阶段性护理干预对上肢前臂截肢患者的影响

钟小妮

(广东省深圳市龙岗区骨科医院，广东 深圳 518116)



阶段性护理干预对上肢前臂截肢患者的影响

钟小妮

(广东省深圳市龙岗区骨科医院，广东 深圳 518116)

目的 探讨阶段性护理干预对上肢前臂截肢患者的积极影响。方法 选择我院20例上肢前臂截肢患者作为研究对象，所有患者均接受阶段性护理干预，对比干预前后患者心理状态、疼痛情况及生活质量的改善情况。结果 干预后患者焦虑、抑郁、恐惧评分分别为(45.72±6.44)、(46.28±6.83)及(15.62±2.76)分；明显低于干预前(67.53±8.76)、(68.21±7.92)及(23.68±3.52)分(P<0.01)。干预后,患者疼痛强度、疼痛评分及疼痛总体得分别为(0.18±0.10)、(0.20±0.09)及(1.15±0.94)分，亦明显低于干预前(3.69±2.57)、(6.43 ±2.30)及(18.46 ±4.32)分。此外，干预后，患者社会功能、认知、角色、情感及躯体五方面生活质量评分亦明显提高(P<0.01)。结论 阶段性护理对缓解患者焦虑、抑郁、恐惧情绪，有效控制疼痛，提高患者生活质量具有重要意义。

阶段性护理； 前臂截肢； 疼痛； 生活质量； 心理状态

Phased nursing； Forearm amputation； Pain； Quality of life； Psychological state

截肢术属破坏性手术，适用于严重肢体感染、创伤、肿瘤、血管病变、神经损伤及肢体畸形等疾病，其中，以意外创伤最为常见。因创伤发生的突然性及意外性，伤后患者肢体功能及体像均发生了改变，患者从生理及心理上均无法接受和适应这种改变，继而引起恐惧、紧张、幻肢痛等一系列问题，严重影响患者康复。阶段性、连续性的护理干预对缓解患者负面心理应激，帮助患者恢复日常生活能力，帮助患者适应体像及功能改变具有重要意义。笔者选择我院20例上肢前臂截肢患者作为研究对象，术后所有患者均接受阶段性护理干预，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2011年12月-2014年11月20例意外创伤性上肢前臂截肢患者作为研究对象。其中，男15例，女5例；年龄20～62岁，平均(34.42±9.60)岁；单侧前臂截肢19例(左侧6例，右侧13例)，双侧前臂截肢1例。

1.2 方法 20例患者入院后，均接受常规截肢护理，如密切的病情观察、饮食护理、生活护理、残肢护理及药物护理等。在常规护理基础上，加行阶段性护理，具体涵盖以下几点。

1.2.1 阶段性心理干预

1.2.1.1 心理评估 应用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)及自制恐惧调查表评估患者心理状态。(1)SAS及SDS各包含20项内容，对每项内容进行四级评价，即没有或者很少，小部分时间，相当多时间，绝大部分时间或者全部时间。得分越高，代表患者焦虑或抑郁情况越严重。(2)恐惧调查表是以医疗恐惧调查表(CMFS)为基础拓展而成的，该量表共包含3个分量表(即医疗恐惧、社交恐惧、康复恐惧)，15个条目，每个条目采用三级评分，0分：没有；1分：轻微恐惧，可以面对；2分：十分恐惧，不想面对或无法面对；满分30分，得分越高代表恐惧程度越重。入院时、术前及术后均应用这三个量表评估患者心理状态，分析不同时期患者的主要心理问题，并给予阶段性护理。

