善，带来了更多的血流动力学益处。

本研究结果显示，CRT 术后3、6个月患者的LVEDD、LVEDV、LVEF、MR均较术前明显改善，其血浆BNP水平在CRT术后3个月、6个月也较术前明显降低，表明监测血浆BNP水平可反映CRT术后超声心动图相关功能指标的变化。本研究结果显示，血浆BNP水平与LVEF呈负相关，与LVEDD呈正相关，提示CRT术前患者血浆BNP水平可作为预测心力衰竭患者CRT术后各指标变化趋势的生化标志物。

患者能否最大获益与CRT术前患者的筛选及左心室起搏器电极植入技术密切相关，除了做好术前综合评估和筛选、严格把握适应证、术中促使左心室电极植入理想靶静脉，更应注重术后随访、起搏器参数的个体优化和抗心力衰竭药物的合理调整。本研究借助一个血液标志物和一个无创的物理检查能更好地监测心功能，客观、全面地评价心力衰竭的严重程度和治疗效果，筛选最适合接受CRT的患者，对心力衰竭的诊断、治疗和预后评估提供客观依据。本研究有3例后期失访，回顾其随访资料，1例由于左心室明显扩大(>10.0 cm)、MR重、CRT无反应，于40 d时心力衰竭加重死亡；2例CRT有反应，但由于非心源性疾病于3～6个月随访期间死亡。因此，对于接受CRT患者术前是否需对其进行全身体检和大规模的疾病筛查排除恶性肿瘤及其他非心源性重症疾病有待进一步探讨。

本研究尚存在一些局限性：(1)样本量较小，这限制了对结果的解释，需要更大样本量的研究来证实。(2)超声心动图反映同步性的量化指标过多，Ts-SD与SL-delay、SP-delay间相关性差，导致测量重复性和准确性较差。(3)影响血浆BNP水平的因素过多，未比较性别因素，且与各阶段超声心动图结果的相关性特别是同步性指标的相关性有待进一步研究。

综上所述，CRT可以改善非缺血性心肌病慢性心力衰竭患者的心功能和运动同步性，超声心动图指导下CRT程控将使得疗效进一步增强。血浆BNP水平联合超声心动图指标评价CRT疗效简便、有效，能客观、全面地评价心力衰竭的严重程度和治疗效果，对心力衰竭的诊治和随访具有重要意义。

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(本文编辑：崔丽红)

Clinical Study and Follow-up Observation on Cardiac Resynchronization Therapy for Patients with Non-ischemic Cardiomyopathy

HEYa-feng,ZENGHe-song.

DepartmentofEchocardiography,WuhanAsiaHeartHospital,Wuhan430022,China

Objective To evaluate the clinical effects of cardiac resynchronization therapy(CRT) for patients with non-ischemic cardiomyopathy by using plasma brain natriuretic peptide(BNP) levels and echocardiographic parameters,and to explore whether program-controlled CRT under the guidance of ultrasound can further optimize efficacy.Methods 31 patients with non-ischemic cardiomyopathy who underwent CRT in Wuhan Asia Heart Hospital from January 2009 to August 2012,were selected as study subjects,clinical informations of cases were collected,echocardiographic heart function parameters and synchronicity indicators were recorded,plasma BNP levels were detected three days prior to pacemaker implantation and 1 week,3 months,6 months after implantation,cases personalized program-controlled CRT under the guidance of ultrasound,the changes of various indicators before and after CRT were observed.Results Plasma BNP level 3 months and 6 months after implantation was significantly lower than that before implantation,respectively(P<0.05).There were significant differences in LVEDD,LVEF,MR between before implantation and 1 week,3 months,6 months after implantation,respectively(P<0.05).There was significant difference in LVEDV between before implantation and 3 months,6 months after implantation,respectively(P<0.05).There were significant differences in LVEDD,LVEF between 1 week after implantation and 3 months,6 months after implantation,respectively(P<0.05).There was significant difference in LVEDV between 1 week after implantation and 6 months after implantation(P<0.05).There were significant differences in IVMD,LVFT/RR,number of left ventricle delay segments,Ts-SD between before implantation and 1 week,3 months,6 months after implantation,respectively(P<0.05).There was significant difference in SL-delay between 1 week after implantation and 3 months after implantation(P<0.05).Plasma BNP concentration showed a negative correlation with LVEF,while showed a positive correlation with LVEDD(P<0.05).Conclusion CRT can improve heart function and synchronous movement of patients with heart failure,program-controlled CRT under the guidance of ultrasound can further improve efficacy.Combination of plasma BNP levels and echocardiography is a simple and effective method to evaluate the clinical efficacy of CRT,and can evaluate the severity of heart failure and clinical efficacy of CRT objectively and comprehensively,thus has important implications for the diagnosis and treatment of heart failure.

Cardiomyopathies；Heart failure；Cardiac resynchronization therapy devices；Echocardiography；Brain natriuretic peptide

430022 湖北省武汉市，武汉亚洲心脏病医院超声中心(何亚峰)；华中科技大学附属同济医院心血管内科(曾和松)

曾和松，430030 湖北省武汉市，华中科技大学附属同济医院心血管内科；E-mail：7582638@qq.com

R 542.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.06.007

2014-05-02；

2014-10-31)