我国医联体构建模式分析及政策建议*

程跃华 刘子锋 王宇

◆医改之窗

我国医联体构建模式分析及政策建议*

程跃华 刘子锋 王宇

近年来医疗联合体作为我国卫生领域出现的新鲜事物袁受到了各界的广泛关注遥文章对野医疗联合体冶的概念及其设立背景尧分类尧模式等几个方面进行了深入的分析袁认为应当从完善公立医院法人治理模式尧明确医师多点执业尧避免医联体成员同质化尧完善医保政策等方面来完善我国医联体的构建遥

医疗联合体；构建模式；政策建议

2013年，卫生部在“医改专题媒体通气会”上提出在全国范围内构建医疗联合体（以下简称野医联体冶）的工作思路。随着部分地区相关政策的落地，医联体已经成为当今医改工作中的重要热门话题。该模式的出现一方面给医改注入了新鲜活力，但同时也提出了许多亟需解决的问题，如医联体模式起源及设置的初衷是什么？其概念应如何界定？医联体有哪些类型？医联体在构建过程中遇到哪些困境以及应如何解决？等等。本文试图在已有理论的基础上，特别是参考美国整合性健康照护系统（Integrated Delivery System袁缩写为野IDS冶）的成熟发展经验，结合我国的实际情况分析上述问题，并提出构建我国医联体的相关建议。

一、医联体的设立背景及目的

美国医疗体系结构的转变始于上个世纪80年代初，1982年Paul Starr教授在《美国医疗的社会转型》一文中对此作出了预测，他认为美国医院的发展变化趋势将是那些独立、自决的非营利性医院向大型多医院联合进行转变的过程，在这个过程中被并入的医院将可能会丧失一定的自主性。Starr所指的大型多医院联合与我国的医联体类似。Starr的预测在20多年后得以印证。根据Gloria J.等学者的报道，从上世纪80年代到本世纪初的20多年里，医联体在全美进入了快速发展期，其中加入医联体的美国社区医院的比例由1979年的30.8%增长到了2001年的52.6%，[1]并且该比例还在不断地增长之中。美国IDS之所以能够快速发展，Jeffrey A. Alexander等人认为其动因主要是受到经济、外部环境和医疗体系变化等综合作用的影响，如资本市场的萎缩、人口统计学的变化、公众对综合医疗服务需求的提升、医疗知识和技术的迅猛进步以及政府对个体医疗机构管控的增强等。[2]这些外部环境变化促使了医疗机构之间必须通过建立新型医疗合作模式方能更好地寻求自身的生存和发展，不至于被时代所淘汰，医联体正是在这种背景下产生的。

通过组成医联体，医疗机构可以取得以下三个方面的优势：其一，利用规模经济和范围经济来减少开支和重复投入。通过形成医联体，医院之间可以实现资源共享，避免购置重复设备，消减成本。其二，消减管理成本并获得采购优势。在美国IDS发展初期几乎都是采取产权合并的组织方式，形成统一的管理机构，即医联体董事会，多数附属医疗成员不再保留各自的董事会（可能会保留一定的咨询委员会），各附属成员统一接受医联体董事会的管理，因此其管理人员数目显著减少，管理成本明显降低；同时，由于形成了规模经济，使其在产品采购中也具有一定的优势，降低了采购成本。其三，降低了交易成本，通过形成医联体，保险公司可以实现对各个成员的“一站式购买”，既避免了与各个成员之间分别签署合同的高昂成本，又增加了交易成员的稳定性。[3]

区别于美国IDS主要带来的是经济利益，医联体模式在中国的构建则更大程度上关注优化医疗布局以及提供高效优质的医疗服务。由于我国各级医疗卫生机构发展不平衡，基层医疗资源匮乏，各医院之间的重复检查导致医疗资源严重浪费，以及群众对于大医院的依赖已严重超出合理范围，形成基层医院无人问津、三甲医院“一号难求”的鲜明对比和现实矛盾。因此构建医联体将有助于降低医疗成本，促进分级诊疗格局的形成，通过各级医院之间的双向转诊、医疗资源的优化共享以实现医疗资源的整合。通过患者信息共享、检查结果互认，转院绿色通道以及疑难危重病例联合会诊等便捷措施，将有助于缓解“看病难、看病贵”问题。

