冠状动脉硬化性心脏病患者居家运动康复的研究进展



冠状动脉硬化性心脏病患者居家运动康复的研究进展

侯云英1，汪小华1，张永红2

(1．苏州大学附属第一医院 护理部，江苏 苏州 215006；

2．苏州大学 公共卫生学院，江苏 苏州 215123)

随着人们生活水平的提高和体力活动的减少，冠状动脉硬化性心脏病(简称冠心病)的发病率逐年升高，成为当前严重危害人类健康的最常见心血管疾病之一。作为心脏康复计划的核心，运动对改善冠心病患者预后起着至关重要的作用。运动康复包括3个阶段：院内阶段、门诊和(或)监控下运动阶段及居家运动康复(home-based exercise)。居家运动康复旨在维持患者已形成的运动习惯，其可在家中或社区活动场所等自行进行，无需医护人员监护，且应持续终生。此阶段是3个阶段中最重要的部分，只有坚持规律运动，才能起到控制冠心病危险因素、延缓冠心病进展、提高生活质量、改善不良情绪的作用[1]，否则之前所累积的运动成果将在数周内消失。当然不同运动量、运动方式的作用效果不尽相同，需结合患者的运动能力及可能存在的风险，选择合适的康复方案。本文围绕冠心病患者的居家运动康复研究进展作一综述。

1运动对冠心病患者的康复作用

已确诊的冠心病患者(再)发生心肌梗死和猝死的概率比无冠心病病史者高4～7倍。康复运动利于维持冠状动脉再通，改善冠状动脉循环，延缓冠状动脉病变进程，从而降低冠心病患者心血管事件的(再)发生率和病死率，改善预后。Oldridge[2]对2000年以来发表的以运动为基础的心脏康复对冠心病患者效果的研究进行Meta分析，共纳入71个随机对照试验的13 824名研究对象，结果表明，运动康复可使冠心病患者全因病死率下降15%～28%，心源性病死率下降26%～31%，猝死率降低37%，同时可降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率。

2居家运动方式

2.1有氧运动

2.1.1有氧运动效果有氧运动是冠心病康复的基础，可使参与者的运动能力从低于4.3代谢当量(metablic equivalent，MET)上升至4.3～6.3 MET或6.3 MET以上，使冠心病总死亡风险从1.0下降到0.66或0.45[3]。

2.1.2有氧运动类型常见的有氧运动类型包括步行、快走、跑步、蹬车、游泳、划船、爬楼梯和使用跑步机等。值得注意的是，不同的有氧运动类型和强度适合于不同人群。对于一般身体健康状况较好的人，快走和跑步在改善身体状况和降低心血管疾病危险因素方面尤为有效[4]；作为一种中等强度运动，步行更适合于一般身体状况较差的老年人和之前从未运动的人群，且步行距离的增加是冠心病患者获得良好预后的重要且独立预测因子[5]。

