福建省消除疟疾地区重新流行风险指标体系的构建

王晓欢，张山鹰

福建省消除疟疾地区重新流行风险指标体系的构建

王晓欢1,2，张山鹰1,2

目的 在福建省连续十年没有当地感染疟疾的背景下，建立消除疟疾地区重新流行风险指标体系并确定各指标权重。方法 遵循专家德尔菲法和层次分析法，选择恰当符合我省疟疾防控实际的指标建立评价指标体系，并确定各指标的权重。结果 专家咨询的积极系数为100%，权威系数为0.842，Kendall 协调系数为0.493，χ2=29.5740，P<0.001。构建福建省消除疟疾地区重新流行风险指标评估体系，包括5个一级指标，11个二级指标，指标体系的内在信度Cronbach’s alpha系数为0.7725>0.7，基本符合要求。结构效度分析，KMO值为0.527，Bartlett’s检验的χ2=80.807，P=0.013<0.05，适合作因子分析。评价指标的公因子方差均大于0.74，5个主成分的累积贡献率为85.743%。根据专家综合评分应用层次分析法确定各级指标权重，其中一级指标包括传染源、传疟媒介、易感人群、自然因素和社会因素，权重分别为0.263 8，0.510 0，0.129 6，0.032 9，0.063 6； λmax=5.237 2，CI=0.059 3，CR=0.052 9。各评价指标的组合权重中，媒介按蚊种类的权重最高，为0.340 2，各县输入型病例数权重第2，为0.230 8，符合我省目前疟疾消除的防控现状。结论 选择恰当符合福建省实际的指标建立了消除疟疾地区重新流行指标体系，为今后科学、客观、全面的对疟疾重新流行的风险评价提供基础。

疟疾；消除；Delphi法；层次分析法；指标体系；福建省

疟疾是由疟原虫所致的严重危害人类健康、影响社会经济发展的虫媒寄生虫病。建国以来，我国经过60余年的防治，疟疾发病率已大幅度下降；疟疾流行区范围缩小；恶性疟得到有效防治；除云南省外，其他省份已无当地感染的恶性疟；全国95%以上的县(市、区)疟疾发病率已降至万分之一以下[1-2]。我们福建省达到基本消除疟疾，自1992年以后疟疾发病率稳定在万分之一以下，2005年以来未出现本地感染的疟疾病例，力争2015年达到全省消除疟疾的目标。

虽然我省的疟疾已基本消除，但由于疟疾流行因素复杂，具有传播快、易反复的特点，在一些地区偶尔出现局部暴发点[3]，输入型疟疾在一些县市仍可见[4]。防控疟疾，巩固疟疾消除成果，仍是目前我省主要的公共卫生问题。因此，构建一套评价我省消除疟疾地区重新流行风险的指标体系很有必要，能根据各县市的实际情况，综合考察多个疟疾重新流行的有关因素，依据指标体系对重新流行风险进行评估。本研究在福建省基本消除疟疾的背景下，遵循专家德尔菲法和层次分析法，选择恰当符合我省实际的指标建立评价指标体系，并确定各指标的权重，对指导福建省消除疟疾监测工作有重要意义。

1 指标体系建立路线与方法

1.1 指标体系建立的步骤

1.1.1 初步选择评价指标 讨论确定疟疾重新流行的定义，即以县为单位，连续3年无本地病例，再次出现1例以及1例以上的本地病例，称为疟疾重新流行。根据文献分析，目前国内外疟疾重新流行指标体系建立方面尚无相关报道，课题组经过讨论，依据福建疟疾历史和疟疾流行病学三环节、两因素初步选择评价指标，一级指标为传染源、传疟媒介、易感人群、自然因素、社会因素、预防控制措施。

1.1.2 第一轮专家咨询会议 会议的专家来自我省疾控中心从事疟疾防控工作和疾病应急处置的人员共7名。咨询资料包括指标体系初步框架，本课题的研究背景、目的和技术路线。专家们以集体讨论的方式对框架中所列出的评价指标进行删选与增加，将预防控制措施并入社会因素指标中，传染源增加历史流行情况指标，因目前我省疟疾监测项目和人群对疟疾普遍易感，删去媒介能量和人群免疫力指标。基本确定评价指标体系的框架，一级指标为传染源、传疟媒介、易感人群、自然因素、社会因素。

