血液透析联合血液灌流治疗尿毒症脑病36例的效果观察

凡心孔，王子娟，单祖逖，晏 丽，刘小莉，吴艳芳

（宣威市云峰医院 肾内科，云南 宣威 655400）

尿毒症脑病是一种肾内科较为常见的危重症，此类患者常有一系列的神经、精神症状，多为尿毒症毒素在患者体内蓄积，患者体内水、电解质平衡严重失衡诱发脑内血循环障碍，诱发脑生理病理改变[1]。此类患者往往病情较重，病死率较高，临床治疗多以血液透析净化为主，我们重点观察研究血液灌流联合透析治疗尿毒症脑病的临床疗效，现报告如下。

资料与方法 一、一般资料 选取2010年1月－2013年8月我院收人治疗的36例尿毒症脑病患者，男23例，女13例，年龄（28～71）岁。平均年龄为（56.1±2.5）岁，其中原发病为肾小球肾炎l8例，糖尿病性肾病例，慢性肾盂肾炎5例，多囊肾2例，病因不明2例。透析龄（16.8±1.5）个月，均为每周透析2次，每次透析时间4h。所有患者均符合尿毒症脑病诊断标准[2]，且排除了其他引起神经、精神症状的可能原因。

诊断标准[2]：⑴患者确诊为尿毒症患者；⑵患者血液生化指标无显著改变或突然加重；⑶患者有明显的神经、精神症状，主要表现为早期的神疲乏力，记忆力减退，性格改变等，随着病情发展，患者可出现昏迷、肌肉痉挛、抽搐等症状；⑷排除其他引起神经、精神症状的可能。患者既往无神经精神病史，也无肾功能不全期出现神经精神症状者。

二、治疗方法 1．治疗前的准备：血液通路，动静脉内瘘者行内瘘穿刺，其他采用股静脉或颈内静脉插管建立通路，方法：在血液灌流串联透析治疗前对所选取的36例患者进行基础治疗，包括饮食规范、血压控制、必要时镇静药物的使用等。等患者相对平稳时，建立患者的静脉血管通道，采用国产JH-2028A血液透析机对患者进行血液透析治疗，透析液为碳酸盐透析液；透析器为常州朗生LST140，同时利用HA330灌流器串联于透析器联合治疗时血流量调定为（180～200）ml/min，透析液流量500ml/min，每次血液透析4h，其中HD+HP2h。低分子肝素抗凝。

2．操作过程：⑴准备预冲液，5%葡萄糖500ml，生理2500ml。5%葡萄糖直接作为预冲使用，500ml生理盐水加入肝素（50～100）mg，配成肝素盐水预冲液。⑵按先糖后盐的原则把动脉管道与预冲液接，开动血泵，约100ml/min，后调至（180～200）ml/min。在整个预冲过程中均应用手拍击灌流器，以利于空气排出。同时在静脉管道上用止血钳反复钳夹，以增大阻力使吸附剂充分吸湿膨胀，将灌流器垂直固定在支架上，高低相当于患者右心房水平。⑶将患者血管通路建立后，将低分子肝素钙5 000IU（尤尼舒）推入动脉管端，开动血泵，将灌流器串联在透析器之前，先行HD/HP2h树脂吸附达饱和后取下灌流器，继续HD 2h，单次总治疗时间为4h，HD/HP治疗前及透析治疗后分别留取血液标本送本院化验室检测肾功能电解质。β2-微球蛋白、甲状旁腺激素于透析前，后分别取样后送金域检验中心检测。

三、疗效评价 评估工具及内容简易智能量表（Mini-mentalStateExamination，MMSE）[3]，包括定向力（10分）、注意力计算力（5分）、记忆力（3分）、回忆力（3分）、语言及视空间能力（9分）5个维度。本次研究排除文化差异，总分>24分为正常。

入院评估有效完成率100%，评估表均进病历存档。透析前、透析后等尿毒症患者MMSE量表评分比较。见表1。

统计学方法利用SPSS17.0统计软件对所记录的所有数据进行分析处理，部分资料以均数±标准差（表示，计量资料采用t检验，计数资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

