集束化护理降低ICU非计划性拔管率的实践

袁翠 张建霞 王玉英 邓兰芬 胡美华 贾亚丽 王晓月 高玲玲

(北京大学第一医院,北京 100034)



·专科护理·

集束化护理降低ICU非计划性拔管率的实践

袁翠 张建霞 王玉英 邓兰芬 胡美华 贾亚丽 王晓月 高玲玲

(北京大学第一医院,北京 100034)

目的 调查及分析非计划性拔管的发生率及原因，降低非计划性拔管的发生率。方法 借用品管圈管理手法，通过分析非计划性拔管发生的原因，制订一系列集束化干预措施，并实施于临床，如减轻胃管刺激方法的培训，改善胃管固定流程，常规评估RASS躁动-镇静评分，制订并填写胃管、气管护理日志；改良约束手套等方法。结果 非计划性拔管的发生率由1.72%降低到0.55%。结论 集束化干预措施可有效降低ICU的非计划性拔管率；品管圈的管理手法促进了ICU普通护士参与护理质量的持续改进。

非计划性拔管； ICU； 集束化； 品管圈； 护理

重症监护室患者病情危重，因治疗和监护需要，留置的导管种类繁多，目前，非计划性拔管的发生率已经成为衡量ICU工作质量的重要指标之一，非计划性拔管的问题在各个专业的ICU一直困扰着医护人员。非计划性拔管(UEX)如果发现不及时或处理不当，有可能成为患者的致死原因，气管插管发生UEX后需要重新置管的病人病死率达25%,插管重置率明显高于计划性拔管的病人,由10%上升至61%[1]。导管重置威胁患者安全，既延长了患者住院时间，增加医疗费用及医护人员工作量，也易引发医患纠纷。品管圈活动是一项“以人为本”的品质管理模式，在临床已广泛应用。笔者通过借助品管圈的管理方法，对非计划拔管的原因进行深入探讨，并提出一系列集束化干预措施和对策，希望能提高护理风险的预见性，通过不同ICU之间的合作，采取一系列集束化干预措施，降低非计划拔管的发生率，提高护理质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院在2013年成立了ICU专业委员会，对全院各个专业ICU进行统一的质量监督和控制。为降低ICU非计划性拔管的发生率，在专业委员会的促进和监督下，心外ICU、外科ICU、呼吸ICU、CCU四个成人重症监护病房联合开展了品管圈活动。ICU共计42张床位，由2名副主任护师担任辅导员，圈员包括4名主管护师、3名护师。以2013年4-6月所有入住ICU的留置管路患者为研究对象进行现状分析，通过分析原因并采取措施后，以2013年8-10月入住ICU的留置管路患者为研究对象进行效果分析。

1.2 方法

1.2.1 现状分析 本研究使用“5W2H”的模式进行现状说明。“5W2H”是指通过描述该问题发生的原因(WHY)、发生时间(WHEN)、地点(WHERE)、涉及人员(WHO)、问题(WHAT)、如何发生(HOW)、发生次数(HOW MANY)来描述整个非计划性拔管问题的现状。收集的数据主要来自于科室ICU管理者上报。集束化护理实施改善前4-6月份数据统计结果，见表1。

表1 改善前4-6月份数据统计结果

根据80/20法则(80/20法则也叫二八定律、巴莱特定律、最省力原则、不平衡原则，是指找到数据中占20%但会影响80%结果的主要因素，集中精力解决这20%的因素)，确定本次项目改进的重点是胃管、气管插管。

1.2.2 原因分析 找到主要的改进项目后，小组成员运用头脑风暴法进行分析，对造成胃管和气管插管非计划性脱出的原因进行了反复讨论，经汇总归类，绘制了鱼骨图。之后，制订了要因确认表，让小组成员依据重要性将这些原因进行打分，将总分进行排列，重要5分，一般3分，不重要1分。根据80/20法则，选取分数最高的要因总数的前20%为圈选的真要因。胃管与气管非计划性脱出原因鱼骨图分析，见图1和图2。

图1 胃管非计划性脱出原因鱼骨图分析

图2 气管插管非计划性脱出原因鱼骨图分析

1.2.3 对策拟定 小组成员经过查阅文献并反复讨论，针对圈选出来的原因制订相应的对策，并编制了对策表，由成员对对策的可行性、经济性及小组解决能力匹配度进行评分。参与评分的圈员共7人，总分105分，根据80/20法则，84分以上为可实施对策。结果见表2和表3。

表2 胃管非计划性脱出对策方案拟定原始评分表格

表3 气管插管非计划性脱出对策拟定原始评分表格

1.2.4 对策实施 2013年8月1日起，将下列集束化干预措施开始应用于我院4个成人专科ICU病房。

(1)针对胃管刺激导致患者不舒适的要因，对病房护士进行减轻胃管刺激方法的培训，介绍可以用来减轻胃管刺激的方法，比如少牵拉胃管，口含冰块，在原有基础上增加胃管插入的深度[2]等。

(2)进行胃管固定方法的培训，规范化胃管固定流程，将评估患者是否留置的是高危胃管列入护理流程中，并对高危胃管和非高危胃管进行界定。高危胃管是指进行了胃肠部手术，胃管一旦脱出，会对患者手术造成影响的胃管。对高危胃管患者，建议在Y型胶布固定的基础上实施耳挂式固定方法或三叉胶布固定方法的双锁管理[3]。并且圈员将这些固定方法自制视频进行培训和学习。