2.1.3有氧运动强度研究[6-7]证实，与运动时间相比，运动强度对预防心血管疾病和降低病死率的作用更加重要。运动强度至少要达到中等，且在此基础上持续一段时间，才能降低冠心病相关风险。运动强度的估计有很多方法[8]，最精确的方法是根据运动应激试验中心肺功能测试仪测得的最大耗氧量(VO2max)进行估算。中等强度运动相当于最大耗氧量的50%~60%，高强度运动相当于最大耗氧量的70%～80%。另外一个常用的估计方式是使用代谢当量，代谢当量是指运动时代谢率相对于安静时代谢率的倍数。每公斤体质量从事1 min活动消耗3.5 ml的氧，其运动强度称为1 MET[MET=耗氧量3.5 ml/(kg·min)]。1 MET的运动强度相当于健康成人坐位安静代谢的水平，3 MET相当于以平时速度步行时消耗的能量，3～6 MET为中等强度运动，7～9 MET为高强度运动。如已测出某人的适宜运动强度相当于多少MET，即可找出相同MET的活动项目写入运动处方。另外一个估计运动强度的简便方法是测定心率。以往健康成年人常使用220减去患者年龄得出最大心率(HRmax)，最大心率的70%～85%为靶心率(target heart rate,THR)，达到THR时可获得最佳运动效果。然而这种运动强度估计方式用于冠心病患者并不准确，因为许多冠心病患者使用β受体阻滞剂或合并超重，这些因素均会改变心率与耗氧量之间的关系[9]。Karvonen法[(最大心率-静息心率)×(60%~80%)+静息心率]考虑了个人休息状态的心率，可根据患者具体情况得出个体化的运动心率区间，因此更加精确。然而有研究[10]表明，在60%~80%之间不同系数的选取可影响估计的准确性，因此有必要进一步研究找出适合大多数冠心病患者的系数。可移动心率监测器为冠心病患者的运动康复监测提供了更加准确、可行的方法；然而目前研究[11]表明，冠心病患者藉此进行的自我监测尚不够准确。因此，心率监测器能否用于患者的自我管理尚需大样本研究的证实。除上述客观指标外，尚可使用Borg感觉尽力程度评级表(Borg rate of perceived exertion scale)[12]，通过监测自身感觉调整运动强度。

2.1.4有氧运动量和运动方案美国运动医学会和心脏学会在大量既往研究的基础上发布了最新的运动指南，建议至少维持30 min(最好60 min)的中等强度有氧运动5 d/周(最好每天进行)，或者20 min的高强度有氧运动3 d/周，或者中-高强度运动联合进行。也可采取高强度间歇性运动的方式，将单次长时间高强度运动分为多次短时间运动，两次运动之间为休息期，运动与休息时间比例为1∶1。这种方式比较灵活，且改善冠心病患者有氧代谢能力的作用优于中等强度持续运动[4]。与中等强度运动相比，高强度间歇运动不会增加心脏猝死和心肌梗死的发生风险[13]，单次高强度间歇运动亦不会对患者血管造成损伤，但长期高强度间歇运动对血管的影响尚需进一步研究探讨[14]。

2.2抗阻运动

2.2.1抗阻运动效果抗阻运动是肌肉在克服外来阻力时进行的主动运动。以往研究认为抗阻运动可增加心脏负荷，不适合冠心病患者。然而，近年来许多研究[15-16]表明，抗阻运动对心血管健康有许多有益的影响，可防止年龄增长导致的骨骼肌减少，维持骨密度，提高身体平衡性、协调性及敏捷性，控制血脂，改善糖耐量和胰岛素敏感性，提高生活质量，减轻失眠和抑郁。抗阻运动的能量效应和改善危险因素的效果虽不如有氧运动，但抗阻运动增强骨骼肌力量和耐受力的作用，使其在帮助患者安全地重返日常生活和职业活动方面具有独特的作用。

2.2.2抗阻运动方式和量抗阻运动可以使用各种设备，包括自由举重/哑铃、踝部重量袋、弹力带、滑轮或力量训练机等。主要训练上下肢和躯干的大肌群，包括推胸练习、肩上推举、三头肌伸展、肱二头肌屈曲、下背部伸展训练、背阔肌下拉、腹部紧缩、股四头肌伸展、腿屈曲、小腿提高等。通过肌力测定可评估抗阻运动强度，在保持正确手法且没有疲劳感情况下，1人1次能举起(仅1次重复)的最大重量为1 RM(repetition maximum)。抗阻运动应从低强度开始，运动耐力较低者或老年患者应从<30% 1 RM开始[17]，已进行过规律运动者可从50% 1 RM开始。运动量为每天训练1~3组肌肉群，每组重复8~15次。初始为2 d/周，逐渐增加到3 d/周。建议2个运动日之间至少间隔48 h，以便让肌肉得到充分的休息。

