小剂量造影剂256层螺旋CT肺动脉CTA的临床应用探讨

陈国宁，郭静清

（罗平县人民医院 CT室，云南 罗平 655800）

随着多层螺旋CT的广泛应用，特别是64层以上CT的应用，Z轴分辨率和时间分辨率明显提高，被广泛应用于血管造影，已广泛用于临床诊断肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），人们越来越关注高质量的图像，近年来非常关注碘对比剂肾毒性，结合我院实际，收集一年来肺动脉CTA的病例及结合文献资料研究探讨256层CT肺动脉造影的优化检查。

资料与方法 1．病例来源 2013年8月－2014年8行256层肺动脉CTA检查的患者。选取7例常规扫描组（对照组），男5例，女2例，年龄（43～66）岁，平均49.1岁。同时选取7例(试验组)肺动脉检查者作为研究组，男3例，女4例，年龄（37～93）岁，平均年龄66.4岁。

2．方法 扫描设备为Philips iCT 256层螺旋CT机。患者肘正中静脉预置20G套管针，对比剂为碘海醇350mg I/ml。常规组（对照组），采用高压双筒注射器，单筒注射，扫描时采用经验法对比剂跟踪技术，感兴趣区定在右心室、上腔静脉、肺动脉干，造影剂用量50～90毫升不等，以每秒（4～5）ml的速率进行注射，定在右心室时当肉眼看到对比剂进入右心室，即刻手动触发扫描；触发点定在上腔静脉和肺动脉干的，触发CT值为150HU，延迟5S扫描；研究组（试验组）触发点定在胸锁关节水平注射侧头臂静脉，触发阈值为90HU，触发后延迟时间为（4.5～5.2）s，彩用30ml对比剂＋30ml生理盐水，速率均为每秒4.5ml，使用双筒注射器。扫描方向均从头侧到足侧，扫描范围从肺尖至肺下缘。X线球管准直器宽度（128×0.625）mm，旋转时间0.75s，螺距0.992，FOV 350mm，重建层厚0.9mm，重建间隔0.45mm，管电压120KV，毫安秒300mAs。

将扫描得到的原始数据传至 E B W（Extended Brilliance Workspace），后处理技术包括MPR，VR，MIP，CPR等。由2名影像科医生分别对图像进行后处理和分析。①在横轴位、冠状位最大密度投影像图像上（MIP图像，层厚3～10 mm不等）测量9 处肺动脉节段的CT值，包括肺动脉主干、右肺动脉、左肺动脉、右肺上叶动脉、左肺上叶动脉、右肺中叶动脉、左肺舌叶动脉、右肺下叶动脉、左肺下叶动脉。感兴趣区（ROI）的面积尽可能接近血管管腔面积，当有肺动脉栓塞时，ROI应避开栓子处或放弃测量。同时测量左心房、升主动脉根部的CT值；②在轴位图和冠位图及VR图像上分析九处肺动脉节段的影像质量。所得CT值取两名观察者的平均值。

3．影像评价和分析 图像经两位对肺动脉影像有经验的高年资医师进行双盲法评估，观察肺动脉显示情况及肺动脉栓塞情况，以5分制作为等级评分[1,2]，3分的图像被认为临床可以接受，主观噪声评估分值规定为：1分为太多噪声；2分为超过接受程度噪声；3分为可以接受噪声；4分为较少噪声；5分为非常少噪声。

肺栓塞CTA表现PE直接征象为血管腔内有充盈缺损和血管阻塞[2,3]。血管内充盈缺损：血栓未完全栓塞肺动脉分支，中心性充盈缺损位于管腔的中心部位，附壁性充盈缺损与管壁相连，血管内充盈缺损引起管腔狭窄。血管完全阻塞：为血栓完全阻塞血管腔，使血管腔截断。

4．统计学分析 使用Excel TTESTt检验分析软件，进行等方差双样本单尾分布检验，即TTEST（array1，array2，1，2）。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果 图像评分均在3分以上，所有的图像均达到了可以进行诊断的质量要求，但研究组（试验组）肺动脉的CT值均普遍高于对照组的CT值，而左心房和主动脉的CT值均低于对照组，研究组（试验组）的肺动脉CT值与左心房和升主动脉根部CT值对比明显，见表2。