1.1.3 第二轮给专家发调查表咨询 咨询的专家小组来自省内外疾控中心、寄生虫病所从事疟疾防控和疾病应急控制的人员共15名。采用Delphi法[5]，将调查问卷以电子邮件的形式征询每位专家对指标体系的意见。专家对各评价指标的重要性进行1-5级定量评价，为各级指标权重的的计算提供了依据。

审核专家回表情况，利用Epidata13.0软件双录入专家评分，并进行逻辑查错，计算相应指标估计专家评分所定权重分配的相对合理性：

1)专家积极系数：即专家对调查的关心、合作程度，以专家咨询表回收率表示；

2)专家权威系数：Cr= (Ca+Cs) /2，Cr表示指标的权威程度，Cs表示指标的熟悉程度系数；

3)专家意见一致性系数(专家协调系数)：反映专家们对全部指标权重评估的一致程度，是咨询结果可信度的指标，以ω表示，取值0～1之间，越接近于1，表示所有专家对全部评价指标评分的协调程度越好，反之，则较差。

1.1.4 评价指标的修订 利用SPSS18.0软件进行离群值的检验，剔除异常值后，计算专家回复的各指标的重要性评分的算术均数、标准差和变异系数，代表专家意见的集中程度和协调程度，依据综合评分和专家小组的意见和建议，课题组讨论修订评价指标，确定最终评价指标体系。

1.2 指标体系权重确立方法 应用层次分析法(analytic hierarchy process，AHP)对福建省疟疾消除地区重新流行风险指标体系确立权重，步骤参照《医学统计学》第3版。

1.2.1 建立目标体系框架

1.2.2 计算权重系数

1)根据专家综合评分，对目标框架自一级指标开始分层次一一对比打分，建立成对比较的判断优选矩阵。

表1 各层次评分标准(1-9标度)Tab.1 Levels of the score(1-9 scale)

2)计算初始权重系数Wi′，归一化权重系数Wi：

3)检验归一化权重系数是否符合逻辑。用一致性指标CI检验有无逻辑混乱，当CI<0.10时，可能无逻辑混乱：

式中λMax为最大特征根，λi为该层子目标成对比较判断优选矩阵的特征根。

并计算随机一致性比率CR值：

CR=CI/RI

上式中RI为平均随机一致性指标。当CR<0.10时，判断矩阵具有满意的一致性，否则就需要调整。

4)应用 Saaty乘积法计算组合权重系数Ci

Ci=各层指标权重的连乘积

1.3 信度效度分析[6-7]

1.3.1 信度分析 内在信度分析是考察一组评估项目是否测量的是同一个特征；外在信度在质量控制中进行，评估结果是否具有一致性，采用重测信度表示。常用的内在信度分析系数为克朗巴哈(Cronbach)α系数。

1.3.2 效度分析 效度是指评价指标体系能够真实准确的得到目标结果，在实际数据建模时，各项指标能够真正发挥预期的作用。内容效度由专家的权威系数来反映，结构效度检验采用因子分析方法。

1.4 质量控制

1.4.1 专家调查表的检查与复核 检查调查表中专家信息的填写是否完整，是否有按照评分要求进行评分，不符合要求的退回请专家重新评分；并抽取5份(共15份)的咨询表进行复核，分析专家评分的一致性，检验专家咨询表的重测信度。

1.4.2 统计分析方法 应用SPSS软件18.0计算专家评分算术均数、标准差、变异系数，一致性系数(Kendall系数)， χ2检验，Cronbach’s alpha系数检验以及结构效度检验，检验水准α=0.05。Excel软件计算各级评价指标的权重系数。

2 结 果

2.1 Delphi法分析结果

2.1.1 专家小组基本情况 共15人，福建省专家11人，外省专家4人；其中疟疾防治工作专家12人，平均工作年限15.1年；传染病应急处置和风险评估的专家3人，平均工作年限19.8年；副高及以上职称者占66.7%(10/15)，本科以上学历者占86.7%(13/15)。

