电刺激联合生物反馈治疗盆底脏器脱垂疗效观察

张燕萍，高 然，刘 玲，彭信刊

（昆明市妇幼保健院 妇科，云南 昆明 650031）

女性盆底器官脱垂（Pelvic organ prolapse,POP）是指盆底组织退化、创伤、先天性发育不良或某些疾病引起的损伤、张力减退导致盆底支持功能减弱，使女性生殖器官和相邻脏器向下移位，引起的盆腔器官如子宫、膀胱、直肠等脱离正常的解剖位置。POP 是妇科常见病，妇女健康协会（Women's Health Initiative,WHI）发现在美国50～79 岁妇女发生Ⅰ-Ⅲ的POP 患者的发病率为41%，膀胱膨出的发病率为24.6%～34.4%，直肠膨出的发病率为12.9%～18.6%[1]，随着年龄的增长，POP的发病率也逐渐增加，严重影响妇女的生活质量。选择50 例无手术指征的Ⅰ-Ⅱ脱垂患者，采用电刺激联合生物反馈盆底肌锻炼治疗取得良好的治疗效果。现报告如下。

对象与方法 1．对象：2012 年8 月－2014年12 月本院自愿参加本研究的Ⅰ- Ⅱ度（用POP-Q[2]分度测量）POP 门诊患者100 例，年龄2 6～73 岁，平均（53.5±15.3）岁。其中产后康复24 例，绝经期或绝经后患者76 例。随机分为电刺激联合生物反馈锻炼盆底肌肉治疗组（电刺激组）50 例，和采用kegel 运动进行单纯的盆底肌锻炼组（锻炼组）50 例。两组病例的POP 分级、年龄、体重、产次、脱垂类型和症状比较，差异均无统计学意义。

2．POP-Q 分度：以处女膜为参照（0 点），处女膜缘之上为负值（-），处女膜缘之下为正值（+）。六个点：阴道前壁两点Aa、Ba，阴道后壁两点Ap、Bp，顶部两点C、D，三条线：阴道全长（tvl）、生殖道裂孔（gh）、会阴体（pb）。Ⅰ度：脱垂最远端在处女膜平面上＞1cm，即量化值＜-1cm，Ⅱ度：脱垂最远端在处女膜平面上≤1cm，即量化值≥-1cm，但≤+1cm。

3．治疗方法：电刺激组采用加拿大Thought-Technology 公司生产的MyoTrac-SA9800 生物刺激治疗仪，使用电极名称为阴道电极进行治疗。给予频率50Hz、脉宽200～250us 的电刺激和Ⅰ类肌纤维生物反馈，唤醒患者深层和浅层肌肉收缩的本体感觉，同时通过屏幕曲线来区分盆底肌肉和腹部肌肉收缩，学会正确锻炼盆底肌肉的方法，锻炼增加Ⅰ类肌纤维肌力；给予Ⅰ类与Ⅱ类肌纤维生物反馈训练模块，加强患者的Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维肌力，改善脱垂症状。以上治疗每次20～30min，1 周2 次，12 次为1 个疗程；同时患者自行在家里采用盆底肌锻炼，又称Kegel 运动进行盆底肌锻炼，每日两次做盆底肌肉收缩运动，以巩固治疗效果；对于绝经后妇女局部阴道涂抹雌激素乳膏每周2 次。锻炼组自行在家里采用盆底肌锻炼Kegel 运动进行盆底肌锻炼，盆底肌肉锻炼是指患者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩以便加强控尿能力。方法为做缩紧肛门的动作，每次收紧不少于3 秒，然后放松。连续做15～30min，每日进行2～3 次；或每天做150～200 次，6～8 周为1 个疗程，同时绝经后妇女局部阴道涂抹雌激素乳膏每周2 次。