2.3有氧运动联合抗阻运动抗阻运动不能替代有氧运动，但抗阻运动与有氧运动相结合的联合运动方案优于单纯有氧运动。Marzolini等[18]就联合运动与单纯有氧运动对冠心病患者效果比较的Meta分析发现，与单纯有氧运动相比，联合训练使冠心病患者体脂含量降低了2.3%，无脂肪质量增加了0.9 kg，上下肢力量明显增强，峰值功率明显改善，峰值氧摄取量增加了0.41 ml /( kg·min)，生活质量得到显著改善；两组失访率相似，均无严重不良事件报道，说明联合训练在安全和依从性方面与有氧运动相似。Berent等[19]就联合运动中抗阻运动的运动量对运动效果的影响进行了观察，在有氧运动的基础上，一组患者进行2组抗阻运动，每组重复12次，另一组进行3组抗阻运动，每组重复15次，发现高强度抗阻运动并未较低强度抗阻运动使患者的运动耐力、肌肉力量、血流动力学和血生化参数得到进一步改善。以上研究表明，联合运动效果优于同等运动量的单纯有氧运动，但过度增加联合运动中的抗阻运动量，并不会获得更好的效果。因此，在联合运动方案中，可适当降低抗阻运动的运动量，发挥其对骨骼、肌肉的益处，避免大强度抗阻运动对血压的不利影响。

2.4柔韧和伸展运动伸展运动可改善外周血液循环、姿势和协调力，缓解压力，降低骨骼、肌肉损伤的风险[20]。冠心病患者应每天进行伸展运动。与抗阻运动相比，伸展运动的技巧和动作姿势尤为重要，应在不引起疼痛的前提下，保持伸展动作30~60 s。

2.5平衡运动年龄是冠心病的独立危险因素，冠心病患者中老年人居多，多存在平衡力的下降，容易发生跌倒，导致机体损伤和自理能力丧失。因此，冠心病患者应适当进行平衡运动训练，如单腿站立、踵趾步态、脚趾和脚跟行走、倒走、侧身行走、8字型行走等，以减轻平衡障碍，改善预后[21]。

2.6太极拳太极拳由一系列缓慢、柔和、连续的低强度运动组成，涵盖了多种运动方式，如力量运动、平衡运动、伸展运动和凝神动作，适用于所有年龄段和身体状况的冠心病患者，且对许多冠心病危险因素(如压力、血压、焦虑和抑郁等)有改善作用[22]。太极拳可改善冠心病患者的心功能储备[23]，并通过改善骨骼肌力量、平衡性、协调性、柔韧性和灵活性，预防跌倒的发生，改善身心健康状况[24]。

2.7多种运动方式相结合各种方式和类型的运动都可能对冠心病产生积极影响，尽管目前仍推荐以有氧运动为主，但任何一种单一的运动方式都可能没有联合运动效果更明显。

3运动的风险及依从性

3.1运动风险一项针对慢跑者的调查[25]表明，在无心血管疾病的人群中，由运动引起的心源性猝死的发生率为1.28/百万运动小时；而在参加心脏康复的患者中，与运动有关的心源性猝死发生率为1.3/百万运动小时[26]。由此可见，与无心血管疾病者相比，心血管疾病患者的运动相关性心源性猝死发生率并未增加，运动是安全的。然而，无论在健康人群或冠心病患者中，规律运动者心脏骤停等事件的发生率均低于缺乏运动者[27]。因此，在依据运动风险评估结果，结合具体情况制定个体化运动方案的基础上，运动的益处远远大于其风险。

3.2运动依从性虽然运动康复的益处很明显，但冠心病患者运动康复的参与率低，且中途退出率高。美国的一项调查[28]表明，只有12.2%的冠心病患者参加了以运动为基础的心脏康复。Beswick等[29]调查显示，有80%符合条件的心脏病患者没有参加运动康复；而参加康复的患者中，有40%～50%中途退出[30]。我国冠心病患者的运动康复仍处于起步阶段，全国90%以上的心血管科没有开展心脏康复工作[31]。而在少数参加运动康复的患者中，其依从性亦不高：一项对北京某三级甲等医院59例急性心肌梗死患者运动依从性的调查表明，53%的患者依从性不佳，即未达到每周建议运动总时间的80%[32]。

