成人和儿童眼化学灼伤后冲洗方法的文献研究

柏晏杰，周文玲 （长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院眼科，湖北 荆州434000）

1 背景

1.1 眼化学灼伤

随着化学工业的发展，眼化学灼伤有逐年增多的趋势，约占眼外伤的10%左右。致眼损伤的化学物质主要为酸碱类化学物质 （如硫酸、硝酸、盐酸、氨水、烧碱、甲醛、酚、硫化氢等），多为液体或气体［1～3］。临床症状为反射眼睑痉挛、结膜充血、角膜缘缺血、角膜混浊和眼周损害，且患者常叫痛、畏光、视力模糊并有异物感［4］。并发症包括角膜或结膜瘢痕、角膜糜烂、穿孔或钙化、视力恶化和永久丢失［5］。

1.2 眼睛冲洗

研究表明，在眼化学灼伤最初就开始冲洗，对临床治疗和预后效果最好［6］。眼冲洗液种类较多，因为生理盐水和自来水的低成本而最常用［7］，还包括乳酸林格氏溶液、磷酸盐缓冲溶液、平衡盐溶液和高渗透压的液体如敌腐特灵［8］。眼冲洗的最佳时间还没有设定标准，有人建议依据结膜穹窿处的泪膜pH值测量来决定停止眼睛冲洗的时间，当pH值在7.3～8.0间就停止［9］。也有人提出，冲洗时间应持续一个特定的最短时期，如15～30min［10，11］。

2 目的

这篇研究的目的是呈现眼化学灼伤后具有可用性的冲洗方法，来作出更佳的临床治疗决策。

3 方法

3.1 纳入标准

1）研究类型 对随机和半随机对照试验，成人或儿童眼化学灼伤后的应急处理－冲洗方法的有效性比较试验进行了评价。对非随机试验，回顾性和前瞻性观察研究中患者接受不同的眼冲洗方法的治疗过程和结果进行了分析。

2）参与者类型 研究涉及人员为眼化学灼伤的成年人 （18岁及以上）或儿童 （0至18岁）。

3）干预措施 下列眼冲洗方法类型的研究被纳入：第一次开始冲洗眼睛的时间，眼冲洗液的种类，眼冲洗液的量，眼冲洗的持续时间，眼冲洗液的流速，眼冲洗液的温度。

4）结果指标 主要结果：冲洗后及时观察测定泪膜的pH值、症状的严重程度 （如疼痛、充血）、视力敏感度、眼压。

次要结果：眼部并发症如角膜糜烂、角膜钙化、角膜混浊、结膜疤痕。患者报告的结果：满意度、舒适度。临床结果：视力恢复时间、角膜表皮细胞再生时间、住院时间。

3.2 排除标准

该系统评价在英文和中文数据库检索了到2014年6月为止眼化学灼伤后冲洗方法的研究，并排除了以下类型的研究：单病例报告，叙述报告，文献综述，系统评价，临床指南，临床试验或专家意见的文章；体外或离体研究；涉及动物实验和健康志愿者的研究。

3.3 检索策略

检索了PubMed、EMbase、cnki和万方数据库从建库到2014年6月为止的大量随机、半随机对照试验和观察性研究试验及纳入研究中的参考文献。中文检索词包括：眼化学伤、冲洗。英文检索词包括：Ophthalmology、eye Burns、eye Injuries、ocular chemical burns、Ophthalmic Solutions、eye irrigation。所有检索均采用主题词 ［MEDLINE （Mesh）、EMbase（EMTREE）］与自由词相结合的方法，并根据具体数据库调整。如纳入研究的报告不详或资料缺乏，通过与作者联系获取。

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3.4 资料提取及方法学质量评价

两位研究者独立筛选文献，判断是否纳入评价，如有争议由第三方依据选择标准讨论判定。依据Cochrane Handbook 5.1.0推荐的“偏倚风险评估”工具评价纳入研究的方法学质量：①随机序列产生；②分配隐藏；③研究者和受试者施盲；④结局评估的盲法；⑤不完整结果数据；⑥选择性报告结果；⑦其他偏倚。

3.5 数据分析

根据眼冲洗方法对纳入研究进行分类，包括第一次开始冲洗眼睛的时间，眼冲洗液的种类和眼冲洗的持续时间。通过纳入研究的研究设计、设置、人群、样本量、干预措施和临床结果进行了临床和方法学异质性评估。由于研究间的异质性大而没有做Meta分析，因此研究结果以叙述总结的方式呈现。

