胃食管反流相关性咳嗽患者以中性粒细胞升高气道炎症的临床分析

刘　湘　刘　禹　高　瞻

陈华萍　程晓明　王长征

胃食管反流相关性咳嗽患者以中性粒细胞升高气道炎症的临床分析

刘湘刘禹高瞻

陈华萍程晓明王长征

程晓明，Email: cxm65420021@126.com

蒙特利尔公约定义胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)为胃内容物反流引起的症状及并发症。咳嗽是胃食管反流病最常见的症状之一[1]，通常将胃食管反流为病因的咳嗽称为胃食管反流相关性咳嗽(gastroesophageal reflux-associated cough, GERC)。Irwin等[2]研究显示高达75%的GERC患者咳嗽是唯一的症状，而没有烧心、反酸等GERD的典型症状，这种表现过去常常被临床医师所忽视，给临床诊治带来了一定的困难。而且，GERC的发生机制仍不清楚。诱导痰检查是诊治慢性咳嗽过程中一项重要的检查方法，也是反映气道炎症很好的指标。国内有研究显示GERC患者有诱导痰中性粒细胞(neutrophils，Neu)升高等气道炎症等表现[3]，但以后发表的研究并未完全证实这种发现[4]。为进一步研究GERC患者咳嗽的机制和气道炎症的特点，本研究以GERC患者为主要观察对象，同时以其他病因慢性咳嗽作为对照，观察GERC组诱导痰炎症细胞计数与分类与其他病因的差别，探讨GERC患者气道炎症的特点以及与咳嗽的关系。

对象与方法

一、研究对象

收集2013年10月至2014年6月就诊于新桥医院呼吸内科门诊的慢性咳嗽患者。慢性咳嗽患者入选标准：①18岁≤年龄≤75岁，咳嗽病程大于8周；②胸部X线照片检查无明显异常；③不吸烟或者戒烟≥1年；④就诊前8周内无呼吸道感染史；⑤近8周内无ACEI服用史以及吸入糖皮质激素史；共入选慢性咳嗽初诊患者76例，双病因1例，病因不明2例，失访13例，最终确诊60例。其中GERC 28例，嗜酸性粒细胞支气管炎(eosinophilic bronchitis, EB)12例，上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome, UACS)10例，咳嗽变异型哮喘(cough variant asthma, CVA)10例。收集同期健康志愿者诱导痰标本11例。

二、诊断方法

依据美国胸科协会(ACCP)2006年颁布的咳嗽循证医学临床指南的诊断方法[5]，初诊完善胸片、肺功能、支气管激发试验、诱导痰白细胞分类计数检查，并根据2009年中华医学会咳嗽的诊断与治疗指南推荐的咳嗽积分记录方法记录患者日间及夜间的咳嗽症状积分[6]，依据检查结果以及患者临床特征分别拟诊为：CVA、UACS、EB及GERC，分别给予相应的针对性治疗，并于初诊后2周、4周、8周进行至少3次随访观察。CVA患者通过初诊时支气管激发试验阳性及随访治疗后咳嗽症状明显好转(好转≥2/3或完全缓解)确诊；UACS患者通过给与针对基础疾病治疗后随访咳嗽症状明显好转确诊；EB患者通过初诊时痰嗜酸性粒细胞百分比计数≥2.5及随访治疗后咳嗽症状明显好转确诊；GERC患者有4例经24 h食道pH阻抗监测确诊胃食管反流，并在治疗后随访咳嗽症状明显好转确诊，其余患者经过初诊排除CVA、UACS、EB等疾病后予以抗反流治疗症状明显好转确诊。

三、诱导痰检查及标本处理方法

参照2009年中华医学会咳嗽的诊断与治疗指南[6]，按以下步骤处理：①诱导前10 min让患者吸入沙丁胺醇400 g；②雾化前清水漱口、擤鼻；③3%高渗盐水超声雾化吸入15 min，用力咳痰至培养皿；④若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7 min；⑤若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化，7 min后终止诱导程序；⑥痰液处理：痰液称重，加入4倍体积的0.1%的DTF充分混合，37 ℃水浴10 min，离心沉淀细胞，计数细胞总数。沉淀涂片，HE染色，细胞分类计数。

