内镜下粘膜切除术治疗大肠息肉的临床探讨

姚健，王军，孙荣，杨志，李奇志

江苏金湖县人民医院，江苏淮安211600

内镜下粘膜切除术治疗大肠息肉的临床探讨

姚健，王军，孙荣，杨志，李奇志

江苏金湖县人民医院，江苏淮安211600

目的探讨内镜下粘膜切除术治疗大肠息肉的临床疗效。方法整群选取2011年6月—2014年12月该院收治的120例大肠息肉患者的207枚＞0.5 cm息肉，进行内镜下粘膜切除术，标本送病理检查，术后随访。结果息肉切除后病理检查结果炎性息肉2枚，增生性息肉12枚，管状腺瘤170枚，绒毛状管状腺瘤16枚，绒毛状腺瘤7枚，其中伴有中重度不典型增生53枚，局部癌变3枚，经病理确认癌变仅限制于粘膜层未侵及粘膜下肌层，故未进行肿瘤根治术。术后无严重出血和穿孔等并发症。有78例患者6～12个月后进行了肠镜复查，未发现切除部位的息肉复发，3例息肉癌变的患者随访6～24个月未见复发和转移。结论采用内镜下粘膜切除术对大肠广基和亚蒂息肉进行治疗，是非常安全和有效的。

内镜下粘膜切除术；内镜；息肉；腺瘤

大肠息肉（Colorectal polyp）特指结直肠粘膜表面突向肠腔内的隆起性病变，可以有蒂，也可以广基。如不及时切除息肉，会增大癌变可能［1］。研究表明息肉恶变与息肉大小密切相关，对于直径较小的大肠息肉可行电凝切除、活检钳钳除或行氩气喷凝切除，而对于直径大于上述方法常不能完整的切除病变，且并发症较多。近年来，不少学者采取内镜下黏膜切除术（EMR）切除大于1 cm的大肠息肉，效果较为理想。为进一步探讨EMR治疗大肠息肉的疗效，该院于2011年6月—2014年12月收治的120例大肠广基和亚蒂息肉患者，采用内镜下粘膜切除术（EMR）进行治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取该院2011年6月—2014年12月期间收治的120大肠息肉患者，其中男72例，女48例，年龄18～76岁，平均年龄（55.2±4.3）岁，都是通过结肠镜检查发现大肠息肉，临床表现有腹部隐痛不适56例，慢性腹泻38例，便秘6例，便血11例，无症状体检9例。病程3个月～3年，平均病程（16.4±5.8）个月。该文仅统计＞0.5 cm息肉共207枚。其中单发息肉36枚，多发息肉84枚。息肉直径0.6～3.5 cm，平均1.2 cm，＞1.0 cm者28枚（13.5%），0.6～1.0 cm者179枚（86.5%）。息肉分布：乙状结肠81枚（39.13%），降结肠47枚（22.71%），升结肠、回盲部肠26枚（12.56%），横结肠24枚（11.59%），直肠29枚（14.01%）。息肉形态：广基息肉171枚，亚蒂息肉36枚。

1.2 器械

采用Olypus CF-Q260电子结肠镜。粘膜下注射液为1：10000肾上腺素生理盐水+美兰混合液。

1.3 方法

手术之前体格检查，口服阿司匹林（意大利BayerS.p.A.批号：国药准字J20080078）、氯吡格雷（法国SanofiWinthrop Industrie批号：国药准字J20080090）、华法林（批号：国药准字H37021314）等药物的患者需要提前5～7 d停药。清肠用药是磷酸钠盐口服溶液30mL。术前肌肉注射山莨菪碱（批号：国药准H41023400）10mg或屈他维林（批号：国药准字H10065923）40 mg。

手术开始时，患者屈膝左侧卧位，进镜至回盲部后渐行退镜，找到息肉后旋转镜身并调节镜面角度，将息肉调整到最佳操作位置。对于亚蒂息肉和广基息肉采取粘膜下注射后切除法，即在病灶的基底部注入1：10000肾上腺素生理盐水+美兰混合液，将病灶抬起，与肌层分离，使病变明显隆起后，用圈套器套住病灶，高频混合电流切除病灶。对于直径超过2 cm的较大息肉，一次不能完整切除的，可采取注射法分片粘膜切除术（EPMR）。术中需要仔细观察创面，如果有裸露血管或者出血的状况发生的话，要进行必要处理［2］，可使用氩气烧灼或热活检钳处理创面,创面较大者予金属钛夹缝合避免出现迟发型出血。术后尽可能吸引患者肠腔内残留气体，标本取出常规病理检验。患者术后卧床休息，禁食24 h，预防性抗感染治疗3 d，密切观察其腹部及排便情况，避免增加腹压的行为。术后6～12个月复查肠镜。

1.4 观察指标

术后随访6～24个月，观察患者恢复情况以及复发情况等。无失访病例，随访率100%。

2 结果

术后病理检查结果炎性息肉2枚，增生性息肉12例，管状腺瘤170枚，绒毛状管状腺瘤16枚，绒毛状腺瘤7枚，其中伴有中重度不典型增生53枚，局部癌变3枚，经病理确认癌变仅限制于粘膜层未侵及粘膜下肌层，故未进行肿瘤根治术。9例术中创面出血较多，予氩气和热活检钳电凝止血后止血。有3例术后第1～3天发生迟发性出血，通过保守治疗后血止。有少数患者术后感腹部轻微疼痛，对症处理后均缓解，无一例出现穿孔并发症。

