动脉瘤显微夹闭术后远隔部位小脑出血13例诊疗体会及文献复习

刘宝辉　王军民　田道锋　张申起　陈治标　徐海涛　李明昌蔡　强　吴立权　王　龙　冀保卫　朱晓楠　邓　刚　陈谦学

430060　武汉大学人民医院神经外科[刘宝辉　王军民　田道锋　张申起　陈治标　徐海涛　李明昌　蔡　强　吴立权　王　龙　朱晓楠　邓　刚　陈谦学(通信作者)]



动脉瘤显微夹闭术后远隔部位小脑出血13例诊疗体会及文献复习

刘宝辉王军民田道锋张申起陈治标徐海涛李明昌蔡强吴立权王龙冀保卫朱晓楠邓刚陈谦学

430060武汉大学人民医院神经外科[刘宝辉王军民田道锋张申起陈治标徐海涛李明昌蔡强吴立权王龙朱晓楠邓刚陈谦学(通信作者)]

神经外科开颅手术后手术部位及周边出血常见，在远离手术部位的硬膜下、硬膜外、脑内及蛛网膜下腔出血则少见，而幕上开颅手术或椎管手术后出现小脑出血，称为远隔性小脑出血(remote cerebellar hemorrhage, RCH)，则更为少见，本研究回顾性分析武汉大学人民医院神经外科自2013年9月～2014年12月行开颅动脉瘤显微夹闭术后发生的13例远隔部位小脑出血，并结合文献探讨其临床表现特征、治疗、预后及发病机制，旨在提高对本病的认识。

1材料与方法

1.1一般资料

收集2013年9月～2014年12月在武汉大学人民医院神经外科行开颅动脉瘤显微夹闭术并且术后发生RCH的13例患者。本研究已经通过经武汉大学伦理委员会认可，并获得了患者/监护人同意。所有患者经DSA或/和CTA检查，经有经验的影像科医生及神经外科具备高级职称的医生共同阅片。

1.2术前准备

所有病例术前均行CT、DSA或/和CTA检查，由神经外科具备高级职称的医师与放射科医师共同诊断动脉瘤，并进行Fisher分级及Hunt Hess分级，同时分析DSA和/或CTA结果，了解颅内血管状况，术前常规检查患者凝血功能及肝肾功能。术前全科讨论决定最佳手术方案。

1.3手术

手术均由武汉大学人民医院神经外科具备动脉瘤夹闭术资历并具备高级职称的医师完成，术中经翼点入路进行显微夹闭术，为充分暴露，术中通过脱水联合释放脑脊液降低颅内压，麻醉医师由我院麻醉科脑外组完成，术中血压控制在120/70 mmHg以下。

1.4术后患者管理

术后所有患者控制血压在130/80 mmHg以下，术后24 h内由麻醉医师、神经外科医师及重症医学科医师共同管理患者，术后24 h内常规行头颅CT检查，有病情变化随时复查头颅CT，病情稳定时7 d复查1次头颅CT，由我科室至少一名具备高级职称的医师和放射科医师进行阅片判断患者出血情况。并根据出血情况给予大剂量脱水(甘露醇250 mL/q6h+呋塞米20 mg/q6+甘油果糖250 mL/12 h)醒脑及支持对症处理。出血量较多者行小脑血肿清除术+去骨板减压术+脑室外引流术。

2结果

13例患者发生远隔部位小脑出血，其中男6例，女7例，年龄42～67岁，平均年龄57岁；大脑中动脉动脉瘤5例，前交通动脉瘤5例，后交通动脉瘤2例，颈眼动脉瘤1例；Fisher分级Ⅰ级患者2例，Ⅱ级3例，Ⅲ级7例，Ⅳ级1例，Hunt-Hess分级0级1例，Ⅰ级2例，Ⅱ级2例，Ⅲ级7例，Ⅳ级1例，Ⅴ级0例。13例患者经CTA或/和DSA检查未发现小脑血管有明显异常，无凝血功能障碍及抗凝治疗。

13例患者术后表现为头痛10例，神志恍惚3例，呕吐5例，一侧肢体肌力降低2例，昏迷3例，麻醉苏醒延迟2例。13例患者中有6例发生于双侧，7例发生于单侧，3例因出血多(超过10 mL)，神志昏迷，行二期或者三期手术(颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+脑室外引流术)，10例经保守治疗出血全部吸收，13例经积极治疗均恢复良好，顺利出院

3讨论

术后远隔部位小脑出血罕见，国外神经外科文献报道约100例RCH[1-3]，而目前国内报道的术后远隔部位小脑出血仅有4例，1例发生于右侧额颞顶硬膜下积液引流术后[4]，3例发生于脑膜瘤术后[5]，对于动脉瘤显微夹闭术后RCH国内尚未见相关报道，本研究报道13例动脉瘤显微夹闭术后RCH，对于提高人们对动脉瘤显微夹闭术后RCH的认识与理解有重要意义。