四、多通道食管腔内阻抗一pH监测

采用美国Sandhill公司生产的动态阻抗-pH联合监测系统(型号：PHN3-YY)进行监测。该系统包括1个便携式数据记录仪及1根具有8个阻抗的电极和1个ph电极的阻抗-pH导管，阻抗电极分别位于距导管末端2、4、6、8、10、14、16和18 cm处，pH监测电极位于距导管末端5 cm处，每两个相邻的电极环代表1个阻抗测量通道。检查当日患者空腹6 h以上，经食管测压定位下食管括约肌，将阻抗电极导管和pH 电极导管经鼻置入食管内，阻抗导管的中心位置分别位于下食管括约肌上方3、5、7、9、15、17 cm处，监测期间嘱患者保持日常的饮食习惯及作息时间，用便携式数据记录仪详细记录进食、平卧和症状起止时间，避免酸性食物和酒精等。监测24 h后将数据传至计算机，用专业分析软件进行分析。综合食管内pH<4.0占监测时问百分比、立位食管内pH<4.0占监测时间百分比、卧位食管内pH<4.0占监测时间百分比、总反流次数、持续5 min以上总反流次数和最长反流持续时间6项指标自动计算DeMeester积分，积分≥12.70为异常酸反流。结合便携式数据记录仪分别计算酸或非酸反流症状相关概率(symptom association probability, SAP)，当SAP>75%为阳性[6]。

五、统计学方法

结果

一、各组患者一般临床资料

慢性咳嗽患者年龄高于健康对照组，其余指标各组间无显著差异，见表1。

二、GERC患者与其他病因慢性咳嗽患者诱导痰白细胞分类计数的比较

各组病因慢性咳嗽诱导痰细胞总数均显著高于健康对照组(P<0.05)，各组间比较无显著差异(P>0.05)；GERC组诱导痰Neu%在各组中最高，与健康对照、CVA及EB组比较有显著的统计学差异(P<0.01)，但与UACS组间比较无统计学差异(P>0.05)。GERC组嗜酸性粒细胞比例与健康对照和UACS组比较无明显差异(P>0.05)，但显著低于CVA和EB组(P<0.01)；各组病因慢性咳嗽患者巨噬细胞比例均显著高于健康对照(P<0.05)，见表2。

表1　胃食管反流相关性咳嗽患者一般临床资料

表2　GERC患者与其他病因慢性咳嗽患者诱导痰白细胞分类计数的比较±s，(%)]

注：a：与CVA和EB组比较P<0.01；b：与健康对照组、CVA组和EB组比较P<0.01；c：与健康对照比较P<0.05；E为嗜酸性粒细胞，N为中性粒细胞，M为巨噬细胞，L为淋巴细胞;GERC：胃食管反流相关性咳嗽；VACS：上气道咳嗽综合征；CVA：咳嗽变异型哮喘；EB：嗜酸性粒细胞支气管炎

三、 GERC患者治疗前后咳嗽积分及诱导痰白细胞分类计数的变化

共13例患者完成治疗后诱导痰随访观察，其中9例患者完成治疗后2周诱导痰复查，4例患者完成治疗后8周诱导痰复查。GERC患者予以抗反流治疗后咳嗽积分显著下降(P<0.05)，见表3。治疗后诱导痰Neu%较治疗前显著降低(P<0.05)，巨噬细胞比例较治疗前显著升高(PP<0.05)见表4。

表3　GERC患者治疗前后咳嗽积分比较

注：与治疗后比较，aP<0.05

讨论

GREC是慢性咳嗽常见的病因之一，但不同但报道差别较大。国内一项多中心的临床研究显示，胃食管反流相关性咳嗽占病因谱的4.6%[7]，而重庆地区的调查研究发现GREC在病因谱中的比例达到了9.1%[8]。但是GERC的发病机制至今仍无完全阐明，Irwin等[9]研究认为观察气道慢性炎症的变化或许能够为寻找慢性咳嗽的发病机制提供一定的线索。诱导痰细胞分类计数检查是一项公认的安全、高效的检查，能够在一定程度上反映气道炎症的特征，对慢性咳嗽的诊治具有重要意义[10]。Belda等[11]研究显示正常痰液以巨噬细胞和中性粒细胞为主，分别占61%和36%左右。我们的研究显示，健康正常人诱导痰Neu%的正常参考值上限为65%略高于国外的报道[12]。本研究结果显示，GERC患者诱导痰Neu%呈明显增高，高于CVA和EB患者。而CVA和EB组的嗜酸性细胞比例则显著高于GERC，都存在嗜酸性细胞炎症，并与这两种慢性咳嗽的发病有关。

