腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌的效果观察

王斯扬

直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，外科手术治疗是其主要的治疗手段。而直肠的解剖位置决定了其往往难以彻底切除，甚至无法保留肛门，因此直肠癌的手术治疗也成为了普外科手术的难点之一。从1990年第一例腹腔镜直肠切除术开展至今，直肠癌微创术式已经逐渐成熟并被越来越多的普外科医师认可。为了探讨腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌的临床疗效，本研究回顾性分析了进行直肠癌手术的114例患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月～2013年1月在江西省九江市九江学院附属医院进行直肠癌手术的114例患者，患者均经电子结肠镜及病理证实为原发性直肠癌，且无远处转移，无严重的心肝等脏器合并症。根据手术方式将114例患者分成腹腔镜组与开腹组，每组57例。腹腔镜组57例患者中男31例，女26 例，年龄 32～78 岁，平均年龄（50.3±1.5）岁。TNMⅠ期患者2例，TNMⅡ期患者17例，TNMⅢ期患者38例。开腹组57例患者中男 32 例，女 25 例，年龄 33～77 岁，平均年龄（50.2±1.6）岁。TNMⅠ期患者3例，TNMⅡ期患者15例，TNMⅢ期患者39例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜组 腹腔镜组患者常规进行术前准备及麻醉，准备就绪后，患者取膀胱截石位，气腹压力控制在12～14mmHg，然后在脐部置入10mmTrocar作为观察孔，操作孔在右下腹部置入12mmTrocar。然后应用超声刀分离左右两侧的乙状结肠系膜，用切割闭合器Endo-GIA在肠系膜血管根部将肠系膜血管离断，同时清扫血管周围的淋巴结及脂肪。然后应用超声刀锐性分离直肠固有筋膜及盆壁筋膜，将肛提肌显露，将腹膜反折切开，游离出直肠，以腹下神经为后方标志，应用超声刀将分离侧韧带锐性切断，将直肠系膜及周围结缔组织完全游离，然后应用Endo-GIA在距离肿瘤下缘2～5cm处将肠管切断，在左下腹Trocar处做一个5cm的纵行切口，然后将肠管取出，取出后在肿瘤上方10cm处将肠管切断，近端结肠吻合后回纳肠段，将左下腹切口缝合，再次建立气腹，通过肛门将吻合器送入，在腹腔镜下降直肠与近端的结肠吻合，取出吻合器。

1.2.2 开腹组 术前准备及消毒同腹腔镜组，患者取平卧位，逐层切开腹腔后，分离直肠，乙状结肠左右侧系膜，切除肿瘤，肠段吻合同腹腔镜组，吻合后，确认无误，缝合，关腹。术后对2组患者进行1年的随访。

1.3 观察指标 （1）手术学指标：术中出血量，术后排气时间；（2）并发症发生率：切口感染，切口裂开，切口脂肪液化，术后吻合口的发生率；（3）复发率及生存率。

1.4 统计学方法 应用统计学软件SPSS13.5进行统计学分析。计数资料组间比较应用χ2检验，正态计量资料组间比较应用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标比较 2组患者的手术成功率都为100%，2组患者的手术指标比较见表1。腹腔镜组的术中出血量，术后排气时间均少于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.01）。2组患者的术后并发症发生率比较见表2。腹腔镜组的并发症发生率明显低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组直肠癌患者的手术指标比较

表2 2组直肠癌患者的并发症发生率比较（n）

2.2 生存率比较 腹腔镜组1年的复发率，半年生存率，1年生存率与开腹组相比差异无统计学意义。见表3。

表3 2组患者复发率及生存率比较[n(%)]

3 讨论

临床研究显示［1］，全直肠系膜切除术已被公认为直肠癌根治术的“金标准”，但大多数学者对腹腔镜下行全直肠系膜切除术的临床疗效却存在很大的争议。朱代华等［2］对38例直肠癌患者进行腹腔镜下全直肠系膜切除术，其研究显示，腹腔镜下全直肠系膜切除术与开腹术相比具有创伤小、恢复快等优势。本研究结果也证明了这一点，腹腔镜组的术中出血量、术后排气时间、术后并发症发生率均明显低于开腹组。李国新［3］、胡牧等［4］研究也与此相符合。分析其原因在于，小骨盆的空间相对狭窄，腹腔镜可更容易进入，且视野广泛，能更准确地判断和选择解剖层次及入路，因此可减少术中的出血量，有效降低输尿管等其他脏器的损伤。同时超声刀锐性解剖，不仅可以减少出血量，还可使肿瘤的切除更完整。除此之外腹腔镜不需要开腹，且手术视野宽阔，故可明显减少手术中对腹腔脏器的牵拉及对损伤，因此术后恢复快，且并发症的发生率较低。

术后复发率及生存率是判断一种手术成功与否的关键。从本研究结果来看，腹腔镜组术后1年的复发率及生存率与开腹组相比差异无统计学意义。赵平武等［5］，刘立业等［6］研究也证明了这一点。总结其原因在于，腹腔镜手术可以很好地遵循开腹全直肠系膜切除术的“直视，锐性，间隙，完整”的原则，且超声刀锐性分离系膜及肠管比常规手术刀分离更具备技术的优势。

近年来，有学者提出，腹腔镜作为一种治疗手段，在具体的临床应用过程中存在着一定手术时间过长等不足[7]，腹腔镜下操作精细程度、熟练程度对手术结果的影响较大，因此对医生的技术要求较高，手术操作也更加复杂［8］，不提倡在临床工作中常规开展[9]。但本研究认为，只要积极提高术者操作的熟练程度，且随着临床经验的积累，腹腔镜手术的推广将会越来越好。

综上所述，腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌手术创伤小，术后恢复快，且根治效果、近期与远期效果与开腹手术相似。

［1］ 伍洪彬，彭绍智，姚晓军，等.全腹腔镜与腹腔镜辅助直肠癌全直肠系膜切除术临床疗效观察［J］.白求恩军医学院学报，2012，10（5）：357-359.

［2］ 朱代华，周洪伟，李洋，等.腹腔镜与开腹全直肠系膜切除术治疗165例直肠癌患者短期疗效的比较［J］.第三军医大学学报，2010，29（10）：978-981.

［3］ 李国新.腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术的临床研究和解剖学分析［D］.广州：第一军医大学，2009.

［4］ 胡牧，周总光，雷文章，等.腹腔镜与开腹全直肠系膜切除保肛术治疗低位直肠癌的对比研究与短期疗效分析［J］.中华胃肠外科杂志，2010，6（6）：368.

［5］ 赵平武，王东，康斌.腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌短期疗效及并发症的临床研究（附32例报告）［J］.腹腔镜外科杂志，2010，9（4）：202-205.

［6］ 刘立业，张超，李艳.腹腔镜全直肠系膜切除治疗直肠癌257例疗效分析［J］.中华普外科手术学杂志（电子版），2010,2（1）：401-402.

［7］ 吕柯.腹腔镜与开服直肠全系膜切除术治疗低位直肠癌的疗效比较［J］.中外医疗杂志，2013，32(35)：84-85.

［8］ 张毅.腹腔镜直肠全系膜切除术治疗中、低位直肠癌的临床研究［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2014，23(1)：47-49.

［9］ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Rectal Cancer Guideline.2011.