肺部感染控制窗和自主呼吸试验在无创正压通气序贯治疗时机选择中的运用

2015-02-20张静杨阳邹俊

护士进修杂志 2015年5期

关键词：时机呼吸衰竭插管

张静杨阳邹俊

(四川省医学科学院四川省人民医院呼吸科，四川成都 610072)

肺部感染控制窗和自主呼吸试验在无创正压通气序贯治疗时机选择中的运用

张静杨阳邹俊

(四川省医学科学院四川省人民医院呼吸科，四川成都 610072)

目的比较肺部感染控制窗和自主呼吸试验对无创正压通气序贯治疗时机选择的影响。方法将102例需行无创正压通气序贯治疗的气管插管COPD患者随机分为肺部感染控制窗组和自主呼吸试验组，每组51例，比较两组无创正压通气序贯治疗成功率、理论再插管率、有创机械通气时间和呼吸机相关肺炎的发生率。结果肺部感染控制窗组和自主呼吸试验组行无创机械通气序贯治疗的成功率、理论再插管率及有创机械通气时间分别为60.8%、39.2%和(82.5±13.2) h及88.2%、11.8%、(116±46.5) h，差异有统计学意义(P<0.05)；而呼吸机相关肺炎的发生率分别为5.9%和7.8%，差异无统计学意义(P>0.05)。结论当以2 h自主呼吸试验时间为依据选择无创正压通气序贯治疗时机时，患者的理论插管率较低，而治疗成功率较高，具有重要的临床意义。

无创正压通气序贯治疗；肺部感染控制窗；自主呼吸试验时机；护理

Noninvasive positive pressure ventilation sequential therapy； Pulmonary infection control window；The timing of spontaneous breathing trial； Nursing

无创正压通气是治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)所致呼吸衰竭的重要方法，无论是在呼吸衰竭的代偿期，还是失代偿期，使用无创正压通气治疗均有取得良好疗效的可能。研究表明[1]，在COPD呼吸衰竭失代偿期，合理使用无创正压通气治疗可有效缓解二氧化碳的潴留，减轻患者的痛苦，为患者的综合治疗争取时间，减少气管插管率；在呼吸衰竭代偿期长期使用无创正压通气治疗，尽管不能降低患者的死亡率，但可有效缓解患者的呼吸困难，提高患者的生活质量。随着无创正压通气的广泛运用，临床发现，适时序贯使用无创正压通气治疗，可明显减少有创机械通气治疗的时间及并发症，特别是呼吸机相关肺炎的发生[1]。然而，要取得良好的序贯无创正压通气治疗效果，必须选取恰当的序贯治疗时机。目前，临床上确定序贯无创正压通气治疗时机的方法主要有两种，一种是根据肺部感染控制窗的出现；另一种是根据自主呼吸试验时间。但这两种方法对序贯无创正压通气治疗时机选择的影响如何，笔者就此进行了探讨，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料符合入选条件的102例AECOPD患者，最小年龄60岁，最大年龄85岁，平均年龄68.8岁，均为男性。将入选对象随机分为自主呼吸试验通过时间2 h组(SBT-2组)和肺部感染控制窗组(PIC组)，每组51例。 2 h组最小年龄63岁，最大年龄85岁，平均年龄(67.8±6.9)岁；肺部感染控制窗组最小年龄65岁，最大年龄81岁，平均年龄(67.2±8.0)岁。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。入选条件：符合《慢阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范(草案)》[2]的AECOPD；并发Ⅱ型呼吸衰竭；因肺部感染致呼吸衰竭急性加重后行气管插管或气管切开机械通气治疗,愿行自主呼吸试验[3-4]和序贯无创通气；无肺不张、咯血、胸腔积液等并发症及其他严重的心、脑、肝、肾等伴发疾病；无创正压通气治疗的禁忌症：无呼吸抑制或停止、循环系统功能不稳定、嗜睡、神志障碍或不合作者、易误吸者、痰液稠厚并有大量气道分泌物者、近期行面部或胃食道手术者、头面部外伤，固有的鼻咽部异常、极度肥胖、严重的胃肠道胀气等。

1.2 方法

1.2.1 无创正压通气的参数设定所有患者初始吸气压力和呼气压力均设定为0.294 kPa(3 cmH2O)和0.490 kPa (5 cmH2O),每5～15 min调整一次压力设定，吸气和呼气压力每次均增加0.098 kPa (1 cmH2O)，呼气压力一般不超过0.490 kPa (5 cmH2O)，而吸气压力一般不超过2.45 kPa(25 cmH2O)。

