胃镜下治疗上消化道异物132例体会

黄德旺 李岳桓

上消化道异物是临床上消化病常见的急症之一，尽早采取有效措施可减少并发症的发生。其处理方法有内镜直视下取出、外科手术取出或经胃肠道自然排出。其中胃镜下异物取出术是一种简单有效、安全可靠的方法，在临床上已广泛应用[1]。异物的大小、形状、质地、部位及滞留时间、有无并发症、取异物的辅助器械及操作技巧等是决定取出成功与否的关键因素。现将我院近5年来胃镜下治疗上消化道异物132例进行总结，旨在探讨更好的取出方法。

资料与方法

一、临床资料

本院2009年1月至2014年6月经胸腹X线或CT、胃镜等确诊为上消化道异物132例，其中男85例，女47例，年龄8～75岁，平均（38.5±18.3）岁，8～14岁22例，15～60岁74例，61～75岁36例。食管异物76例（上段22例、中段36例、下段18例）。胃内异物42例。十二指肠异物14例。明确异物滞留时间120例，时间约0.5～8 d，其中24 h内58例，24～72 h 42例，72 h以上20例，时间不明12例。并发上消化道出血4例，穿孔1例，肺炎3例。

二、方法

1.术前准备

根据相关资料，如胸腹X片或CT片、钡餐、胃镜报告等，商讨制订初步治疗措施，准备好相关器械设备及应急措施，患者均签署手术知情同意书。依病人情况及依从性选择胃镜常规操作、一般镇静或静脉全麻下进行。一般镇静在术前静注地西泮、阿托品及哌替啶等。静脉全麻给予依托米酯或丙泊酚、芬太尼、咪达唑仑等。使患者能安静配合完成治疗。电子胃镜使用OlympusGIF-H260或H240双通道治疗胃镜。

2.操作方法

根据异物的大小、形状、质地、滞留部位，选用不同的辅助器械：

（1）扁平圆钝状异物，如硬币、棋子、玻璃球，纽扣、戒指、果核、打火机等，采用鼠齿钳、三爪钳、圈套器、ERCP用的取石网篮、带膜的半圆状拾物网兜，天然胶乳橡胶避孕套等辅助器械抓取（或兜取）异物后，尽量使异物长轴与胃镜方向一致，而后随镜一起退出。使用避孕套套取异物时，用双通道治疗胃镜，在体外经活检孔道插入鼠齿钳至镜头前端，由鼠齿钳夹住避孕套底部的橡胶环后，尽量向镜头端拉入活检孔道内，调整位置使前方视野可见，然后随同胃镜一同送入胃腔内，发现异物后将异物直接套入避孕套内，若套取困难，可从另一活检孔道送入三爪钳或鼠齿钳钳取异物放入套内，最后双钳钳住套底环收紧至镜头前端连同胃镜一起退出。

（2）边缘锐利不规则异物，如动物骨片、义齿、玻璃碎片、耳环、胃结石等。采用镜头安装不同型号透明帽、自制内镜保护套或套管、内镜外套管等，用圈套器、取石网蓝、鼠齿钳、三爪钳等抓取异物，使异物尖锐端拉入透明帽或套管内，异物纵轴与胃镜方向一致，使异物贴近镜头，一边持续注气一边随镜身退出体外。我们用医用橡胶手套大拇指套料自制内镜前端保护套。沿手套拇指根斜面剪下，呈喇叭形，在指尖部剪一小孔，将镜身前端穿过小孔，用细小的橡皮胶圈将其固定在距胃镜头前端1.0 cm处，反套入胃镜上端，随同胃镜一起送入至异物处抓取异物后随同胃镜一起退出，这保护套由于阻力的作用自然向异物方向反转，包在异物外起保护作用。

（3）细长条状尖锐规则异物，如牙签、筷子、牙刷、铁钉、铁丝、铁链、鱼刺、动物骨片等，考虑一端能通过透明帽口径的，在镜头端安装透明帽后送镜入至异物部位，用鼠齿钳尽量游离异物近口侧一端拉入透明帽内，若异物滞留较深，可边注气边用透明帽边缘挤压异物嵌入一端，同时用鼠齿钳钳住异物向远端推送，使异物一端游离后迅速拉入透明帽内，调整异物长轴与胃镜方向一致，钳住异物随胃镜一起退出，退至咽喉部时尽量使患者头后仰以利于取出。

（4）巨大坚硬异物如胃结石，可先用碎石网蓝或圈套器机械碎成多个小块状，然后用取石网蓝或圈套器套住异物多次随镜取出，为避免损伤途经的消化道，可用手套或避孕套自制内镜前端保护套保护取出。

