机械通气患者呼气末正压对膀胱压的影响

仇成秀 刘志梅 钟琼

(广东省深圳市龙华新区人民医院重症医学科，广东 深圳 518109)



机械通气患者呼气末正压对膀胱压的影响

仇成秀 刘志梅 钟琼

(广东省深圳市龙华新区人民医院重症医学科，广东 深圳 518109)

目的 探讨机械通气患者呼气末正压(PEEP)对膀胱压的影响。方法 选取我院重症医学科机械通气且监测膀胱压的患者40例，将膀胱压正常<1.47 kPa(15 cmH2O)的患者23例作为A组，膀胱压增高≥1.47 kPa(15 cmH2O)的患者17例作为B组，采用自身对照法，观察患者在断开呼吸机及使用呼气末正压0 kPa(0 cmH2O)、0.294 kPa (3 cmH2O)、0.490 kPa(5 cmH2O)、0.981 kPa(10 cmH2O)和1.47 kPa(15 cmH2O)时的膀胱压变化。结果 A组患者在不同呼气末正压时膀胱压的变化差异无统计学意义(P>0.05)。B组患者在呼气末正压>0.294 kPa(3 cmH2O)时随着呼气末正压的增高膀胱压也会随之增高，差异有统计学意义(P<0.05)，呼气末正压为≤0.294 kPa(3 cmH2O)时与断开呼吸机时测得的膀胱压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 膀胱压<1.47 kPa(15 cmH2O)时，可保持呼吸机的呼气末正压正常调整，以保证患者的氧合，保障患者的安全。膀胱压≥1.47 kPa(15 cmH2O)时，应保持呼吸机的呼气末正压≤0.294 kPa(3 cmH2O)的水平，以保证患者的氧合，保障患者的安全。

机械通气； 呼气末正压； 腹内压； 膀胱压

腹腔内压力( IAP)是临床诊断和治疗疾病重要的生理参数之一。各种因素引起腹内压持续升高可导致腹腔高压症(IAH)，继而进展为腹腔间隔室综合征(ACS)，危及患者生命[1]。在重症医学科进行常规重症监护和腹内压连续动态监测，采取干预性措施，可以预防ACS和多器官功能不全的发生，降低ACS患者病死率[2]。膀胱压测量简便易行，能准确反映腹腔内压力，被认为是早期发现ACS的金标准[3]。呼气末正压水平是否对膀胱压有影响，测量膀胱压时是否需要将呼气末正压去掉，需要理论根据，因此，本研究选取我院重症医学科2013年8月-2014年9月需要监测膀胱压的机械通气患者40例，观察其不同呼气末正压水平的膀胱压，并对结果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年8月-2014年9月我院重症医学科收治的机械通气患者40例，其中男29例，女11例，年龄20～82岁，平均(42.8±6.7)岁。主要诊断：腹部损伤剖腹探查术12例，骨盆骨折11例，急性重症胰腺炎9例，肠梗阻8例。患者纳入标准：机械通气；心电监护；有自主呼吸。排除标准：自主呼吸微弱或无自主呼吸不能断开呼吸机的患者。

1.2 方法

1．2．1 研究方法 采用自身短暂停用呼吸机和使用呼吸机前后进行对照研究。除呼气末正压水平不同外，对病人采取适当镇静后，采用统一的机械通气模式及通气参数、平卧位及调零点等，排除影响膀胱压的因素。测量前患者的主管医生和责任护士共同评估患者，确保患者改变呼气末正压时安全。测量时先让患者吸入纯氧3 min后短暂断开呼吸机测量膀胱压，然后再连接呼吸机分别测量呼气末正压为0 kPa(0 cmH2O)、0.294 kPa(3 cmH2O)、0.490 kPa(5 cmH2O)、0.981 kPa(10 cmH2O)和1.47 kPa(15 cmH2O)时的膀胱压，比较不同呼气末正压水平时膀胱压的变化。测定时呼气末正压由低到高，改变呼气末正压10 min后再测量，每次测量均以耻骨联合处为零点。

1．2．2 测压方法 患者取平卧位，在无菌条件下经尿道插入Forley尿管，排空膀胱之后夹闭尿管；将一次性引流袋的前端剪断并连接三通，三通的另一侧接上排尽空气的换能器并与监护仪进行连接，向膀胱内注入37～40 ℃ 生理盐水25 mL，待30～60 s 后膀胱肌肉松弛；将换能器零点对准耻骨联合处的参照点调零，后调节三通使尿管与测压管路相通，此时监护仪上显示的波形即为膀胱内压力波形，患者呼气末测得压力即为膀胱内压力。

2 结果

两组患者不同PEEP水平下膀胱压比较 见表1。

表1 两组患者不同PEEP水平下膀胱压比较s) cmH2O

注：A组断开呼吸机时与不同PEEP水平下膀胱压比较P>0.05；B组断开呼吸机时与PEEP≤3 cmH2O 时比较，*P>0.05，与PEEP≥3 cmH2O 时比较，P<0.05；1 cmH2O=0.098 kPa。

3 讨论

3．1 膀胱压可以客观地反映腹内压[4]膀胱压受腹腔内容物体积、腹壁顺应性、胸腔内压力及正压呼吸机辅助呼吸尤其是呼气末正压通气(PEEP)等因素影响[5]。机械通气患者使用呼气末正压时会增加胸腔内压力，使膈肌下降，腹腔内容积缩小，导致腹内压升高。表1结果显示，当膀胱压<1.47 kPa(15 cmH2O)时，P>0.05，呼气末正压对膀胱压的影响比较无统计学意义，因此，对于膀胱压<1.47 kPa(15 cmH2O)的患者监测膀胱压时可不改变患者的PEEP值以保证患者的安全。