1.2.2 肺部感染控制窗(PIC)[5]PIC窗的判断标准：(1)每1～2 d拍摄床旁X线胸片，显示支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影。(2)痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在Ⅱ度以下。(3)同时至少伴有下述指征中的1项：体温较前下降并低于38 ℃ ；外周血白细胞计数≤10×109/L或较前下降≥2×109/L。(4)参考标准：机械通气支持水平可下调至SIMV频率0.981～1.18 kPa (10～12次/min)，PSV 0.981～1.18 kPa(10～12)cmH2O。

1.2.3 呼吸机相关肺炎的诊断标准和再插管标准呼吸机相关肺炎的诊断标准：(1)插管上机后48 h 后发病。(2)与机械通气前X线胸片相比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变。(3)肺实变体征和(或)湿性啰音。(4)同时具有下列条件之一：血白细胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；体温>37.5 ℃ ；呼吸道有脓性分泌物或较前增多；起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体。撤离有创通气后出现下列情况之一，即认为达到再插管标准：(1)pH值≤7.20，且治疗中PaCO2进行性上升。(2)缺氧难以纠正(充分氧疗条件下PaO2<6.67 kPa(50 mmHg)。(3)严重意识障碍：昏迷、昏睡或谵妄。(4)呼吸或心跳停止。(5)呼吸抑制(呼吸频率<8次/min)或严重呼吸困难(呼吸频率>40 次/min)。

1.2.4 无创正压通气序贯治疗时机选择在肺部感染控制窗组以肺部感染控制窗出现为依据；在自主呼吸试验组以完成2 h自主呼吸试验为依据。

2 结果

2.1 两组治疗成功率和再插管率比较见表1。

表1 两组治疗成功率和再插管率比较例(%)

2.2 两组无创机械通气序贯治疗前的有创机械通气治疗时间和呼吸机相关肺炎的发生率比较见表2。

表2 两组有创机械通气治疗时间和呼吸机相关肺炎的发生率

3 讨论

众多研究表明，在COPD的有创机械通气治疗过程中，适时采用序贯无创正压通气治疗，可有效减轻患者的痛苦，降低呼吸机相关肺炎的发生，缩短患者的住院时间[6]，但是，过早使用序贯无创正压通气治疗，易导致机械通气治疗的失败，增加再插管率；过晚使用则失去了序贯无创正压通气治疗的意义。因此，正确选择并掌握序贯无创正压通气治疗的时机是治疗成功的关键。但迄今为止，序贯无创正压通气治疗时机的选择尚缺乏统一的标准和依据。既往的研究很少直接对序贯无创正压通气治疗的时机选择进行研究，研究者们更热衷于观察序贯无创正压通气治疗的疗效及对机械通气并发症的影响和医疗资源的利用等[7-8]。肺部感染控制窗仅适用于肺部感染患者的序贯无创正压通气治疗时机的选择，理论上对于非肺部感染患者，肺部感染控制窗的使用则不适用。近年来有研究[9]采用自主呼吸试验时间做为感染和非感染患者序贯无创正压通气治疗时机选择的依据，结果示，使用自主呼吸试验时间可有效地指导序贯无创正压通气治疗的临床运用。尽管自主呼吸试验可广泛运用于临床需要，但在肺部感染患者中，是采用肺部感染控制窗，还是采用自主呼吸试验时间更能准确选择序贯无创正压通气的治疗时机，目前缺乏相应的报道。本研究分别采用肺部感染控制窗和自主呼吸试验做为序贯无创正压通气治疗时机选择的依据，结果提示：自主呼吸试验组的序贯无创正压通气治疗成功率为88.2%，再插管率为11.8%；而肺部感染控制窗组成功率为61.8%，再插管率为39.2%，差异有统计学意义。这可能是因为呼吸功能的恢复取决于气道分泌物潴留的清除、肺部感染的控制、水电解质和酸碱失衡的纠正、呼吸肌疲劳的缓解以及并发症等因素的综合处理。自主呼吸试验是直接评价患者的呼吸功能，而肺部感染控制窗仅仅评价了患者的肺部感染控制情况，并不能直接反映患者的呼吸功能变化。本试验结果提示，使用自主呼吸试验做为序贯无创正压通气治疗时机选择的方法优于使用肺部感染控制窗的方法。