3.1临床表现

本组病例中最常见的临床表现为头痛(发生率为77.2%)，其次是术后意识水平下降，而章凯敏[5]等认为最常见的是术后患者的意识水平降低或昏迷，其次是麻醉苏醒时间延长。分析原因可能是章凯敏分析的3个病例全部是脑膜瘤，而本组13个病例全部为动脉瘤，不同原因引起的RCH主要症状可能不完全相同。除头痛及意识水平下降外，呕吐、一侧肢体肌力降低也常见在临床上也应该引起临床医生的重视。

3.2影像学表现远隔性小脑出血典型CT表现为小脑表面沟或小脑叶裂弧条线高密度影，此表现称为“斑马征”[1-2]。出血可能是单侧或双侧，双侧分布占53.3%，单侧占46.5%[3-5]，本组13例6例为双侧。7例为单侧，与之前结果报道相似。RCH常发生于小脑上表面，但可有小脑实质出血，多为表浅实质出血，如大量出血和水肿可产生占位效应(图1)，压迫第四脑室，造成阻塞性脑积水，本组病例中有2例小脑出血量超过10 mL，压迫四脑室，造成阻塞性脑积水。脑蚓部出血约占9%，但单纯累及蚓部者少见；此外还有蛛网膜下腔出血、脑叶出血，混合出血少见，大小各异[4-5]。RCH可根据CT平扫的出血典型表现作出诊断，即小脑单侧或者双侧表面沟或者脑叶裂弧条线高密度影，呈“斑马征”为期特征性CT表现(图2)，结合开颅手术史，诊断不难，但如遇隐形或迟发性RCH则要行MRI检查才能发现。

图1 头颅CT显示小脑出血量超过10mL a为动脉瘤显微夹闭术前CT显示小脑无出血;b为CTA显示大脑中动脉动脉瘤动脉瘤;c为术后复查头颅CT示小脑出血;d为经治疗后血肿基本吸收

图2 a为动脉瘤显微夹闭术前CT显示小脑无出血;b为CTA显示左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤;c为术后复查头颅CT示小脑双侧出血;d为经治疗后血肿基本吸收

3.3治疗

对于患者术后发生头痛、苏醒时间延长，苏醒后意识水平下降的患者，应该引起临床医生的高度重视，并及时根据上述情况决定是否行CT复查。其它常见的症状如运动障碍、共济失调等，如遇到上述症状、体征改变或术后患者的意识障碍无法用麻醉和手术创伤来解释时，应及时复查CT，有学者建议患者术后6～12 h应常规行头颅CT检查，以了解颅内情况。对于术后没有症状的患者，也最好在开颅术后1～2 d行颅脑CT复查。我们的经验是患者术后如果有意识水平的改变，应随时复查头颅CT，对于没有症状的患者，术后24h内行头颅CT复查，随后每过7天至少复查1次头颅CT。对于术后发生RCH的患者，应该引起高度重视，在患者术后出现昏迷或者出血量超过10 mL时应积极手术治疗，同时配合大剂量脱水，降低颅内压，防止发生脑疝，并根据患者病情变化，随时复查头颅CT，以防止再次出血及水肿引起脑疝发生。发生机制：

RCH发生机制目前尚不明确，有各种学说，有学者认为手术时脑组织移位可能造成脑血管牵拉撕裂，形成小脑出血[2-3,6-7]，脊液丢失学说认为脊液丢失引起小脑下垂，导致后颅窝表面静脉桥一过性闭塞形成小脑出血性梗死[8-9]。另外还有术中头位旋转学说、低灌注脑组织扩张的血管再灌注学说，即血管再灌注时容易撕裂小血管[6]，目前多数学者认为RCH发生机制为颅内压变化学说，即颅内压骤然下降或升高，可使脑组织移位，脑血管牵拉撕裂，本组13例动脉瘤术中均有释放脑脊液降低颅内压，以提供手术操作空间，因此本研究结果支持颅内压变化学说，即术中及术后颅内压变化(术中颅内压降低，术后颅内压相对升高)，导致后颅窝表面静脉桥一过性闭塞形成小脑出血性梗死，形成小脑表面沟或叶裂弧条线高密度影，同时动脉瘤显微夹闭术后RCH病例多无明显占位效应(10例无明显占位效应)，复查时RCH大小、形态无改变，上述影像表现也支持小静脉出血。

3.4预后

文献报道RCH的病死率为10%～15%，在本组病例中无1例死亡，我们的体会是在发生RCH时，及早发现，及早治疗，非常关键。本院医护人员对患者围手术期的治疗与护理高度重视，动脉瘤患者术后，全部回重症医学科进行治疗，有医护人员24 h床边观察患者意识水平及瞳孔变化，如有问题，及时复查头颅CT，并进行处理。在本组病例中，其中有3例出血量较多，患者术后回重症后突发意识水平下降，床边护士立即通知值班医师，急查头颅CT，发现小脑出血量达到手术指征，立即行小脑血肿清除术+去骨板减压术+脑室外引流术，经治疗(虽有1例患者昏迷时间长达1月)三个患者全部恢复良好。

总之，动脉瘤显微夹闭术后远隔性小脑出血的典型临床表现为头痛、呕吐、醉苏醒延迟术后意识水平下降及肢体肌力降低。典型CT 表现为小脑单侧或双侧表面沟或小脑叶裂弧条线高密度影，呈“斑马征”，结合开颅手术史，诊断不难。术中颅内压的骤然改变可能是RCH发生的机制，一旦发生RCH，及早发现，及早治疗，可以降低患者的病死率，改善患者的预后。

参考文献

1Brockmann MA， Groden C. Remote cerebellar hemorrhage: a review. Cerebellum, 2006, 5(1):64-68.

