隐裂所致牙髓炎误诊的原因分析

谭必政

牙隐裂属于一种非龋性疾病，是指患者牙冠表面出现的非生理细小裂纹，形成于活髓牙的不完全折裂[1]。该病多见中老患者，裂纹常延伸到患者牙本质，也是常见的引发牙痛的主要原因之一，同时裂纹还常延伸至牙髓，也是导致牙自发痛的诱因之一。隐裂所致牙髓炎虽然在临床上较常见，但是由于牙隐裂早期裂纹小，患者临床症状和体征不明显，在诊断时仍然存在误诊问题[2]。为引起临床医师们的对该问题的重视，避免发生误诊，本研究回顾性分析11例隐裂所致牙髓炎误诊患者资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析广西来宾市人民医院自2012年3月～2013年3月收治11例隐裂所致牙髓炎院外误诊患者资料，其中男4例，女7例；年龄33～70岁，平均（56.8±2.4）岁。确诊前除2例在一家医院由同一位医师经治外，另外9例患者均在两家或两家以上医院由多位医师诊治，具体资料如下所示。见表1。

1.2 典型病例 钱某某，女，34岁，左上牙出现阵发性剧痛9d，反复求治未愈，激发痛1h，来本院急诊。9d前患者由于左上牙阵发剧痛在外院就医，经检查诊断成龋齿，采取了开髓引流处理，未能够止痛。8d前将该牙拔除，然而仍疼痛不止。之后到另一医院就医，检查后诊断另一牙为逆行性牙髓炎，再次采取了牙开髓引流，仍然未能够止痛。9d共6次赴3家医院就医，并经由5位医师诊治，检查后分别诊断为龋齿、逆行性牙髓炎以及三叉神经痛。采取局部治疗并且服用卡马西平全身治疗后，依然没有达到止痛的目的。检查：患者面容极为痛苦，为了能够缓解疼痛，采用撞击头部并且反复搓揉左面部。检查发现D区牙列完整，没有发生异常。+7面发现人工引流道，依然为敞开引流，经探，发现牙周袋基本正常。5+，4+检查未见异常。6+没有发现龋损，合面远中发现隐裂线，开髓后发现患者隐裂线深达髓腔，表现为轻度染色。这条隐裂线越过远中边缘嵴后被+7遮挡。检查+6叩（-），松（-），冷热试验(±)，检查牙周袋低于3mm，确诊为+6隐裂致急性牙髓炎。

表1 11例隐裂所致牙髓炎患者误诊临床资料

2 结果

就诊医院数：3个3例，2个4例，1个4例。经治医生数方面：5个1例，4个1例，3个2例，2个6例，1个1例。侵入性治疗的牙数共有2颗。在错误诊断数方面，3 次1例，2次4例，1次5例。

3 讨论

从本研究中收集的11例隐裂所致牙髓炎资料来看，误诊原因是由多种原因引起，多数患者存在确诊前就诊次数多且就诊医院多的现象，经治医生人数和误诊次数较多。从中我们也能够看出隐裂所致牙髓炎确诊上的确存在一定难度。导致隐裂所致牙髓炎误诊的原因，主要包括以下几个方面：

3.1 临床医生轻信患者述说的主观症状，没有重视牙髓炎早期牵涉痛具有定位不准确的特征 患者发病时牵涉痛常往往出现在单侧后牙，部分情况下可牵涉到邻牙、对合牙和三叉神经分布的其他区域，比如常见的有上颌牙痛容易牵涉到颧骨和太阳穴，而患者如果下颌牙痛也容易牵涉到锁骨、耳以及枕部[3]。通常情况下，牵涉痛不发生于前牙，也不会发生于牙髓治疗过程中以及治疗后的患牙，一般来说牙周炎以及有瘘管的患牙也不会发生牵涉痛现象[4]。

3.2 临床医生检查方法不全面 检查医生在检查时忽视了咬合不协调因素导致的牙痛问题，没有重视牙齿对称磨耗情况的比较和观察[5]。颌创伤所造成的牙体受力过大通常是引发牙隐裂的一个关键诱因，受到多种因素的影响造成的牙面磨耗不均或者牙尖斜度增大，均会导致正常颌力产生水平分力发生增加现象，而一旦牙尖超出其所能承的颌力负荷必然会造成牙隐裂病症。牙隐裂以及牙体磨耗都应当视作咬合相关的一些慢性硬组织损伤性疾病，而其中患者牙体的不均匀磨耗又是引发牙隐裂出现的重要原因，牙体磨耗也可以导致咬合关系发生改变[6]。

3.3 认识不足 从本研究结果可以看出，多数患者都经过多个医院和多个医生的诊断，在这种情况下，如果医生未能够对隐裂所致牙髓炎有充分的认识，就会很容易受到其他医生的既往诊治误导，发生误诊。

3.4 部分病例症状与体证隐蔽，导致诊断困难 部分患者由于症状较为隐蔽，也容易造成误诊。因而对颌面部疼痛的患者，医生的首要任务应当是尽可能详细地询问病史，同时进行全面认真的口腔检查，根据对疾病的特点进行鉴别。如果有疑虑的话应当综合采用多项辅助检查手段，以确保可以做出较为正确的诊断[7]。另外，对于一些非常复杂、症状不典型者，如果无法做出明确诊断，建议采取会诊策略。

3.5 未能准确定位 主要是指临床医师对可疑患牙或者患者自己所指牙未能够准确定位，继续观察做得不到位。实际诊断中，临床医生如果实在对疼痛不能定位，那么患者牙痛的症状会随时间的推移而慢慢局限，禁止在诊断不明的条件之下，就贸然对可疑患牙甚至是患者自己所指牙采取侵入性治疗[8]。

综上所述，临床医生轻信患者述说的主观症状、检查方法不全面、对疾病认识不足都容易导致隐裂性牙髓炎，部分病例症状与体症隐蔽、定位困难则增加了确诊的难度，导致常有误诊发生，因而临床医生必须高度重视，尽可能的避免发生误诊。

[1] 杨涛.隐裂性牙髓炎188例根管治疗的疗效观察[J].当代医学，2012，18(30):113.

[2] 林妍.78例隐裂牙的综合治疗临床疗效分析[J].当代医学，2011，17(29):66-67.

[3] 贾建卫.体征不典型的急性牙髓炎临床分析[J].现代口腔医学杂志，2010,24(1):26-28.

[4] 陈宇，林正梅，凌均棨.牙隐裂患者咬合特征及牙体磨耗特点的临床观察[J].中华口腔医学杂志，2009，44(9):520-523.

[5] 岳林.牙体牙髓病临床问题解析Ⅲ.牙髓炎临床诊断中的问题[J].中华口腔医学杂志，2009，44(9):565-569.

[6] 陈燕，黎石坚，方萍，等.荧光素钠检测牙隐裂的临床应用观察[J].口腔医学，2011，31(9):558-560.

[7] 刘洪飞，赵宝荣.牙髓炎与三叉神经痛之间误诊误治的探讨[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2008,18(9):526.

[8] 吴胜.牙源性牙痛误诊误治68例分析[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2011(8):469-471.