2.1.2 专家积极系数 调查表回收率为100%。

2.1.3 专家权威系数 专家权威系数为0.842。

2.1.4 专家一致性系数 Kendall协调系数为0.493， χ2=29.5740，P<0.001。

2.2 最终确定指标体系框架 综合专家调查表意见，评估福建省疟疾再发风险指标体系最终由二级指标构成，包括5个一级指标，11个二级指标，并得到各指标重要性的专家综合评分，详见表2、3。

2.2.1 信度效度检验

1)运用SPSS18.0软件对评价指标体系进行内在信度分析，得到整体的评价指标体系的Cronbach’s alpha系数为0.772 5，标准化后为0.715 4；传染源的Cronbach’s alpha系数为0.750 0，标准化后为0.875 2；易感人群的Cronbach’s alpha系数为0.882 4，标准化后为0.884 5；自然因素为0.768 6，标准化后0.754 2；社会因素为0.617 1，标准化后为0.701 2；传疟媒介的系数较低，考虑福建省目前媒介能量的监测几乎没有进行，该项指标在第一轮专家会议时因没有数据而删去，导致传疟媒介的评价指标不够全面。总的评价指标体系的Cronbach’s alpha系数>0.7，基本符合要求，说明有参考价值。

表2 疟疾再发风险评估指标体系框架Tab.2 The re-epidemic risk index system of malaria

表3 疟疾重新流行风险评估指标体系Delphi法综合评分

Tab.3 Delphi synthetical scores of the re-epidemic risk index system of malaria

一级指标二级指标综合评分First-levelindexesSecond-levelindexesComprehensivescoresA4．73A14．93A23．73B4．93B14．80B24．60C4．00C14．07D3．73D13．60D23．53D33．60E3．93E13．40E24．40E34．87

2)因子分析前先进行KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)检验和巴特利特(Bartlett)球度检验，SPSS18.0软件得到KMO值为0.527，Bartlett’s检验的卡方值为80.807，P=0.013<0.05，有统计学意义，认为原有变量适合作因子分析。

11个评价指标作为因子进行主成分分析，得到公因子方差均大于0.74，说明这些变量的绝大部分信息(大于74%)都可被因子解释，信息丢失少。提取的总体效果理想。

分析成分的贡献率和累计贡献率，可以得出前5个的主成分的累计贡献率达到85.743%，因子旋转后，累计方差贡献率没有改变，也就是没有影响变量的共同度，重新分配了各个因子解释原有变量的方差，改变了各因子的方差贡献。与本研究选取5个一级指标相一致，这5个主成分可以解释原始11个变量的85.743%的变异，最大限度的避免原始信息的丢失。

2.2.2 应用AHP方法计算各评价指标的权重，具体使用Excel公式计算，先计算一级指标的权重。依据表3中一级指标的综合评分：A:4.73，B:4.93，C:4.00，D:3.73，E:3.93，建立一级指标的判断矩阵，在Excel工作表中输入判断矩阵数据。

2.2.3 计算初始权重系数和归一化权重系数 采用Excel公式计算，得出一级指标归一化权重系数：传染源0.263 8，传疟媒介0.510 0，易感人群0.129 6，自然因素0.032 9，社会因素0.063 6。

2.2.4 一致性检验[8]Excel中运用MMULT等函数计算得出：λMax=5.237 2，CI=0.059 3，5阶的RI值=1.12，则CR=CI/RI=0.059 3/1.12=0.052 9<0.10，认为该判断矩阵具有满意的一致性，一级指标权重判断无逻辑错误。

2.3 评价指标组合权重分配 用同样方法获得其他分层中各项目指标的归一化权重系数。应用Saaty法，评价指标组合权重系数Ci=各层次指标权重的连乘积，得出组合权重：二级指标中媒介按蚊种类(当地主要蚊种)权重为0.340 2，最高，病例输入情况(3年各县输入性病例数)权重为0.230 8，排名第2，媒介按蚊种群数量权重为0.170 1，排名第3。

3 讨 论

为顺利实现我国2020年全面消除疟疾的目标[1]，本研究针对福建省疟疾消除地区重新流行的风险建立指标体系，符合目前福建省基本消除疟疾的现状，创新地开启疟疾消除地区的研究新思路。