4 结果

4.1 检索结果

共搜索到潜在的相关研究文献一百多篇，其中中文文献7篇。由于研究重复、研究的超验性质、主题和研究设计不相关，有一百篇文献被排除。另外，由于眼冲洗液类型未说明［12］、研究结果描述不清楚［13，14］，三个相关文献也被排除。有7篇中文文献由于干预措施的类型、检查结果、数据分析方法、眼冲洗方法效果的细节描述不充足也被排除［15～21］。最后剩下4篇英文文献被纳入研究分析。

4.2 纳入研究的详细资料

一共有四项研究涉及302例眼化灼伤患者被纳入。其中一项研究采用了前瞻性、双盲、随机交叉设计［22］，有两项观察描述性研究是病历的回顾性分析［23，24］，还有一项前瞻性、观察性研究［25］。

Herr和Saari等的研究中患者为11和172例，灼伤的眼睛数量为12和194只［22，23］。Saari等的研究中患者的年龄范围是2～75岁，其中17例小于18岁［23］。Ikeda和Merle等的研究中患者平均年龄是30～53岁［24，25］。Herr等的研究中未提供患者的年龄信息。

4.3 干预措施的类型

Ikeda等检测了53例眼睛被碱烧伤的患者在现场迅速用自来水冲洗的效果。另三项研究探讨了不同医院制定的眼冲洗方法的效果，其中两项研究探讨了77例眼化学灼伤患者使用不同类型冲洗液的效果，Saari等在172例患者中比较了延长眼睛冲洗时间和常规冲洗之间的效果。

4.4 干预措施的效果

1）首次开始眼睛冲洗的时间 在Ikeda等的研究中［24］，其中36例碱烧伤患者 （49只眼睛）在受伤现场迅速进行了冲洗，另17例患者 （29只眼睛）没有立即进行眼冲洗。36例患者中有26例患者冲洗时间持续了5～20min，有10例患者持续了30～60min。所有53例患者都被送往医院急诊室和眼科进一步接受30～60min、500～1000ml生理盐水的冲洗。其中立即冲洗组患者明显比没有立即冲洗组患者年轻 （平均年龄分别为30岁和53岁），并且立即冲洗组患者从受伤到医院开始就诊的平均时间也明显要短 （分别为1.8h和4.2h）。

在医院内眼睛冲洗后的检查中发现立即冲洗组的眼睛糜烂患病率 （24%）比非立即冲洗组 （86%）显著要低。因为有的患者在冲洗后没做结膜囊的pH值检查，在立即冲洗组有34只眼睛的pH值在正常范围内，但是非冲洗组有21只眼睛的pH值在7.8～8.4内，而需要用生理盐水作进一步冲洗。检查发现两组患者的眼内压都在正常范围内，立即冲洗组视力敏感度好的患者比非冲洗组的显著要高（92%，21%）。这个研究还发现立即眼冲洗组的2度眼灼伤 （Hughes分级）比非冲洗组显著要低（24%，86%）。立即冲洗组的角膜伤口愈合平均时间比非冲洗组显著缩短 （8d，29d）。

2）眼冲洗液的类型 Herr等人1991年在控制条件下进行了11例化学烧伤患者 （12只眼睛）的冲洗液研究［22］。每个患者用500ml的生理盐水、乳酸林格氏液、加碳酸氢钠的生理盐水和平衡盐溶液（BSS Plus，Alcon美国），然后分别以随机的顺序送入急诊室。结果显示，更多的患者愿意接受BSS Plus，乳酸林格氏液和加碳酸氢钠的生理盐水次之，生理盐水接受度最低。其中7名患者被询问以评价冲洗液的不适度，BSS Plus导致的不适度最低，并且舒适度显著高于生理盐水。所有4个冲洗液产生的结膜pH值都正常。

Merle等进行了66例成人 （104只眼睛）眼部碱烧伤的研究［25］。其中，48只眼睛 （46%）用500ml的生理盐水冲洗，56只眼睛 （54%）用500ml敌腐特灵液冲洗。所有66例患者在受伤现场立即使用水或矿泉水冲洗眼睛，从受伤到在医院接受冲洗之间的平均时间为4.7±7.3h。结果表明，在1度和2度眼灼伤时，敌腐特灵液组表皮细胞再生的时间显著短于生理盐水组；3度眼灼伤时，再生时间没有显著差异。还发现1、2和3度眼灼伤后最终的视觉敏感度，2度和3度灼伤后角膜混浊程度在两组间无显著差异。