二、“医联体”的概念界定及其分类

目前，学界对于“医联体”的概念尚无统一定论。美国和我国台湾地区将由保险公司、医院及医师共同结合而形成的系统通称为“整合性健康照护系统”。Shortell等人将“整合性健康照护系统”定义为，指由不同机构所结合而成医疗服务网络，提供或安排整合性服务给特定人群，并负担这群人在财务上及临床上的健康状态。Studin所定义的“整合性健康照护系统”，用合约将不同形式的医疗服务提供者结合，形成一个单一完整可承担财产风险的区域性健康照护系统。[4]根据美国医院协会（AHA）的定义，“医联体”可分为“紧密型医联体”和“松散型医联体”，其中“紧密型医联体”是指两个或两个以上医疗机构被独立行政实体所有、租赁、合同管理或资助的组织，“松散型医联体”是指医院或其他医疗机构通过战略联盟或合同附属形成的提供一系列连续性医疗服务的网络。[5]

2013年1月，在全国医疗管理工作电视电话会议上，国家卫生和计划生育委员会认为我国的“医联体”是指将同一区域内的医疗资源整合在一起，由一所三级医院，联合若干所二级医院和卫生服务中心组成的区域医疗联合体。

笔者认为，上述官方的定义过于狭窄，仅从分级诊疗的角度展开，而医疗联合体的目的除分级诊疗外，还包含许多内容（如上文所述）。因此，笔者认为，我国“医联体”的概念可以借鉴美国及我国台湾地区的定义与分类，“医联体”应当是指一定区域内不同类型、层级的公立医疗机构组合起来、成立协作联盟或组建医疗集团，成为利益共同体和责任共同体；并将医联体划分为紧密型和松散型两种类型——前者是法律认可的独立法人，它与其附属机构（也是独立法人）之间具有等级关系，并对其拥有管理权；后者则是基于合同关系在各成员之间（医院尧个体医生尧保险机构和其他健康服务机构）共同组成的合作网，个体之间是通过合同关系建立联系，各独立部分之间拥有较大的自主权。[6]

三、我国部分医联体模式分析

（一）部分城市医联体模式简介

1.瑞金-卢湾医疗联合体模式。

作为上海市首个签约的医联体，“瑞金-卢湾医疗联合体”是由1家三级医院（瑞金医院）领衔，联合区域内的2家二级医疗机构（瑞金医院卢湾分院和东南医院）和4家社区医疗机构（包括瑞金街道社区卫生服务中心尧打浦桥街道社区卫生服务中心尧淮海街道社区卫生服务中心和五里桥街道社区卫生服务中心）组成的以医联体章程为共同规范的非独立法人组织，各成员均为独立法人单位。其设立目的在于解决大医院空间不足、病人就诊等候时间过长，小医院门却可罗雀的问题。在治理结构上，该模式采取了设立理事会领导下的总监负责制。[7]

2.镇江康复医疗集团医联体模式。

该医联体以镇江市第一人民医院为核心，将5家二甲医院和10家社区医疗中心纳入医联体，资源整合组建了临床检验、影像、采购配供、消毒供应、信息和社区卫生管理六大中心。该医联体设立的目的在于整合资源、实现分级诊疗和双向转诊。[8]

3.南京鼓楼医院模式。

宿迁市人民医院是一家二甲医院，在该院的改制过程中南京鼓楼医院参股10%，并向该院输出技术、管理和文化等，帮扶该院发展。希望借此提升宿迁市人民医院的服务能力，起到帮扶基层的作用。因此，有学者将南京鼓楼医院的这种帮扶模式界定为“医联体”。[9]

（二）对三种医联体模式的评述

上述三种模式的共同点在于都是以一家大型三甲医院为核心，希望通过三甲医院对基层的帮扶实现医疗资源的下沉。但从实际效果来看，仍有不足之处：首先，双向转诊并不通畅，基层医院向上级医院的转诊远远多于上级医院向基层的转诊；其次，以大医院带动小医院的医联体模式可能会出现医联体成员之间的利益冲突；再次，我国医联体的构建模式还可以多元化，如借鉴美国IDS的整合方式，将优势互补的医院进行联合；最后，由于外部配套政策不够完善，医联体的发展还面临一系列需要解决的问题，如治理结构、医保等。