Delphi法选择的专家小组中疟疾防治工作专家12人，平均工作年限15.1年；传染病应急处置和风险评估的专家3人，平均工作年限19.8年；副高及以上职称者占66.7%，本科以上学历者占86.7%，都反映了专家的权威性高。专家的积极系数和权威系数均较高，并且专家Kendall协调系数为0.493，P<0.001，说明专家咨询的结果符合逻辑性，评价结果可信。

本研究建立的评价指标体系的Cranach’s alpha系数为0.772 5，标准化后为0.715 4，大于0.7，说明内在信度基本满足要求，有一定的参考价值，今后可以根据福建省疟疾防治的实际对该评价体系进行修订。效度检验方面，分为内容效度和结构效度。由于疟疾重新流行风险指标体系目前尚没有相关文献参考，国内外没有此类研究，指标的筛选都是由课题组和专家小组确定的，专家的权威系数为0.842，说明本次专家的权威程度高，因此代表了该指标体系的内容效度较好。结构效度检验，前5个的主成分的累计贡献率达到85.743%，与本研究选取5个一级指标相一致，这5个主成分可以解释原始11个变量的85.743%的变异，最大限度的避免原始信息的丢失。

层次分析法自1982年被引进到国内，较好地体现了定性与定量分析相结合的思想[9]。能够充分利用Delphi法的结果，该方法最突出的特点是能够将定性资料定量化，得出各个指标的组合权重，这样比凭经验所确定评价因素权重的专家咨询法更为科学，是指标体系确立指标权重较好的方法之一，为难于定量分析的问题提供了新的、简洁而实用的建模方法[11]。本研究利用层次分析法确定了福建省疟疾消除地区重新流行风险指标体系的各级指标权重，一级指标传染源0.263 8，传疟媒介0.510 0，易感人群0.129 6，自然因素0.032 9，社会因素0.063 6；CI为0.059 3，CR为0.052 9，认为一级指标各项权重判断无逻辑错误，计算的各项权重可接受。各评价指标的组合权重中，媒介按蚊种类(0.340 2)、3年各县输入性病例数(0.230 8)、媒介按蚊种群数量(0.170 1)排名前3 位，符合我省目前疟疾消除的防控现状。但是要注意到Delphi法和层次分析法的局限性，评分依赖于各位专家的疟疾防控和应急控制的经验，主观因素的影响较大，因此构建的指标体系仍要在今后工作中不断调整完善。

根据文献分析，目前国内外疟疾重新流行指标体系建立方面尚无相关报道。本研究借鉴其他传染病防治评价体系和应急公共卫生事件风险评估体系的经验[10-11]，采用Delphi法和层次分析法，在福建省基本消除疟疾的背景下，分析重新出现本地病例的可能性，综合考察福建省各县多个疟疾重新流行的评价因素，构建了福建省疟疾重新流行风险评估指标体系，为顺利实现我省最终消除疟疾的目标提供了理论基础。

[1]The Ministry of Health. The malaria elimination of programme of China (2010 - 2020)[Z].2010.(in Chinese) 卫生部.中国消除疟疾行动计划(2010—2020年)[Z].2010.

[2]Tang LH, Cao Q. Chinese malaria elimination action plan proposed [M]. Shanghai: Shanghai Science and Technology Press, 2013:119-126.(in Chinese) 汤林华,高琪.中国消除疟疾行动计划的提出[M].上海:上海科学技术出版社,2013:119-126.

[3]Zhang Sy,Xu Ls, Wu Jj, et al. Malaria epidemic and prevention and control of Fujian province in recent years [J].Chin J Parasitic Diseases,1999,12(3):167-169.(in Chinese) 张山鹰,许龙善,吴金俊,等. 福建省近年疟疾流行态势及防治[J]. 中国寄生虫病防治杂志,1999,12(3):167-169.

[4]Lin YY,Zhang SY, Xie HG, et al. Analysis of imported malaria cases in Fujian province in 2008 [J]. Chin J Pathogenic Biology, 2009,4(8): 639. (in Chinese) 林耀莹,张山鹰,谢汉国,等. 2008年福建省输入性疟疾病例分析[J].中国病原生物学杂志,2009,4(8):639

[5]Kors KA. The Delphi Method: a review of its application in medicine[M].Netherlands: The Netherlands Press. 1989:150-160.