3．2 呼吸末正压对膀胱压的影响 从表1结果显示：当膀胱压≥1.47 kPa(15 cmH2O)时，PEEP分别为0 kPa(0 cmH2O)、0.294 kPa(3 cmH2O)时与断开呼吸机时测量的膀胱压的差异比较P>0.05，无统计学意义；膀胱压≥1.47 kPa(15 cmH2O)的患者使用机械通气呼气末正压>0.294 kPa(3 cmH2O)时会影响膀胱压，随着呼气末正压水平的增加，膀胱压也随之增高。但临床上由于病情需要必须使用呼气末正压的患者，在停用呼气末正压过程中可能造成病情恶化等不良后果(如ARDS)，因此，对于这类机械通气患者测量膀胱压时，患者可保持PEEP≤0.294 kPa(3 cmH2O)，以保证患者的氧合，保障患者的安全性和舒适性。

3．3 调整呼气末正压测量膀胱压时的注意事项 每次改变PEEP后应让患者适应10 min后再测。另外，由于棉被压迫患者腹部、使用胸腹带、频繁咳嗽咳痰、用力排便、疼痛、烦躁不安、抽搐等因素都会不同程度影响腹内压监测的结果，因此，测量膀胱压时应保持病人安静，必要时适当镇静、镇痛后测量；测量膀胱压时取平卧位，保持测压管路通畅，注入膀胱内生理盐水的温度为37～40 ℃ 为宜，过冷、过热及灌注速度过快刺激膀胱可使膀胱压增高[6]。有膀胱手术及膀胱外伤，以及存在神经性膀胱、膀胱炎、膀胱肿瘤等因素，也会影响膀胱压。该类患者即使测量膀胱压正常，也不能排除腹内高压的存在，应该结合临床症状及检查明确诊断。排除以上影响膀胱压的因素后，监测呼气末正压对膀胱压的影响，必要时并进行持续监测，得出其动态变化，以便指导临床诊断和治疗。

本研究样本量较少，为了提高研究的科学性，尚有待进一步进行观察研究。

[1] Keulenaer BL，Regli A，Malbrain ML．Intra-abdominal measurement techniques：is there anything new[J]．The American surgeon，2011，77(1)：17-22．

[2] Lee RK．Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome：a comprehensive overview[J]．Crit Care Nurse，2012，32(1)：19-31．

[3] 肖霞，叶向红，向生娟．腹腔高压症/腹腔间室综合征的护理[J]．护士进修杂志，2013，28(17)：1619．

[4] Edward J，Kimball Gabriele K，Baragboshi，et al．A Comparison of Infusion Volumes in the Measurement of Intra-Abdominal Pressure[J]．J Intensive Care Med，2009，24(1)：261-268．

[5] 马娟珍，李建华，陈华丽，等. 无创机械通气不同吸气压力对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者腹内压的影响[J]. 中国急救医学，2013,33(6)：519-522.

[6] Chiumello D，Tallarini F，Chieriehetti M，et al．The effect of different volumes and temperatures of saline on the bladder pressure measurement in critically ill patients[J]．Crit Care，2007，11(4)：82．

Study on the effect of positive end expiratory pressure and positive pressure on bladder pressure for patients with mechanical ventilation

Chou Chengxiu, Liu Zhimei, Zhong Qiong

(ICU,LongHuaDistrictPeople’sHospitalofShenzhenprefecture,Shenzhen518109)

Objective To study the effect of mechanical ventilation with positive end expiratory pressure(PEEP) pressure on the bladder pressure. Method 40 patients with mechanical ventilation in intensive care unit was selected and divided into two group according to the bladder pressure:23 patients in group A with normal bladder pressure <1.47 kPa(15 cmH2O), 17 patients in group B with increased bladder pressure ≥1.47 kPa (15 cmH2O) . Using self-control, the bladder pressure changes while PEEP 0 kPa(0 cmH2O)、0.294 kPa(3 cmH2O)、0.490 kPa(5 cmH2O)、0.981 kPa(10 cmH2O)and 1.47 kPa(15 cmH2O) ventilator disconnecting was measured and compared. Result There was no significant difference in bladder pressure between A group at different end expiratory pressure (P>0.05). At the end of the positive end expiratory pressure, the B group had a statistically significant difference >0.294 kPa(3 cmH2O) with the increase of bladder pressure at the end of positive end expiratory pressure ≤0.294 kPa(3 cmH2O)(P<0.05). Conclusion When bladder pressure was measured <1.47 kPa(15 cmH2O,) the positive end expiratory pressure was maintained to ensure the oxygenation and safety of the patients. When bladder pressure was measured and ≥1.47 kPa(15 cmH2O), the positive end expiratory pressure was maintained to ≤3 cmH2O to ensure the oxygenation and safety of the patients.

Mechanical ventilation; Positive end expiratory pressure; Intra-abdominal pressure;

广东省深圳市科技研发基金项目(编号：JCYJ20140414111150461)

仇成秀(1970-)，女，广东深圳，本科，主管护师，护士长，从事重症监护及护理管理工作

R472.2

A

1002-6975(2015)13-1167-03

2014-11-28)

Bladder pressure