4．评定方法：⑴POP-Q 分度减少1 个级别为有效，无变化为无效。⑵阴道肌张力评定，采用盆底肌力牛津分级系统将阴道肌力评估分为Ⅰ～V 级[3]；0 级检测时手指未感觉到阴道肌肉收缩，Ⅰ级：感觉阴道肌肉颤动，Ⅱ级：感觉阴道肌肉不完全收缩，持续2s 重复2 次，Ⅲ级：感觉阴道肌肉完全收缩，持续3s 重复3 次，无对抗，Ⅳ级：感觉阴道肌肉完全收缩，持续4s 重复4 次，有轻微对抗，Ⅴ级：感觉阴道肌肉完全收缩，持续≥5s 重复5 次，有持续对抗，间接反映盆底肌肉的张力。⑶盆底表面肌电评估——Glazer 评估[4]：Glazer 教授2005 年提出盆底肌评估方案（Glazer Protocol）测试快肌的功能（Ⅱ类肌纤维），测试快肌慢肌混合工作的状态，测试慢肌的功能（Ⅰ类肌纤维）。Glazer 评估为国际最先进的盆底肌肉功能障碍和治疗效果的评估方法，在7min46s 的时间内通过测量盆底肌群在进行一系列收缩和放松动作时盆底肌的肌电信号对盆底肌肉的功能进行评估。为盆底肌肉活动的测量提供了一种固定秩序，也为正常人及伴有盆底肌肉功能障碍的人提供了一种描述盆底肌电的数据库。对逼尿肌、括约肌的张力、功能进行评估，对盆底缺陷（器官脱垂）进行评估。

5．统计学处理：采用SPSS18 统计学软件，计数资料采用卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果 治疗前后脱垂分度比较：1．比较治疗前后的POP-Q 等级变化，电刺激组和单纯盆底肌锻炼组POP-Q 分度减少1 个以上级别的比例分别占52%（26/50）和28%（14/50），差异有统计学意义，P＜0.05。见表1。

2．治疗前后综合肌力变化：初次检查时两组患者盆底肌力分级的差异无统计学意义，治疗后，电刺激组病人盆底肌力为Ⅲ级的比例为46%（23/50）及Ⅳ级的比例为34%（17/50）Ⅴ级无，与单纯盆底肌锻炼组Ⅲ级的比例为32%（16/50）及Ⅳ级的比例为14%（7/50）比较，差异有显著统计学意义，P＜0.01。见表2。

3．盆底表面肌电评估——Glazer 评估：治疗前快、慢型肌的功能均下降，收缩反应弛缓且不能达到并保持在一定的波幅，同时出现运动的不协调性，肌肉稳定性变差；治疗后电刺激组病人快肌评估阶段- 快肌的功能（Ⅱ类肌纤维）的最大收缩波幅以及在持续阶段、耐久收缩阶段的收缩波幅都有明显升高，持续收缩阶段的变异系数明显降低；而单纯盆底肌锻炼组快、慢型肌的功能均无明显变化。