[6]Wu JM,Wang H. Risk assessment of infectious diseases in Nanjing province [D]. Nanjing: Department of epidemic and Health Statistics,Southeast University, 2010. (in Chinese) 武晶,汪华.江苏省传染病风险评估[D].南京：东南大学流行病与卫生统计学系，2010.

[7]Xue W. SPSS statistical analysis and application [M].3ed. Beijing: Electronic Industry Press, 2013:262-270,309-315. (in Chinese) 薛薇. SPSS统计分析方法及应用[M].3版.北京：电子工业出版社，2013:262-270,309-315

[8]Cao ML. The AHP method for the calculation of the weight of the evaluation index in Excel [J]. Jiangsu Sci Technolog Inform, 2012,29(2):39-40. (in Chinese) 曹茂林.层次分析法确定评价指标权重及Excel计算[J].江苏科技信息,2012,29(2):39-40.

[9]General Administration of Quality Supervision, Inspection and Quarantine of the People’s Republic of China(AQSIQ). 2009. GB/T24353-2009. Risk management- risk assessment technology [S]. Beijing: Standard Press. (in Chinese) 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局.2009. GB/T24353-2009 风险管理-风险评估技术[S].北京:标准出版社.

[10]Chang J, Yang YL, Shi N,et al. Establishment of evaluation index system of AIDS prevention and control [J]. Chin Health Service Management, 2012,28(3):164-166. (in Chinese) 常靖,杨永利,施念,等.艾滋病预防控制效果评价指标体系的建立[J].中国卫生事业管理,2012,28(3):164-166.

[11]Fang PQ, Li C. Application of AHP in AIDS health education evaluation system [J]. Chin Public Health, 2008,24(4): 389-392. (in Chinese) 方鹏骞,李翠.层次分析法在艾滋病健康教育评价体系中应用[J].中国公共卫生,2008，24(4):389-392．

Establishment of re-epidemic risk index system of the elimination of malaria in Fujian Province

WANG Xiao-huan1,2,ZHANG Shan-ying1,2

(1.DepartmentofEpidemiologyandStatistics,CollegeofPublicHealth,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350108,China;2.FujianCenterforDiseaseControlandPrevention,Fuzhou350001,China)

Under the background of the elimination of malaria basically in Fujian Province, we established the re-epidemic risk index system in the elimination of malaria areas,and aimed to obtain the weights of each index. The indexes which meet the reality of prevention in Fujian Province were filtered by the method of literature analysis and Delphi method．Analytical hierarchy process was used to calculate the weights at three levels． The positive coefficient of experts was 100%, the expert authority coefficient was 0.842, and the Kendall coordination coefficient was 0.493, χ2=29.574 0,P<0.001. The index system consisted of 5 first-level indexes and 11 second-level indexes．Cronbach’s alpha coefficient of index system was 0.772 5>0.7, which meet the requirements basically.Through the construction validity analysis,KMO value was 0.527, Bartlett’s test χ2=80.807,P=0.013<0.05,the variances of all evaluation indexs were more than 0.74, and the cumulative proportion of the 5 principal components was 85.743%. According to the comprehensive score of experts and application of AHP to determine weights of all indexs, first-level indexes included the source of infection, malaria vector, the susceptible population, natural factors and social factors，their weights was 0.263 8，0.510 0，0.129 6，0.032 9 and 0.063 6，λmaxwas 5.237 2,the consistency index was 0.059 3, random consistency ratio was 0.0529．the weight ofAnophelesspecies index is 0.3402, which was the highest one and weight of imported cases is the second one and the value was, 0.230 8, which is in line with the current situation at present malaria elimination in our province. The establishment of the re-epidemic risk index system in the elimination of malaria areas will lay the foundation for the assessment of malaria risk scientifically, objectively and comprehensively.

malaria; elimination; Delphi method; analytical hierarchy process; index system ;Fujian Province Corresponding author:Zhang Shan-ying,Email:zsy@fjcdc.com.cn

张山鹰，Email：zsy@fjcdc.com.cn

1.福建医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学专业，福州 350108； 2.福建省疾病预防控制中心，福州 350001; Email：1093119376@qq.com

10.3969/j.issn.1002-2694.2015.11.020

R382

A

1002-2694(2015)11-1081-05

2015-06-04；

2015-09-13