1.2.1.2 阶段性心理干预 (1)焦虑、紧张阶段：入院时，患者最主要的心理问题为紧张、焦虑，SAS评分明显高于正常水平。突发性的意外事件彻底摧毁了患者固有的自我应对机制，患者入院后，极易出现悲观伤感、情绪低落、叹息、厌恶交流、沉默寡言或者哭闹不休等紧张、焦虑的表现，部分患者甚至产生厌世心理，拒绝进行治疗。如何取得患者信赖，缓解患者焦虑、紧张情绪，增进患者依从性是此时期心理护理的重点。护士应鼓励患者倾述，耐心解答患者疑问，充分尊重患者，对患者的遭遇表示同情及理解；耐心解释截肢的安全性及必要性，详细说明不截肢的严重性及危害性，使患者接受现实；此外，护士应告知患者，术后安装义肢可最大限度恢复肢体功能及外形，以增进患者依从性。(2)恐惧阶段：调查显示：术前患者恐惧调查表评分显著增高。术前是患者心理活动最为活跃的时期，亦是恐惧情绪最为突出的时期[1-2]。痛苦的回忆、剧烈的疼痛，致使患者情绪极其不稳定。护士应根据患者文化程度及性格特征，合理选择宣教方式(如交谈、播放PPT、发放手册、播放视频等)，以增进患者对自身病情的了解，减少恐惧心理。护士还应鼓励亲友探访及陪护，以增进患者安全感。此外，护士还应增加巡视病房的次数，加强与患者的交流及沟通，注意语言温和、态度和蔼，通过适当的肢体接触(如轻轻抚背、握手、局部按摩等)增加患者舒适度及信任感。(3)抑郁、悲观阶段：术后，患者SDS评分增高最为显著。术后，因无法接受已经截肢的现实、无法适应外观的改变及担心日后无法融入正常的生活及工作，患者极易产生抑郁、悲观情绪。护士应理解患者的感受，引导患者说出心中的疑虑、焦虑及苦闷，帮助患者接受现实；还可通过病友现身说法，加强病友交流等方式，增强患者自我康复的信念；护士还应讲解残疾人士自强不息的事例，使患者懂得只要保持自强、自信、积极、乐观的心态，生活一样可以异彩纷呈。

1.2.2 阶段性疼痛干预

1.2.2.1 急性疼痛阶段 术前，因患肢缺血、缺氧，极易产生剧烈疼痛，严重影响患者的情绪、睡眠及临床治疗。首先，护士应纠正患者体位，使之处于舒适状态，以减少因压迫、牵拉而引起的疼痛；护士还可通过与患者交谈，抚摸患肢周围皮肤等方式来缓解患者疼痛注意力；此外，应根据患者的疼痛程度，合理选用麻醉阻滞剂及镇痛药物。

1.2.2.2 慢性疼痛阶段 术后1～3 d，联合应用镇静剂及止痛药；术后3～7 d，每天进行2次残肢按摩，20 min/次，按照由远及近的顺序；亦可应用微波、红外线、经皮电刺激或超短波治疗，2次/d；还可采用温水浴55～60 ℃，热水袋保暖的方法进行物理镇痛；此外，护士还应鼓励患者早期进行学习及娱乐活动，通过减轻患者精神压力，分散患者注意力，而达到缓解疼痛的目的。

1.2.2.3 幻肢痛的护理 陈玉梅等[3]指出：截肢术后幻肢痛的发生率约为5%～10%。本研究中，共2例患者出现了幻肢痛，采取以下2项护理干预后，患者幻肢痛得以缓解。(1)渐进式神经、肌肉放松。确保环境安静，光线、温度适宜，协助患者取舒适卧位；嘱闭目、驱除杂念，然后，按照护士指令进行呼吸，放松及紧张全身肌肉；使患者在放松中感受舒适，紧张中体会力量，继而达到缓解疼痛的目的。(2)注意力分散。根据疼痛的特点及形式，护士应指导患者把疼痛转换为冷热感、震动感或压迫感。

1.2.3 阶段性康复训练 (1)术后1～3 d，抬高患肢，指导患者进行静力性运动，以保持身体其他部分的功能。(2)术后3～7 d，协助患者取坐位或者半坐卧位，在护士的帮助下进行被动式关节活动，初期运动剂量为：10 min/次，2～4 次/d；根据创面愈合情况，逐渐增加运动次数及运动时间，直至患者肘关节、肩关节活动自如，利于安装假肢；此外，应根据患者恢复情况，早期进行物理治疗。(3)7 d后开展日常生活活动能力(ADL)训练。根据患者病情进展，循序渐进的指导患者进行ADL训练，进食、洗漱(拧毛巾、刷牙、洗脸、挤牙膏、梳头、剪指甲及剃须等)、洗澡、穿衣(穿脱袜子、上衣、系扣子)、翻书、使用钥匙、书写等，以增进患者生活自理能力，帮助患者重返社会。

1.3 观察指标 20例患者均接受为期一个月的阶段性护理，对比干预前后患者心理状态、疼痛情况及生活质量改善情况。(1)心理状态：应用SAS、SDS及恐惧调查表评价患者心理状态。(2)疼痛情况：采用简化疼痛问卷(SF-MPQ)，从疼痛强度(PPI)、疼痛评分(VAS)及疼痛总体得分(PRI)三个维度衡量患者疼痛改善情况。得分越高，代表疼痛强度及频率越高。(3)生活质量：采用生活质量问卷(QLQ-C30)评价干预前后患者的生活质量，该量表共包含30项内容，涉及五大领域(即社会功能、认知、角色、情感及躯体)。得分越高代表患者生活质量越高。