仅仅发现GERC患者诱导痰Neu增多还不能证明Neu炎症与GERC患者的慢性咳嗽有关。如果要证明它们之间的关联需要使用特异性的Neu抑制剂来观察抑制Neu炎症对咳嗽对影响。但遗憾的是目前没有特异性的中性粒细胞抑制剂，于是我们观察了使用质子泵抑制剂针对反流治疗后，患者咳嗽症状的改变及诱导痰Neu%的变化。结果显示，经治疗后患者的咳嗽积分显著下降，同时诱导痰Neu%显著降低，虽然相关性分析显示二者的变化无明显相关性，这可能是由于入组病例数较少所致。而且，咳嗽评分本身只是主观标准，不客观，不能很准确的测量咳嗽的频次和强度。经抗反流治疗后咳嗽和诱导痰Neu%呈一致的下降趋势提示两者之间可能存在一定的关联。

GERC导致气道Neu炎症的机制并不清楚。气管和食管有着共同的胚胎起源，同时支配两者的迷走神经共同汇聚于脑干孤束核[13]。有研究表明反流物可以通过刺激食道粘膜，诱发食管-支气管反射兴奋咳嗽中枢，同时神经末梢还可以释放P物质等引起神经源性炎症[14]。Lai等[15]对豚鼠模型的研究发现，神经肽的分泌可直接导致咳嗽以及Neu增高，并可以激活肥大细胞进而产生一系列炎症反应。但与动物不同的是，人类气道并不存在大量能够释放神经肽的神经末梢分布[16]，由此可见，反流刺激所致的神经源性炎症可能是导致气道Neu增高的原因之一，但可能并非起主要作用。

此外，反流物微量误吸以及咳嗽的刺激作用均可以引起气道黏膜上皮损伤，继而可能产生Neu炎症反应。而Neu炎症反应又可能加重气道黏膜炎症和咳嗽反射，同时咳嗽也能诱发胃食道反流，从而产生反流-咳嗽-炎症的恶性循环作用模式。

Neu是人体固有免疫系统的重要组成部分，急性炎症反应过程中常伴有大量Neu浸润。在某些呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、细支气管炎、支气管扩张等均存在气道的Neu浸润。在COPD的疾病进展过程中，Neu活化后通过释放氧自由基、组织蛋白酶及炎症因子造成患者气道组织损伤，同时伴有纤维增生修复，导致重塑[17]。Yu等[18]研究显示胃食管反流相关性咳嗽伴有气道高反应性的患者中，Neu炎症导致气道高反应性，但气道高反应性并不能直接诱发咳嗽反射。因此，Neu导致慢性咳嗽的机制仍不清楚，还需要更多的研究来确定。Neu炎症是否能作为GERC的生物标志物仍有待进一步的研究来验证。

表4　GERC患者治疗前后诱导痰白细胞分类计数比较

注：与治疗后比较，aP<0.05；E为嗜酸性粒细胞，N为中性粒细胞，M为巨噬细胞，L为淋巴细胞

参考文献

1Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al .The Montreal definition and classification of gastro-esophageal reflux disease (GERD)-a global evidence-based consensus[J]. Am J Gastroenterol, 2006, 101(8): 1900-1920.

2Irwin RS, French CL, Curley FJ, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux. Clinical, diagnostic and pathogenetic aspects[J]. Chest, 1993,104 (5): 1511-1517.

3刘春丽, 罗炜, 陈如冲, 等. 胃食管反流性咳嗽的诱导痰细胞及介质特征分析[J]. 广东医学, 2008, 29(2): 235-237.

4Qiu Z, Yu L, Xu S, et al. Cough reflex sensitivity and airway inflammation in patients with chronic cough due to non-acid gastro-oesophageal reflux[J]. Respirology, 2011, 16(4): 645-652.

5Irwin RS. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease: ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest, 2006, 129(1): 80S-94S.

6中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.

7Lai K, Chen R, Lin J, et al. A prospective, multicenter survey on causes of chronic cough in China. Chest, 2013, 143(3): 613-620.

8曹国强, 程晓明, 戴晓天, 等. 重庆地区慢性咳嗽病因的多中心研究[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2009, (6): 565-568.