本研究中，同自主呼吸试验时间组相比，肺部感染控制窗组显示了较短的有创机械通气治疗时间，差异有统计学意义，这与相关研究认为序贯无创正压通气治疗可有效缩短机械通气时间的结果相吻合[10]。值得注意的是，肺部感染控制窗组同时显示了较高的再插管率，差异有统计学意义；在两组序贯无创正压通气治疗失败的人群中，近50%的患者由于未知的原因选择了放弃再插管治疗。因肺部感染控制窗组的序贯治疗失败率高于自主呼吸试验组，因此，肺部感染控制窗组放弃再插管治疗的绝对人数明显高于自主呼吸试验组，差异有统计学意义。众所周知，序贯无创正压通气治疗的主要优点在于可减少呼吸机相关肺炎的发生[11-12]，这主要是通过尽早撤除气管导管、缩短有创机械通气时间来实现的，因为呼吸机相关肺炎的发生率与有创机械通气治疗的时间成明显的正相关，尽管本试验中自主呼吸试验组的有创通气治疗时间比肺部感染控制窗组长，但是其呼吸机相关肺炎的发生率并没有明显的升高。提示根据2 h自主呼吸试验时间选择序贯无创正压通气治疗的时机不必担心呼吸机相关肺炎的发生率升高。再者，同治疗的成功率相比，呼吸机相关肺炎的发生率则仅仅是次要关注的方面，序贯无创正压通气的治疗时机选择应以保证高治疗成功率为主要依据。另外，本研究结果提示，序贯无创正压通气治疗失败后患者选择再插管治疗的意愿明显下降。因此，当序贯无创正压通气治疗时机的选择不当时，不但达不到序贯治疗的目的，而且还会增加治疗的难度。临床上应以自主呼吸试验时间为依据选择序贯无创正压通气治疗的时机。

综上所述，序贯无创正压通气治疗时机选择在序贯无创正压通气治疗时极为重要，是取得治疗的高成功率和低插管率的有力保证。在肺部感染患者中，自主呼吸试验时间和肺部感染控制窗都可作为选择序贯无创正压通气治疗时机的方法，但是，根据自主呼吸试验时间选择不但优于肺部感染控制窗者，而且具有更广泛的临床运用范围，采用自主呼吸试验时间选择序贯无创正压通气治疗的时机具有重要的临床意义。

[1] Nicholas S，Oscroft,Timothy G,et al.Long-term non-invasive ventilation to manage persistent ventilatory failure after COPD exacerbation[J].Respirology,2010(15):818-822.

[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):8-17.

[3] 贺慧为，陈志，杨春丽.不同自主呼吸试验方式在机械通气患者撤机中的比较[J].江西医药，2010,45(12)：1167-1169.

[4] 梁建峰，田蓉，冯俐.自主呼吸试验在撤机中的应用[J].中国危重病急救医学,2009,21(10)： 617-620.

[5] 有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组.以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):16-18.

[6] 张雪彦,赵晔.有创-无创序贯机械通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床研究[J].临床肺科杂志,2012,17(3):420-421.

[7] 杜玲玲,韩浩,张晓军,等.有创-无创序贯性机械通气治疗老年肺内源性急性呼吸窘迫综合征随机对照临床研究[J].中国危重病急救医学,2009,21(7)：394-396.

[8] 代云红,薛梅,靳宏伟.双水平无创正压通气进行序贯脱机在慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭中的应用[J].云南医药,2009,30(5)：542-543.

[9] 杨阳，邹俊，张静.COPD患者呼吸衰竭时的无创正压通气序贯治疗时机研究[J].临床肺科杂志,2013,18(10):1766-1767.

[10] 兰平起,黄慧俐,李莉,等.序贯无创正压通气在急性左心衰竭并呼吸衰竭患者撤机中的应用[J].云南医药,2012,33(4):355-358.

[11] 王海清，赵杰，贾晓民,等.有创-无创序贯机械通气治疗AECOPD 合并严重呼吸衰竭临床观察[J].临床肺科杂志，2008，13(7)：846-848.

[12] 姜远普,江利东.双水平无创正压通气进行序贯脱机治疗的研究[J].现代预防医学,2008,35(7)：1373-1377.

四川省人民医院课题(编号：2005024)