2 结果

2.1 干预前后患者SAS、SDS及恐惧调查评分对比 见表1。

表1 干预前后患者SAS、SDS及恐惧调查评分对比 ±s) 分

2.2 干预前后患者SF-MPQ评分对比 见表2。

表2 干预前后患者SF-MPQ评分对比±s) 分

2.3 干预前后患者生活质量对比 见表3。

表3 干预前后患者生活质量对比 ±s) 分

3 讨论

3.1 上肢前臂截肢患者实施阶段性护理的必要性 创伤所致的截肢，具有突发性及意外性。患者在毫无准备的情况下，突然丧失肢体，疼痛、体像改变及功能受限等给患者的心理和生理带来巨大冲击；此外，创伤初期的紧张、焦虑感，术前的恐惧感，康复期的抑郁、悲观感折磨患者的心灵，部分患者甚至出现厌世、自杀倾向。常规截肢护理仅局限于药物镇痛、简单安慰及健康教育层面，远远不能满足患者生理及心理需求[4]。阶段性护理是指根据患者不同阶段的心理、疼痛及康复特点与需求，有针对性、有侧重地为患者提供阶段性、系统性、连续性的护理干预，以适应患者疾病发展，满足患者需求。

3.2 阶段性护理的重要作用 杨志敏等[5]指出：上肢前臂截肢多见于青壮年男性体力劳动者，肢体缺如严重影响患者生计，故而，截肢对于他们的打击无疑是沉痛的、致命的。心理干预对稳定患者情绪，指引患者走出“心理绝境”，帮助患者树立战胜疾病的信念，增进患者治疗依从性具有重要意义。我们根据前臂截肢患者的心理特征，将患者的心理进程分为三个阶段，即焦虑、紧张阶段，恐惧阶段及抑郁、悲观阶段，针对不同阶段的心理特点及心理问题，为患者提供阶段性、连续式的护理干预。干预后，患者SAS、SDS及恐惧评分均显著减少(P<0.01)。由此可见，阶段性心理护理更符合截肢患者的心理特征及心理需求，对缓解患者紧张、焦虑、恐惧心理，稳定患者情绪尤为重要。前臂截肢患者的疼痛形式[6]可分为：急性疼痛、慢性疼痛及幻肢痛。不同时期，截肢患者的主要疼痛形式亦不尽相同。术前以急性疼痛为主，术后多表现为慢性疼痛，部分患者术后还可出现幻肢痛。根据不同时期不同形式疼痛的特点，我们采用多样化的镇痛方法，如体位护理、药物镇痛、电磁波镇痛、物理镇痛、渐进式神经、肌肉放松及注意力分散等，取得较好镇痛效果。由表2可见：干预后，患者PPI、VAS及PRI三方面评分均明显减少(P<0.01)。表明阶段性疼痛干预对缓解患者疼痛程度及疼痛强度均有重要意义。

康复训练是截肢患者重回家庭及社会的第一步，也是最重要的一步[7-8]。本研究中，我们突破了传统康复训练的随机性及盲目性，充分考虑患者生理需求，以维持患者身体机能，强化患者肘关节及肩关节功能，指导患者进行进食、洗漱、穿衣等日常生活活动为内容，为患者提供了循序渐进的阶段性康复护理。由表3可见：干预后，患者社会功能、认知、角色、情感及躯体五方面评分均明显提高(P<0.01)。阶段性康复训练更加契合患者康复进程，也更加注重实用性，有助于增强患者康复信念，改善患者生活质量。

综上所述：阶段性护理是根据患者需求及病情发展规律制订的科学化、连续化护理方案，它对缓解患者焦虑、抑郁、恐惧情绪，有效控制疼痛，提高患者生活质量均有重要意义。

[1] 张大富，吴银义，曲建蕊，等.针灸联合康复治疗截肢后幻肢痛疗效分析[J].河南中医，2014，34(5)：867-868.

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[4] 李瑾.创伤性截肢患者的术后康复护理[J].华北国防医药，2010，22(4)：73-75.

[5] 杨志敏，刘伯芬，王会利，等.萧氏双C护理模式在截肢患者幻肢痛中的应用[J].天津护理，2012，20(3)：135-136.

[6] 邓淑芬，梁秀兰，罗燕.舒适护理对骨折手术患者的整体效果评价[J].中国临床研究，2011，1(3)：113-114.

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钟小妮(1974-)，女，本科，主管护师，从事骨科护理

R473.6,R681.7

B

1002-6975(2015)14-1315-03

2015-04-17)