9Irwin RS, Ownbey R, Cagle PT, et al. Interpreting the histopathology

of chronic cough: a prosp ective, controlled, comparative study [J]. Chest 2006, 130 (2): 362- 370.

10Brightling CE.Clinical applications of induced sputum [J]. Chest, 2006, 129(5): 1344-1348.

11Belda J, Leigh R, Parameswaran K, et al. Induced sputum cell counts in healthy adults[J].Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161(2 pt 1): 475-478.

12陈华萍, 马千里, 张巧, 等. 重庆地区健康成人诱导痰细胞计数及正常参考值的初步建立[J]. 第三军医大学学报, 2011, 33(24): 2611-2613.

13Irwin RS, Zawacki JK, Curley FJ, et al. Chronic cough as the sole presenting manifestation of gastroesophagealreflux[J]. Am Rev Respir Dis, 1989, 140(5):1294-1300.

14Brooks SM. Irritant-induced chronic cough：irritant-induced TRPpathy

[J]．Lung, 2008, 186(Suppl 1)：S88-S93．

15Lai YL, Lin TY. Mast cells in citric acid-induced cough of guinea pigs[J]. Toxicol Appl Pharmacol, 2005, 202(1)：18-24．

16Lamb JP, Sparrow MP. Three-dimensional mapping of sensory innervation

with substance p in porcine bronchial mucosa: comparison with human airways [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 166 (9): 1269-1281.

17Cowburn AS, Condliffe AM, Farahi N, et al. Advances in neutrophil

biology: clinical implications [J]. Chest, 2008, 134(3): 606-612.

18Yu L, Xu XH, Chen Q, et al. Gastro-esophageal reflux induced cough with airway hyperresponsiveness [J]. Int J Clin Exp Med, 2014, 7(3):728-735.

(本文编辑：王亚南)

刘湘，刘禹，高瞻，等. 胃食管反流相关性咳嗽患者存在中性粒细胞性气道炎症[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(2)： 174-178.

·医学动态·

肥胖与肺癌发病无关但与治疗结果相关

肥胖和肺癌是世界范围内两个重要的公众健康问题。我们知道，肥胖与多种肿瘤的发生发展和预后相关，例如乳腺癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胆囊癌、胰腺癌、肾癌和前列腺癌。那肥胖与肺癌是否具有相关性？目前这方面的研究很少。

近期，法国巴黎笛卡尔大学的 Rivera C 团队开展了一项研究，旨在通过临床数据和流行病学数据分析，评估肥胖对肺癌发生率、肿瘤治疗安全性和有效性的影响。

研究结果显示，与其他恶性肿瘤不同，肥胖对肺癌的发生发展并无明显促进作用。相比之下，肥胖体质肺癌患者在接受治疗时所承担的死亡风险可能更低。如果肿瘤患者采用常规手术治疗，肥胖会大大提升术前麻醉的难度及延长手术的操作时间，但这并不会升高患者术后的发病率和死亡率。

这里需要注意一点，如果肥胖肿瘤患者采用化疗或放疗，用药剂量的设置应该参照患者的正常体重(依据身高等因素计算的正常体重)，而非“肥胖”的实际体重。有趣的是，与非手术治疗的患者相比，经手术治疗肺癌肥胖患者的生存率更高。

综上所述，尽管肥胖与多种类型的肿瘤相关，但是肥胖与肺癌无相关性。众所周知，肿瘤治疗是一个长期的联合治疗过程(手术 / 放疗 / 化疗)。在此期间，肥胖体质可能对肺癌患者的治疗结果具有积极效应，或许是所谓的“胖有胖福”！