表1 2013年7月－2014年8月肺动脉CTA检查目标组与对照组比较

药物用量上试验组比对照组降低了约42%。

讨 论 近年来非常关注碘对比剂肾毒性，增加年老体弱患者肾脏负担，对患者肾功造成一定影响[3]。256层螺旋CT具有极高Z轴分辨率和大范围覆盖的能力，CTPA采用高压团注法，本研究只使用了30ml的造影剂，明显降低了对比剂的用量，却得到了合格、高质量、可用于诊断的图像，且易分辨的肺动脉图像，即本检查方法因用药量少扫描时间短肺静脉几乎不显影或只是很淡薄的阴影，几乎得到纯的肺动脉期，所以很好分辨，不易误诊[2,4]。另外注射对比剂后用等量、等速率的生理盐水注射，有效的减少了上腔静脉内的高密度对比剂的伪影。既往有作者[2]报道256层CT用对比剂25ml＋生理盐水30ml，注射流速4.5ml/s，注射能达到很好的图像效果，但我院做了数例均图像浓度较淡，缺乏对比，考虑可能与用的对比剂不同有关，作者使用的是碘普罗胺370mgI/ml，本组病例使用的是碘海醇350mgI/ml。

表2 CT值测量结果（±s）

表2 CT值测量结果（±s）

所测血管肺动脉干分组试验组对照组右肺动脉试验组标准差115.5 100.4 images/BZ_37_753_1347_784_1403.png±s平均值485.0 358.4 474.1 115.5 485±116 358.4±100.4 474.1±115.5对照组 330.7 67.6 330.7±67.6左肺动脉 试验组 499.0 109.4 499±109.4对照组 333.0 74.9 333±74.9右上肺动脉 试验组 487.7 115.5 487.7±115.5对照组 336.3 73.9 336.3±73.9左上肺动脉 试验组 498.3 118.4 498.3±118.4对照组 329.7 58.3 329.7±58.3右肺中叶动脉 试验组 488.0 143.7 488±143.7对照组 320.6 86.8 320.6±86.8左肺舌叶动脉 试验组 473.4 122.5 473.4±122.5对照组 333.0 66.2 333±66.2右肺下叶动脉 试验组 492.3 122.3 492.3±122.3对照组 344.4 71.2 344.4±71.2左肺下叶动脉 试验组 501.7 145.7 501.7±145.7对照组 350.6 53.9 350.6±53.9左心房 试验组 209.0 124.7 209±124.7对照组 277.0 92.0 277±92主动脉根部 试验组 149.7 81.0 149.7±81对照组254.7 89.6 254.7±89.6

另外，作者在实际工作中，个别过大体重（如大于85kg）患者，试验组的肺动脉内血管CT值低于一般体重患者的CT值，而本组病例中未测量身高，故不能求出体质指数（BMI），建议大于80kg的患者适当增加（5～10）ml对比剂量，具体增加量有待具有体质指数的大宗病例分析。

本方法具有的局限性，与报道的[2]一致，对CT操作者来说提高了难度，选择平面过高，可能找不到头臂静脉；胸锁关节水平血管断面多，一旦触发血管找错就意味检查失败；触发兴趣区过大或患者呼吸过大，会提前触发。笔者总结的情况认为，层面选择尽量选在胸锁关节下缘水平，此层面上两侧的头臂静脉大多位于胸锁关节后外侧，且紧邻，并结合平扫片进行有效的定位。触发区域能达到触发血管断面的60%～90%即可满足，检查前训练患者做呼吸动作，力争检查应尽量平静而均衡呼吸。

本组病例少，仅有2例肺栓塞患者，且均为不全性栓塞。由于肺静脉内对比剂充盈淡，如果完全性栓塞时，两者缺泛对比，有待大宗病例证实与探讨。

［1］KALRA MK,R IZZOS,MAHERMM,et al.Chest CTperformed with Z－ axismodulation:scanning protocol and radiation dose[J]．Radiology,2005,(237):303-308．

［2］孙宏亮，胡莹莹，王武．256层螺旋CT肺动脉成像对比剂应用的优化方案研究[J]．医学影像学杂志，2013，23（3）：393-396.

［3］WITTRAM C,MAHER MM,YOOAJ.et al.CT Angiography of pulmonary embolism:diagnostic criteria and causes of misdiagnosis[J]．R adioGraphics,2004,24(5):1219-1238．

［4］江安红，刘斌，余永强，等．64层螺旋CT血管造影三维重建在肺栓塞检查中的临床应用[J]．中国医学影像技术，2006,22(10):1517-1520．