3）眼冲洗的持续时间 Saari等进行了53例患者 （30.8%）接受延长时间的冲洗和119例患者（69.2%）接受常规冲洗的研究［23］，有17例患者小于18岁。所有患者都在受伤现场立即用水冲洗了眼睛，然后在医院用生理盐水冲洗眼睛。那些受伤程度严重并且灼伤在6h内的患者，进行了延长时间的1至2h1000ml的生理盐水冲洗。

57例酸烧伤患者中有27例接受延长时间的冲洗。在经过延长时间与常规冲洗后继续呆在医院治疗的平均持续时间分别为4.8d和9.5d。延长时间冲洗后，患者视力敏感度正常，接受常规冲洗患者的视力敏感度是否正常没有数据证明。

64例碱烧伤患者有22例接受延长时间的冲洗。在经过延长时间与常规冲洗后继续呆在医院治疗的平均持续时间分别为5.4d和7.8d。延长时间冲洗后，患者视力敏感度正常。接受常规冲洗的患者，有1例是被砂浆和水泥烧伤，最终视力敏感度低于0.1，有2例被氢氧化钠烧伤而造成失明。

另51例其他类型眼化学伤患者有4人接受延长时间的冲洗，但没有数据说明不同冲洗方法后治疗时间是否有差异。接受延长时间和常规冲洗后的患者最终视力敏感度均正常。

5 讨论

本文献研究是为了比较眼化学伤冲洗方法的有效性以此提高对患者的治疗效果，但这些研究由于存在方法学上的缺陷可能出现有偏向的结果。

在Ikeda等的研究中，虽然在现场立即冲洗组比非冲洗组的角膜糜烂患病率低，角膜伤口愈合平均时间短，并且结膜囊pH值在正常范围内，但是还应考虑其他的因素，因为两组之间有显著差异。例如，立即冲洗组患者明显要年轻些，立即冲洗组患者从受伤到医院开始就诊的平均时间也明显要短。这些混和因素应在最后的分析中考虑到。此外，研究中未提供致病化学品的浓度和眼灼伤的持续时间，因此难以评估眼灼伤的严重程度。

而判断不同类型眼冲洗液有效性的证据也不太充足。在Herr等人的研究中发现，更多的患者首选BSS Plus作眼充洗液。BSS Plus相比其他冲洗液造成的不适度最低。但是，该研究随机分配的方法细节不完善，并且样本量太小。11例患者中只有7例评价了不适度的水平，也没有报告不适度测量结果的有效性和可靠性。而且也未提供患者从受伤到医院开始就诊之间的时间及受伤程度。

在Merle等的研究中，在1度和2度眼灼伤时，敌腐特灵液组表皮细胞再生的时间显著短于生理盐水组。但应谨慎考虑，因为两组之间有显著差异，如两组患者从受伤到接受冲洗的时间相比有延迟 （生理盐水组平均时间76.3min，敌腐特灵液组平均时间33min）。

也没有充足的证据来判断眼灼伤后最佳冲洗持续时间的长短，且只有Saari等的研究中包含了儿童群体。研究对两组患者受伤的严重程度以及儿童和成人的治疗方法是否相同提供的信息有限，而不能确定延长冲洗时间效果。并且还不清楚进行延长时间的1至2h1000ml的生理盐水冲洗是基于临床的判断，还是应该基于测定的泪膜pH值。结果显示部分患者在经过延长时间冲洗后继续呆在医院治疗的持续时间要短些，但是不能比较两组间的视力敏感度差异，因为没有接受常规冲洗后患者最终视力敏感度数据。

并且搜索到的研究中也没有发现在患者眼化学伤后，比较不同容量、流速和温度下的眼冲洗液有效性研究。由于提供的数据不足，并只有一项研究包括儿童群体，因此这篇文献研究有一些限制。

总而言之，当前还没有足够的证据来确定最佳的眼冲洗方法治疗成人或儿童的眼化学伤。当眼睛被碱灼伤后立即用自来水冲洗有更好的治疗结果，这篇文献研究中，冲洗液包括生理盐水、乳酸林格氏液、加碳酸氢钠的生理盐水、BSS Plus和敌腐特灵液治疗眼睛都产生了效果，建议在医院内使用这些冲洗液。

因此，还需要设计更好的随机试验，以进一步研究有效的眼冲洗方法。进一步的试验应考虑不同年龄人群的样本及相关的临床数据，包括受伤类型和严重程度、致病的化学物质、受伤到开始眼冲洗之间的时间和急救管理等潜在的混杂因素，这些都可能会影响试验结果，需要采取相应措施来处理。

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