来源： Rev Pneumol Clin

·论著·

【摘要】目的探讨胃食管反流相关性咳嗽(GERC)气道炎症的特点及临床意义。方法选取2013年10月至2014年6月就诊于第三军医大学新桥医院呼吸内科门诊的慢性咳嗽患者76例，按照咳嗽指南推荐的方法进行病因诊断并随访，全部患者均进行诱导痰细胞学分类检查，并选取同期的健康志愿者11例作为对照。对诊断为GERC的患者进行抗反流治疗后复查诱导痰。 结果76例患者中，最终共有60例患者明确诊断，其中GERC 28例(46.6%)，嗜酸性支气管炎(EB)12例(20.0%)，上气道咳嗽综合征(UACS)10例(16.6%)，咳嗽变异性哮喘(CVA)10例(16.6%)；将确诊的60例患者纳入数据统计，GERC组诱导痰中性粒细胞比例[(74.79±8.05)%]显著高于健康对照、CVA及EB组[(41.62±8.21)%，(56.67±15.15)%，(58.22±12.92)%，P<0.01]，GERC组诱导痰嗜酸细胞比例(0.35±0.67)%与健康对照组无差异[(0.11±0.05)%，P>0.05]，显著低于CVA和EB组[(10.88±11.29)%，(7.85±6.77)%，P<0.01]。13例GERC患者经抑酸剂和胃动力药联合治疗2～4周后，咳嗽积分显著下降(日间：1.69±0.98 vs. 0.92±0.24；夜间：0.62±0.51 vs. 0.15±0.38，P<0.05)，中性粒细胞比例显著降低[(70.62±6.13)% vs. (60.80±15.76)%，P<0.05]，咳嗽症状改善显著。结论GERC患者诱导痰中性粒细胞比例显著高于其它慢性咳嗽患者，通过针对性治疗后GERC患者气道诱导痰中性粒细胞减少，咳嗽症状改善。表明GERC患者存在气道中性粒细胞性炎症，可能与GERC有关。

【关键词】相关性咳嗽，胃食管反流；诱导痰；气道炎症；中性粒细胞

Clincal analysis of neutrophilic airway inflammation exists in patient with gastroesophageal reflux-associated coughLiuXiang,LiuYu,GaoZhan,ChenHuaping,ChengXiaoming,WangChangzheng.InstituteofRespiratoryDiseases,KeyLaboratoryofRespiratoryDiseasesofChinesePeople′sLiberationArmy,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China

Correspondingauthor：WangChangzheng,Email:czwang@netease.com;ChenXiaoming,Email：cxm65420021@126.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the feature and clinical signification of airway inflammation in patient with gastroesophageal reflux-associated cough(GERC). Methods76 patients with chronic cough which consult doctor in outpatient department of XinQiao hospital from October 2013 to June 2014 was enrolled in, all of them are diagnosed in accordance with the method recommend by cough guidelines. The induce sputum cell counts was performed in each patient,of couse the blank control of 11 health volunteers. The patients diagnosed of GERC need to be reviewed the induced sputum after treating with anti-acid treatment. Results60 patients were clearly diagnosed among the 76 patients, including 28 cases of GERC(46.6%), 12 cases(16.6%) of eosinophilic bronchitis (EB),10 cases(20.0%) of upper airway cough syndrome (UACS),10 cases(20.0%) of cough variant asthma (CVA). Finally, the 60 cases clearly diagnosed are fit into the statistical data. They show that the GERC induced sputum neutral granulocyte ratio [(74.79 ±8.05)%] was significantly higher than that in healthy comparison. The percentages of CVA and EB groups[(41.62±8.21)%，(56.67±15.15)%，(58.22±12.92)%，P<0.01], in GERC group induced sputum eosinophil [(0.35±0.67)%] have no difference compared with the group of healthy comparison [(0.11±0.05)%，P>0.05], significantly lower than that in CVA and EB group[(10.88±11.29)%，(7.85±6.77)%，P<0.01]. The cough integral was significantly decreased(daytime：1.69±0.98 vs. 0.92±0.24；night：0.62±0.51vs. 0.15±0.38，P<0.05)，and the proportion of neutrophils in 13 GERC patients was significantly decreased[(70.62 ±6.13)% vs. (60.80 ± 15.76)%, P<0.05], after antacids and gastric motility drug treatment for 2-4 weeks, at the same time, cough symptoms are also significantly improved. ConclusionsIn the patients with GERC, the induced sputum neutrophil ratio was significantly higher than that of other the patient with chronic cough. Through the targeted treatment, the number of induced sputum neutrophils decreases which is consistent with improvement of cough symptoms, showing that patients with GERC have airway neutrophilic inflammation, and may be associated with GERC.

【Key words】Gastroesophageal reflux-associated cough;Induced sputum;Airway inflammation;Neutrophils

收稿日期：(2015-01-23)

文献标识码：中图法分类号： R571，R446.19，R562.04 A

通讯作者：王长征，Email: czwang@netease.com

基金项目：作者单位： 400037 重庆，第三军医大学新桥医院全军呼吸内科研究所

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.02.008