2Amini A, Osborn AG, McCall TD, et al. Remote cerebellar hemorrhage. Am J Neuroradiol, 2006, 27(2):387-390.

3Cloft HJ, Matsumoto JA, Lanzino G, et al. Posterior fossa hemorrhage after supratentorial surgery. AJNR Am J Neuroradiol, 1997, 18(8):1573-1580.

4严杰, 徐新民. 术后远隔部位小脑出血一例. 中华神经外科杂志, 2010, 26(12):1070.

5章凯敏，杜希剑，管汉雄，等. 远隔性小脑出血CT 表现. 放射学实践, 2013, 28(1):38-41.

6王晔，郭大文，王德生. 远隔性小脑出血. 沈阳部队医药, 2008, 21(2):134-135.

7王诚，卓志平，刘松. 颅内肿瘤开颅手术并发远隔部位出血分析. 山东医药, 2010, 50(1):14.

8Ha SH, Kim EM, Ju HM, et al. Remote cerebellar hemorrhage after unruptured cerebral aneurysm surgery: two cases report. Korean J Anesthesiol, 2014, 67(3):213-216.

9Kerr EE, Prevedello DM, Jamshidi A, et al. Immediate complications associated with high-flow cerebrospinal fluid egress during endoscopic endonasal skull base surgery. Neurosurg Focus, 2014, 37(4):E3.

(2015-02-16收稿)

【摘要】目的探讨动脉瘤显微夹闭术后远隔部位小脑出血的临床表现、发生机制、治疗及预后。方法收集2013年9月～2014年12月发生的13例动脉瘤显微夹闭术后远隔性小脑出血的临床病例，分析其临床表现、治疗方法、预后及发生机制。结果13例患者术后表现为头痛10例，神志恍惚3例，呕吐5例，一侧肢体肌力降低2例，昏迷3例，麻醉苏醒延迟2例。13例患者中，有6例发生于双侧，7例发生于单侧，3例因出血多(超过10 mL)，神志昏迷，行二期或者三期手术(颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+脑室外引流术)，10例经保守治疗出血全部吸收，13例经积极治疗均恢复良好，顺利出院，分析13例手术记录发现，术中均释放脑脊液降低颅内压操作。结论头痛、呕吐、麻醉苏醒延迟、意识水平下降及肢体肌力降低为动脉瘤显微夹闭术后远隔小脑出血的常见表现。一旦发生远隔部位小脑出血，及早发现，及早治疗，可以降低患者的病死率，改善患者的预后，术中颅内压的骤然改变可能是远隔部位小脑出血发生的机制。

【关键词】动脉瘤远隔部位小脑出血临床表现发生机制治疗

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.04.008

Clinical analysis on 13 patients with remote cerebellar hemorrhage and review of the literatureLiuBaohui,WangJunmin,TianDaofeng,etal.DepartmentofNeurosurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060

【Abstract】Objectiveto investigate the clinical,imaging manifestation, mechanism, treatment and outcome of remote cerebellar hemorrhage (RCH) after aneurysms microsurgical clipping.MethodsA retrospective analysis was made on 13 cases of RCH after aneurysms microsurgical clipping from September 2013 to December 2014 in neurosurgery department of Renmin Hospital Wuhan University. Clinical and imaging manifestation, treatment, outcome and mechanism were analyzed．ResultsAmong 13 patients, headache in 10 cases, mind wanders in 3 cases, vomit in 5 cases, lower muscle strength in one side in 2 cases，unconscious in 3 cases, delay of recovery from general anesthesia in 2 cases. Among 13 cases, RCH happens in both sides in 6 cases and in single side in 7 cases. Cerebellar hemorrhage was more than 10ml and unconscious in 3 cases. 3 cases were done secondary operation or three-stage operation. Blood was absorbed completely in 10 cases through conservative treatment. All 13 cases was good clinical recovery. Cerebrospinal fluid (CSF) was leaked in all 13 cases of RCH.ConclusionsHeadache, vomit, delay of recovery from general anesthesia, unconscious and lower muscle strength in one side are the most common clinical manifestation in RCH, Early detection and early treatment were important in improving the prognosis of RCH patients. The mechanism of RCH may be leaking of the CSF which induce the intracranial pressure sudden decrease.

【Key words】AneurysmsRemote cerebellar hemorrhageClinical and imaging manifestationMechanism Treatment

【中图分类号】R739 R743

【文献标识码】A

【文章编号】1007-0478(2015)04-0222-04