4小结

虽然现有研究已充分证实冠心病患者居家运动方案的安全性和有效性，但不同人种、个体间存在明显差异。医护工作者应根据患者的心肺功能、体质状态、个人喜好制定个体化、动态性的运动方案，不应千篇一律。虽然现有指南对冠心病康复运动做出了较具体明确的建议，但不同运动方式、强度、持续时间、频率对冠心病患者效果的研究仍在不断更新，仍需持续关注。鉴于目前冠心病患者运动康复依从性差的现状，应加强对冠心病患者的教育，同时加强对医护工作者的培训和教育，提高其医疗服务水平，充分发挥居家运动在冠心病患者康复中的作用。

【 关键词 】冠心病；居家运动；康复

【 参考文献 】

[1] Vanhees L,Rauch B,Piepoli M,et al.Importance of characteristics and modalities of physical activity and exercise in the management of cardiovascular health in individuals with cardiovascular disease (part Ⅲ)[J].Eur J Prev Cardiol,2012,19(6):1333-1356.

[2] Oldridge N.Exercise-based cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease：Meta-analysis outcomes revisited[J].Future Cardiol，2012,8(5):729-751.

[3] Balady G J,Williams M A,Ades P A,et al.Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programmes：2007 update：A scientific statement from the American Heart Association Exercise，Cardiac Rehabilitation，and Prevention Committee，the Council on Clinical Cardiology; the Councils on Cardiovascular Nursing，Epidemiology and Prevention，and Nutrition，Physical Activity，and Metabolism; and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation[J].J Cardiopulm Rehabil Prev,2007,115(20):2675-2682.

[4] Tanasescu M,Leitzmann M F,Rimm E B,et al.Exercise type and intensity in relation to coronary heart disease in men[J].JAMA,2002,288(16):1994-2000.

[5] Kavanagh T,Hamm L F,Beyene J,et al.Usefulness of improvement in walking distance versus peak oxygen uptake in predicting prognosis after myocardial infarction and/or coronary artery bypass grafting in men[J].Am J Cardiol,2008,101(10):1423-1427.

[6] Cornish A K,Broadbent S,Cheema B S.Interval training for patients with coronary artery disease：A systematic review[J].Eur J Applied Physiol,2011,111(4):579-589.

[7] Woodcock J,Franco O H,Orsini N,et al.Non-vigorous physical activity and all-cause mortality：Systematic review and meta-analysis of cohort studies[J].Int J Epidemiol,2011,40(1):121-138.

[8] American College of Sports Medicine.Resource manual for guidelines for exercise testing and prescription[M].6th ed.Philadelphia,PA:Wolter Kluwer,2010:53-54.

[9] Hansen D,Stevens A,Eijnde B O,et al.Endurance exercise intensity determination in the rehabilitation of coronary artery disease patients：A critical reappraisal of current evidence[J].Sports Medicine,2012,42(1):11-30.

[10]Zanettini R,Centeleghe P,Ratti F,et al.Training prescription in patients on beta-blockers：Percentage peak exercise methods of self-regulation?[J].Eur J Prev Cardiol,2012,19(2):205-212.

[11]Frese F,Seipp P,Hupfer S,et al.Insufficient control of exercise intensity by heart rate monitoring in cardiac patients[J].Eur J Pre Cardiol,2012,19(3):436-443.

[12]Borg G.Perceived exertion as an indicator of somatic stress[J].Scand J Rehabil Med,1970,2(2):92-98.

[13]Rognmo O,Moholdt T,Bakken H,et al.Cardiovascular risk of high versus moderate intensity aerobic exercise in coronary heart disease patients[J].Circulation,2012,126(12):1436-1440.

[14]Guiraud T,Gayda M,Juneau M,et al.A single bout of high-intensity interval exercise does not increase endothelial or platelet microparticles in stable，physically fit men with coronary heart disease[J].Can J Cardiol,2013,29(10):1285-1291.