（5）柔软食物团块状异物可用异物钳、鼠齿钳、拾物网兜、圈套器、三爪钳等直接钳碎送入胃肠内或取出。

结 果

一、取出成功率

胃镜下成功取出异物127例，取出成功率为96.2%（127/132）。1次性成功取出112例，15例第1次取出过程中脱落，第2次或更换辅助器械取出成功。

二、失败原因分析

5例未能取出的异物中1例为鱼骨片嵌顿在食管距门齿约18 cm，异物轮廓不清，后转耳鼻喉科在插管全麻下用硬式食管镜取出；2例为鸡骨片和义齿嵌顿在食管距门齿约25～27 cm，由于异物两端横闩样插入食管壁较深，周边黏膜水肿、糜烂，周边邻近主动脉弓等原因，转胸外科手术；1例胃巨大结石合并有食管静脉中度曲张，经用圈套器碎石后结合药物随肠道排出，1例为十二指肠降段结石、由于肠腔窄，异物轮廓全貌视野不清，无法套取异物，转普外科手术。

三、并发症

术后出现轻度咽痛12例、胸骨后疼痛3例，上腹胀痛2例，经予禁食、抗炎、制酸、保护胃黏膜等治疗后1～2 d内均能缓解，无消化道大出血、穿孔、窒息及纵膈感染、吸入性肺炎等严重并发症。

讨 论

对消化管道没有明显损伤的普通上消化道异物约80%～90%可自行排出，10%～20%通过内镜取出，1%需通过外科手术处理，而内镜下取出是首选方法[2]。但大多数锐利异物、不规则坚硬异物及有毒性的异物应尽早取出。内镜取出异物能否成功取决于很多因素，如异物所处的解剖部位、异物的类型、大小以及滞留时间、辅助器械的选择、操作技术及患者的人群特点等。国内关于内镜下取出消化道异物的总体成功率为90%～95%，失败率约为4.22%，并发症几率3%～5%[3]。在实际操作中是想方设法如何抓取固定异物和安全取出，预防并发症。

随着内镜介入技术的不断发展及新型内镜治疗附件的出现，针对不同异物，滞留在不同的部位，选择不同的辅助器械，结合操作技巧，有助于提高取出成功率，减少并发症。廉万元等[4]报道采用天然胶乳橡胶避孕套联合鼠齿钳的方法在儿童进行内镜下上消化道异物（如硬币、戒指、纽扣、棋子、小玩具等）取出可有效的减少异物脱落、提高安全性及取出成功率。潘汝明等[5]报道用医用橡胶手套自制内镜前端保护套，可在钳取刀片、玻璃片、义齿等锋利异物时避免消化道黏膜再次损伤。胃镜下透明帽辅助取出上消化道异物、尤其是食管尖锐性异物，可使视野清晰，更好地寻找、固定异物，减少异物对消化道黏膜的损伤，降低异物被食管咽喉部黏膜碰落的概率，并发症少、成功率更高[6-7]。我们参照上述文献的相关技术，在临床实践中不断改进技术，依照异物的大小、形状、质地、滞留部位及有无并发症、病人的依从性等，选择不同的辅助器械、操作方法及技巧，使胃镜下异物取出的成功率达96.2%，无一例发生大出血、穿孔、感染、异物掉落气管内等严重并发症。在取出异物过程中，我们尚需注意如下一些细节技术：①食管入口处的异物，最好选择静脉全麻胃镜前端安装透明帽下进行，且全麻程度相对深些，有利于患者密切配合、视野清晰、异物不易掉落气管内；②食管异物不易抓取及调整方向时，若能推进胃腔内，可先推进胃腔内再想办法取出。球降部异物也可先拉至胃腔内再想办法取出；③在取出异物过程中应尽量注气使消化道扩张，视野清晰，异物不易被碰落，便于取出；④取出异物后应再次入镜观察上消化道黏膜情况，尤其是原异物滞留部位，以防出血、穿孔等并发症。

综合上述，经胃镜治疗上消化道异物简单有效，安全可靠、经济实用，是解决此类疾病的首选方法。辅助器械的选择和操作技巧是取出异物成功与否、减少并发症的关键因素。

1 赵晓军,余东亮,王海红,等.胃镜下治疗上消化道异物413例体会.胃肠病学和肝病学杂志,2011,20(9):829-830.

2 孔庆印,曾宪忠,李兆申.美国消化道异物处理指南.中华消化内镜杂志,2004,21(1):69-70.

3 朱泱蓓,柏愚,邹多武,等.中国上消化道异物内镜取出失败的系统评价.中华消化内镜杂志,2012,29(6):332-335.

4 廉万元,令狐恩强,孙刚,等.天然胶乳橡胶避孕套联合鼠齿钳在儿童上消化道异物内镜取出术中的应用.中华消化内镜杂志,2014,31(5):277-278.

5 潘汝明,麻树人,张宁,等.经内镜取出上消化道难取有风险异物技巧.中国内镜杂志,2006,12(7):768-770.

6 季雪良,王昌雄,陈光兰,等.无痛内镜下透明帽辅助治疗食管尖锐性异物20例.中华胃肠外科杂志,2013,16(12):1218-1219.

7 金铁臣,蒋群宁,姚雪珍,等.透明帽在胃镜取异物中的应用.浙江医学,2009,31(12):1704-1705.