表1 治疗前后MMSE量表评分比较

表1 治疗前后MMSE量表评分比较

项目治疗前例数36治疗后36 MMSE量表评分12±4 22±5 P <0.01

结 果 见表2。

结 论 血液透析联合血液灌流治疗能够有效地提高尿毒症患者血液中的中、大分子物质清除率，达到治疗尿毒症脑病的目的。

讨 论 尿毒症脑病是一种较为常见的尿毒症危重并发症，患者多有嗜睡、记忆力下降、昏迷等临床表现，而且此类患者病情往往十分危急，患者病死率较高，所以如何提高尿毒症脑病患者的临床疗效成为了当前临床工作人员研究的热点。有研究[4]显示，尿毒症脑病的发病机制与患者体内过多毒素的蓄积有着极大的关系，如肽类激素、β2-微球蛋白等中分子物质在体内过多蓄积破坏了机体的钾-钠-ATP酶的活性，从而延缓神经冲动的传递导致患者出现一系列的神经、精神症状。目前，已有20种左右的毒性物质被证明与尿毒症脑病发病有关，按其分子量的大小可分为小分子物质、中分子物质和大分子物质，其中中分子物质被认为在并发尿毒症脑病中起着相对更为显著的作用。传统治疗尿毒症脑病患者的方法多为血液透析，通过对症治疗，净化血液中的毒素物质，从而达到控制患者神经、精神症状的目的。不过此种方法被证明疗效不佳且副作用多，透析不当时反而会加重患者的临床症状。单一的血液透析治疗只能清除患者体内小分子类毒素物质，对中分子及大分子类的毒素物质清除效果较差，所以其治疗尿毒症脑病患者的临床疗效不甚理想。而我们此次实验观察研究的血液灌流串联透析的联合治疗方式，不仅具备了血内蓄积小分子类毒素物质的效果，而且结合了血液灌流清除患者体内β2-微球蛋白、甲状旁腺激素（iPTH）等一系列中大分子物质的作用，两者优势互补，迅速改善了患者的临床症状，提高了患者的治疗有效率。从我们此次实验结果来看，患者治疗后体内β2-微球蛋白、甲状旁腺激素（iPTH）下降明显疗效显著，与我们用有较大树脂量的HA330有关。灌流器的工作原理就是吸附作用，且与膜面积及孔径有关，故我们选用有较大膜面积及孔径的HA330血液灌流而不是HA330血液灌流。

表2 治疗前后实验室检查变化

表2 治疗前后实验室检查变化

项目治疗前BUN／mmol/L 28.2±4.5 k／mmol/L 5.20±1.6治疗后9.0±3.5 4.8±1.5 P <0.01 Scr／μmol/L 947.8±328.7 258.3±101.2<0.01<0.05 Na／mmol/L Cl／mmol/L β2-MG／ng/g iPTH／pg/g 142.9±18.6 90.8±16.7 26683.7±132 4.333±38.2 136.6±14.8 85.6±5.8 11876.3±2356.3 102.8±18.6<0.05 <0.05 <0.01 <0.01

本组病例中我们采用了简易智能量表（MMSE）对尿毒症脑病患者进行治疗前后评估起得了较为理想的临床疗效。对于一些较轻的患者可以及时发现及时治疗。

总之血液透析联合血液灌流治疗用于治疗尿毒症脑病，既能快速有效地清除尿素氮，肌酐等水溶性小分子毒素，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，又能最大限度地清除患者体内的中，大毒素，可防止患者近期与远期并发症，并有效的达到治疗尿毒症脑病的目的。

［1］丁涵露，何娅妮，王惠明，等．连续性静脉一静脉血液滤过治疗尿毒症脑病30例疗效分析[J]．重庆医学，2008,37(21):2449-2450，2452．

［2］王海燕，主编．肾脏病学[M]．第2版．北京：人民卫生出版社，1996:1417.

［3］祝小林，袁安辉．急性缺血性脑卒中早期综合性康复治疗对神经功能恢复的影响[J]．江西医学院学报，2004,44(2):73-77．

［4］文朝晖，张风玲．血液透析联合血液灌流治疗尿毒症脑病28例临床观察[J]．广东医学院学报，2009,27(5)：519-520.