表1

表2

讨 论 盆底肌肉是维持盆底器官支持结构的主要成分，盆底肌肉主要由肛提肌组成，它包含维持持续张力的Ⅰ类肌纤维和维持反射及自主收缩的Ⅱ类肌纤维。盆底器官脱垂的病因尚不十分清楚，目前很多研究认为POP 是由于经阴道分娩引起的盆底肌肉、筋膜及子宫韧带损伤、老龄化雌激素水平降低、先天性盆底功能缺陷等原因使得盆底肌肉失去张力，盆底组织松驰，导致支持功能薄弱而发生移位脱垂，出现盆底功能障碍（PFD），如 盆 腔 器 官 脱 垂（pelvic organ prolapse，POP）和压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）等一系列盆底损伤与缺陷。如果不及时的预防和治疗，盆底功能障碍会一直持续存在及进一步加重，影响围绝经期甚至老年时期的盆底功能。电刺激是通过放置于阴道的电极用不同频率的电流刺激盆底肌肉和筋膜以增强其强度和功能,组织使之产生规律性收缩运动，带动子宫韧带运动，增加韧带弹力，间歇式地收缩肛提肌和外括约肌，促进肌肉盆底血液循环的改善、保持其正常代谢功能，增强肛提肌及其他盆底肌张力，加速损伤组织的修复，强化整个盆底肌群，促进盆底各个器官应有功能的恢复。盆底肌肉锻炼Kegel 运动是Arnold Kegel 在1948 年开始提倡的。盆底肌肉锻炼的方法简单而言就是训练肛提肌群的收缩，盆底肌肉有意识的收缩会使盆底向上、向前提升，并挤压尿道、阴道和直肠向内提升，超声和MRI研究都已证实这种提升存在，收缩运动同时会增强盆底肌肉的张力，提高肌肉反应性，增强肌群组织维持盆腔内脏器负重的支撑力，从而减轻或防止脏器的脱垂。但是，有研究显示，超过30%的患者第1 次就诊后不能进行正确地收缩练习，普遍的错误收缩臀肌、腹肌，而不是盆底肌，错误的收缩反而使POP 加重。因此，正确盆底肌肉锻炼是防治POP 的关键。生物反馈是通过计算机把盆底肌肉收缩的信号以波形显示等视觉或听觉的形式反馈给患者，不断纠正错误的收缩动作来帮助患者找到正确的锻炼方法。单纯Kegel 运动多因不能有效保证盆底肌进行正确有效的收缩锻炼且不易坚持。生物反馈保证了正确的、有效的盆底肌锻炼。生物反馈最终目标是让患者在没有生物反馈设备的帮助下进行正确的盆底肌肉训练。雌激素用于保守治疗压力性尿失禁已有几十年的历史，雌激素治疗压力性尿失禁的机制为多方面的：刺激尿道上皮的生长；增加尿道黏膜下静脉丛血供；影响膀胱尿道旁的结缔组织的功能；最为重要的是增加支持盆底结构的肌肉的张力。

本研究显示：1．2 组盆腔器官脱垂患者的POP-Q 分期：治疗前后的POP-Q 等级变化，电刺激组POP-Q 分度减少1 个以上级分别占52%（26/50）单纯盆底肌锻炼组为28%（14/50），但两组患者自觉下腹不适、下坠感较治疗前明显好转，但盆腔器官脱垂患者的POP-Q 分期改善不明显。2．阴道肌张力测定，治疗后，电刺激组病人盆底肌力为Ⅲ级的比例为46%（23/50）及Ⅳ级的比例为34%（17/50），单纯盆底肌锻炼组Ⅲ级的比例为32%（16/50）及Ⅳ级的比例为14%（7/50）；3．使用Glazer 评估软件来测量盆底肌群进行收缩和放松动作时盆底肌的肌电信号对盆底肌力进行评估，治疗后显示，电刺激组病人显著提高盆底Ⅰ类纤维和Ⅱ类纤维的肌电值。即增加盆底肌力，盆底肌力的提高较明显，随着盆底肌力的提高，可预防和治疗盆底器官脱垂、恢复阴道紧缩度、改善性生活质量。且电刺激联合生物反馈治疗具有无创性、安全性、可重复性，易被广大妇女接受，当其正确掌握盆底肌收缩后可自行在家进行Kegel 锻炼以巩固其效果，单纯盆底肌锻炼多因不能有效保证盆底肌进行正确有效的收缩锻炼且不易坚持故电刺激联合生物反馈治疗宜在产后大力推广，从而减少盆底功能障碍性疾病的发生。

［1］曹泽毅．中华妇产科学[M]．第3 版．北京：人民卫生出版社，2014，2：1639.

［2］谢幸，苟文丽．妇产科学[M]．第8 版．北京：人民卫生出版社，2013：3.

［3］中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组．盆腔器官脱垂的中国诊治指南（草案）[J]．中华妇产科杂志，2014，49(9)：647.

［4］GLAZER HI. Biofeedback vs electrophysiology[J]．Rehav Manag,2005,18(9)：32-34.