术后6～12个月有78例患者进行了肠镜随访，未发现切除部位的息肉复发，3例息肉癌变的患者随访6～24个月未见复发和转移。

3 讨论

近年来，随着人民群众生活水平的提高和饮食结构的变化，我国大肠癌的发病率日趋升高，居国内恶性肿瘤的第3～5位。近年来，随着内科技术及内镜器械的发展，使内镜吓完整切除较大的大肠息肉成为可能，既往手术往往行圈套器和电凝直接切除，电凝对较大息肉往往切除不完整而圈套直接切除可能会增加穿孔的风险，因此EMR成为切除亚蒂和偏平息肉的首选方法［3］。EMR是通过粘膜下注射而形成形成液体垫后，将大块粘膜组织切取的方法，其优点是能增加切除的深度及面积，以达到治愈的目的，同时粘膜下注射在很大程度上降低穿孔的几率，该术式安全可靠，不易发生并发症，因此广受患者青睐［4］。朱晓蕾等［5］研究表明，EMR是非常安全和有效的方法，比较适用于部分无蒂息肉、平坦或平滑肌瘤、浅凹陷型息肉、早期癌的切除，同时EMR在粘膜下注射肾上腺素后，若病灶表层为白色，则说明病变血供相对较少，内镜下切除出血的风险小，因此EMR能最大限度的降低切除并发症的发生。

在该研究中，我们采取EMR技术对直结肠的亚蒂息肉、广基息肉进行治疗，结果发现，9例术中创面出血较多经对症处理后出血停止，3例发生迟发性出血经保守治疗后血止，未出现穿孔、严重出血等并发症，与上述文献报道相一致［6］，说明该术式的有效性和安全性。笔者认为，手术者的操作熟练程度与并发症的发生密切相关。总结经验，需要注意以下几个要点：①术前根据息肉的大小和形态提前做好手术方式的评估。②亚蒂息肉圈套器要套在病变的基底部，之前充分粘膜下注射，有助于病灶完整切除而无残留。广基平坦型息肉，临床亦称之侧向发育型息肉，注射后圈套器收紧形成假蒂息肉，在收紧前快速抖动圈套器，并送气使肠壁伸展后再次完全收紧，上提病变后电凝电切，避免切除范围过深导致穿孔。③术后较大的创面用金属钛夹缝合可以减少术后迟发型出血的风险［7-8］。

综上所述，采用内镜下粘膜切除术对大肠广基和亚蒂息肉进行治疗安全有效，值得临床应用及推广。

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［2］凌亭生,张晓琦,吕瑛,等.无透明帽辅助内镜黏膜下剥离术治疗食管早期癌及癌前病变的临床价值［J］.中华消化内镜杂志,2013,30（1）：47-48.

［3］中华医学会消化病学分会．中国大肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见［J］．胃肠病学和肝病学杂志，2011,11（20）：979-995．

［4］李连兴.内镜下粘膜切除术（EMR）切除大肠息肉44例分析［J］.赤峰学院学报：自然科学版,2015,2（5）：22-23.

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［6］延喜胜.结肠镜下不同方法治疗结肠息肉的疗效比较［J］.现代中西医结合杂志,2014,23（4）：409-411.

［7］王小莹,邓绢芬,谢春松，等.探讨内镜下粘膜切除术治疗75例大肠息肉的配合及护理［J］.中外医疗,2013,32（1）：16-17.

［8］吴永梅,王君,邱枫,等.内镜下粘膜切除术（EMR）及粘膜剥离术（ESD）在早期消化道肿瘤中的应用［J］.新疆医学,2012,42（10）：94-97.

Clinical Observation on Endoscopic M ucosal Resection in Treatment of Colorectal Polyps

YAO Jian，WANG Jun，SUN Rong，YANG Zhi，LIQi-zhi
Jinhu People's Hospital of Jiangsu Province,Huaian,Jiangsu Province,211600 China

Objective To discuss the clinical curative effect of endoscopic mucosal resection in treatment of colorectal polyps.M ethods 207 polyps＞0.5cm from 120 cases of patientswith colorectal polyps treated in our hospital from June 2011 to December 2014 were selected and were given endoscopicmucosal resection,the specimenswere sent for pathological examination,and the patientswere followed up after operation.Results After polyp resection,pathological examination results show 2 polypswere inflammatory polyp,12 polypswere hyperplastic polyp,170 polypswere tubular adenoma,16 polyps were villous tubular adenoma,7 polypswere villous adenoma,among them,53 polypswere with moderate and severe dysplasia,3 polyps were field cancerization,pathology confirmed that cancerization was only restricted to the mucousmembrane layer not invaded and mucousmembrane so itwas not given tumor radical operation,there was no complications such as severe bleeding and perforate after operation,78 cases of patientswere given enteroscopy reexamination after 6-12months,recurrence of polyps in the resection position was not found,recurrence and transform were not found after 6-24 months of follow-up in 3 cases of patients with polyp cancerization.Conclusion Endoscopic mucosal resection in treatment of large intestine and Iati polyps is very safe and effective.

Endoscopicmucosal resection；Endoscope；Polyp；Adenoma

R57

A

1674-0742（2015）12（b）－0077-02

2015-09-18）

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.35.077

姚健（1976.4-），男，江苏金湖人，本科，副主任医师，研究方向：专业消化病学及消化内镜。