(3)制订每日胃管、气管插管护理日志，内容包括是否已查看患者鼻部的清洁度、有无进行刺激性操作、是否已查看并更换固定胶布等项目，由责任护士来填写，提示责任护士避免可能会导致管路脱出的一些因素。

(4)采用RASS量表日常评估患者的神志。根据2012年IPAD指南的建议[4]，将RASS躁动-镇静评分列为护士常规评估内容，每隔2 h评估患者神志及躁动程度，预防非计划性拔管的发生。

(5)改良约束手套，规范保护性束的操作流程。我们对正在使用的约束手套进行了部分细节的改良。改良的部分包括：在旁侧加拉链，可以有利于放置血氧饱和度探头；背面加拉链设置，方便拆洗；根据患者手部大小和胖瘦制作了不同的规格；加长了手腕部棉垫的长度，以增加舒适感。以上对于兵乓球手套的改良和制作完全由科室内一名护士来手工完成。除此之外，我们制订了保护性约束技术的操作规程，并作为护理部的标准在全院病房内实施。

(6)采取了一系列提高与机械通气患者的沟通能力的措施，如进行非语言性沟通方法技巧的集体培训，制作统一的写字板、图片等。

2 结果

2.1 改善前后非计划性拔管情况比较 见表4。

表4 改善前后非计划性拔管情况比较

2.2 改善前后圈员自我评分比较 见表5。

表5 改善前后圈员自我评分比较 分

注：最高自评5分，最低自评1分。

3 讨论

3.1 集束化干预措施可以降低ICU的非计划性拔管率 本次品管圈活动通过对我院4个成人ICU病房的非计划性拔管发生率数据进行统计、分析，针对胃管刺激、约束不当等真因进行了有针对性的改进，采取了一系列集束化的护理措施，如：将评估患者是否留置的是高危胃管列入护理流程中，提醒护士对留置高危胃管患者，可进行双固定胃管；根据2012年IPAD指南的建议[4]，常规评估RASS躁动-镇静评分，预防非计划性拔管的发生；制订并请责任护士填写胃管、气管护理日志；改良约束手套等。初步实践结果证明，胃管在改善前后拔管率明显下降，差异有统计学意义。气管插管拔管率数据显示有下降，但差异无统计学意义，分析原因可能为本研究实施时间较短，样本量较少有关。但总的非计划性拔管发生率有了显著的下降，差异有统计学意义。

3.2 品管圈促进了ICU普通护士参与护理质量的持续改进 我院有9个专科监护室，自2013年成立重症专业委员会(成员主要为各监护室护士长、骨干护士、ICU专科护士)以来，在护理质量的监督、控制和检查，护士分层培训等管理中发挥了很大的作用，并负责全院普通病房的危重患者访视工作，促进了各个监护室之间的统一性和合作性，其中4个成人监护室之间患者的护理治疗和管理有共同点。通过品管圈活动的开展，更促进了各监护室间的交流学习，统一、规范了管路管理的制度和流程。各个品管圈成员虽来自不同的监护室病房，但她们在解决问题、护士的责任心、沟通能力、自信心以及团队凝聚力等无形成果方面的能力在品管圈活动后均得到明显提高。

本次品管圈活动后，非计划性拔管的发生率减少，但由于样本量较少、实施时间较短，对策的效果还有待于进一步实施和验证。除此之外，在此次品管圈活动中，针对镇静不到位、躁动等原因，由于主要是由医生来控制的阶段，对这些原因未有好的对策进行实施和改善，这在一定程度上可能会影响到集束化措施改善的效果。因此，拟在之后护理质量问题的改善中可以有医生的参与和合作，从而实现护理质量的持续改进。

[1] 范春芳，顾玲妹.重症监护室患者非计划性拔管的原因分析与护理[J].实用心脑肺血管病杂志，2013,21(3)：152-154.

[2] 万淑莲，朱月平.鼻胃管插入深度的标准应重新认定[J].中国社区医师(医学专业)，2012，(4):374.

[3] 张华芳.胃管固定方法的研究现状[J].全科护理，2010,7(29):2686-2687.

[4] Juliana Barr,Gilles l.Clinical Practice.Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive care Unit[J].Critical Care Medicine,2013,41:263-306.

Practicing for reducing the incidence of unplanned extubation for patients in ICU by cluster nursing

Yuan Cui,Zhang Jianxia; Wang Yuying, Deng Lanfen, Hu Meihua,Jia Yali, Wang Xiaoyue, Gao Lingling

(TheFirstHospitalofPekingUniversity,Beijing100034)

Objective To investigate and analyze the reasons of the incidence of unplanned extubation (UEX) by studying All patients with indwelling catheter in certain time，and take steps to reduce the incidence of the UEX. Method The quality control circle(QCC) were used for studying and analyzing the reason of UEX. a series of measures was formulated and implemented in clinical care, such as reducing gastric tube stimulation methods of training; improving gastric tube fixed process, regular assessment RASS agitation sedation scores, formulate and fill out the gastric and tracheal tube nursing recording, modifying constraint gloves, etc. Result The incidence of UEX reduced from 1.72% to 0.55% by applying the targeted measures. Conclusion The incidence of UCE can be reduced by implement the effective cluster intervention measures. The participating and continuous improvement of nursing quality for ICU nurses can be achieved be applying QCC management. The unresolved issues should be put in the next quality management circle or PDCA circle.

Unplanned extubation; ICU; Cluster; Quality control circle; Nursing

袁翠(1984- )，女，山东，硕士，主管护师，研究方向：重症护理学，护理管理

张建霞，E-mail:zhangjianxia2003@126.com

R473

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1002-6975(2015)17-1592-05

2015-04-22)