[15]Kelley G A,Kelley K S.Progressive resistance exercise and resting blood pressure：A meta-analysis of randomized controlled trials[J].Hypertension,2000,35(3):838-843.

[16]Pollock M L,Franklin B A,Balady G J,et al.Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease：Benefits，rationale，safety，and prescription：An advisory from the Committee on Exercise，Rehabilitation，and Prevention，Council on Clinical Cardiology，American Heart Association; Position paper endorsed by the American College of Sports Medicine[J].Circulation,2000,101(7):828-833.

[17]Reynolds J M,Gordon T J,Robergs R A.Prediction of one repetition maximum strength from multiple repetition maximum testing and anthropometry[J].J Strength Cond Res,2006,20(3):584-592.

[18]Marzolini S,Oh P I,Brooks D.Effect of combined aerobic and resistance training versus aerobic training alone in individuals with coronary artery disease：A meta-analysis[J].Eur J Prev Cardio,2012,19(1):81-94.

[19]Berent R,von Duvillard S P,Crouse S F,et al.Resistance training dose response in combined endurance-resistance training in patients with cardiovascular disease：A randomized trial[J].Arch Phys Med Rehabil,2011,92(10):1527-1533.

[20]Garber C E,Blissmer B,Deschenes M R,et al.Quantity and quality recommendation of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory，musculoskeletal and neuromotor fitness in apparently healthy adults：Guidance for prescribing exercise[J].Med Sci Sports Exerc,2011,43(7):1334-1359.

[21]Afilalo J,Karunananthan S,Eisenberg M J,et al.Role of frailty in patients with cardiovascular disease[J].Am J Cardiol,2009,103(11):1616-1621.

[22]Dalusung-Angosta A.The impact of Tai Chi exercise on coronary heart disease：A systematic review[J].J Am Acad Nurse Pract,2011,23(7):376-381.

[23]Chang R Y,Koo M,Kan C B,et al.Effects of Tai Chi rehabilitation on heart rate responses in patients with coronary artery disease[J].Am J Chin Med,2010,38(3):461-472.

[24]Blake H,Hawley H.Effects of Tai Chi on physical and psychological health of older people[J].Curr Aging Sci,2012,5(1):19-27.

[25]Noakes T D.Sudden death and exercise.1998[EB/OL].[2014-03-15].http://sportsci.org/jour/9804/tdn.html.

[26]Lavie C J.Making exercise and fitness a high priority[J].Ochsner J,2007,7(4):154-157.

[27]Thompson P,Franklin B,Balady G,et al.Exercise and acute cardiovascular events placing the risks into perspective：A scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition，Physical Activity，and Metabolism and the Council on Clinical Cardiology[J].Circulation,2007,115(17):2358-2368.

[28]Suaya J A,Stason W B,Ades P A,et al.Cardiac rehabilitation and survival in older coronary patients[J].J Am Coll Cardiol,2009,54(1):25-33.

[29]Beswick A D,Rees K,West R R,et al.Improving uptake and adherence in cardiac rehabilitation：Literature review[J].J Adv Nurs,2005,49(5):538-555.

[30]Sanderson B K,Philips M M,Gerald L,et al.Factors associated with the failure of patients to complete cardiac rehabilitation for medical and nonmedical reasons[J].J Cardiopulm Rehabil,2003,23(4):281-289.

[31]丁荣晶.《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》解读[J].岭南心血管病杂志,2013,19(2):123-126.

[32]童素梅,洪梅花,姚景鹏.急性心肌梗死康复期患者运动依从性及其影响因素分析[J].中国护理管理,2011,11(9):62-65.

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【 文章编号 】1008-9993(2015)04-0041-04

【 中图分类号 】R541.4

【 文献标志码 】A

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.04.012

【 通信作者 】张永红，E-mail：yhzhang@suda.edu.cn

【 作者简介 】侯云英，硕士，主管护师，讲师，主要研究方向为临床护理和护理教育

【 基金项目 】苏州市科技发展计划项目(SYSD2012152)

【 收稿日期 】2014-05-04【 修回日期 】2014-11-06