四、完善我国医疗体构建的建议

（一）完善我国医疗机构现行法人治理模式

我国目前医联体的构建之所以更多地选择了松散型模式，其根本原因在于公立医院法人治理不完善。紧密型医联体一般要求在医联体各成员之上设立新的组织，如医联体理事会等，行使相应权利。我国目前的公立医疗机构为非营利性事业单位法人，治理模式多为党委领导下的院长负责制（少数实施了理事会要要要管理层治理模式），而院长并不具有医院的整体财产处分权（如决定将医院产权整体移交某一医联体以成为其附属成员）和某些重要职能让渡权（如将人事任免权交由医联体行使），因此我国医联体的推动，尤其是紧密型医联体的建立，必须从政府层面展开或医院治理模式的改革入手。[10]

（二）明确医师多点执业的相关法律法规

在欧美国家，医生是自由职业者，可以选择在不同的地点执业。然而，我国《执业医师法》第十四条规定，医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。由此看出，我国实行的是单点执业制度。虽然部分省市已经开始尝试多点执业制度，但一方面制度并非针对所有医生开放，另一方面仅为政策性文件，缺少法律依据，存在法律风险。笔者建议全国人大委员会修改《执业医师法》第十四条，开放医生执业地点的限制。

（三）避免同质化的医院之间建立医联体

虽然医院作为非营利性机构的本质特点是不参与利润分配，但患者的诊疗费用作为医院的重要收入来源，直接关系到医院的生存发展，因此医联体成员之间在接诊患者时可能会因竞争而产生利益冲突。另外，设立医联体的初衷是为了降低成本，提高效率，为患者提供“一站式”的医疗服务，医联体内部的利益冲突有可能使其设立的目的落空。对此，笔者建议，应当避免同质化的医院之间建立医联体，在医联体构建的过程中应当全面考虑各成员间的优势互补，如综合性医院可以与相应的专科医院进行联合，进而实现医疗资源优化配置，降低医疗成本。

（四）完善医保政策

医保政策有可能对医联体的构建产生影响。例如，各成员单位的医保状态并不一定完全相同，有些成员是医保定点单位，有些则可能不属于医保定点单位。在这种情况下，患者在医联体内就诊，有可能被降低医保待遇。对此，笔者认为医联体的构建是一项系统工程，医保部门和卫生部门之间应当进行充分沟通，医保部门是否能够以医联体为单位实施统一的医保政策有待进一步研究。

[1][4]Jeffrey A.Alexander,PHD.James G.,Erson PHD, Bonne L.Lewis,PHD.Toward an Empirical Classification of Hospitals in Multihospital Systems[J].Medical Care,1985，23:7.

[2][3]Gloria J.Bazzoli.Journal of Health Politics[J].Policy and Law，2004，29（4-5）:885-905.

[5]Alexander,Jeffrey A.Lee,Shoou-Yih D.Bazzoli,Gloria J.Governance Forms in Health Systems and Health Networks[J]. Health Care Management Review,2003,28(3):228-242.

[6]林恒庆，赵俪凈.整合性健康照护系统[J].台湾公共卫生杂志,1991(02):1-8.

[7]林婧，赵丹丹，马捷，等.上海市瑞金-卢湾医疗联合体运行模式的实践与思考[J].医学与社会，2013,7（56）：25-27.

[8]姜立文，宋述铭，郭伟龙.我国区域纵向医联体模式及发展状况[J].医学与社会，2014,5（27）：35-37.

[9]丁义涛.大型公立医院推行医联体的创新与实践——南京鼓楼医院宿迁模式十年经验总结[J].中国医院，2014，1（18）：4-8.

[10]曹培杰，刘子峰，程跃华.医疗联合体的法学分析[J].医学与法学，2013,5(4):8-11.

(责任编辑：魏洋)

Analysis and Policy Recommendations on the Construction Mode of Medical Consortium in China

Cheng Yuehua Liu Zifeng Wang Yu

Medical consortium，as a new thing in Chinese health field，has been widely concerned by the public recently.After analyzing its background，concept，classification and modes，the author argues that we should perfect the construction of medical consortium in China from the perspectives of perfecting corporate governance mode in public hospitals，admitting doctor's multi-sited license，avoiding the homogeneity of medical consortium members and perfecting medical insurance policy，etc..

medical consortium;construction mode;policy recommendation

本文系广东省卫生和计划生育委员会立项资助项目野广东省医疗联合体构建模式研究冶（项目编号：C2013016）的阶段性成果遥

程跃华袁广东三环汇华律师事务所律师袁主要研究方向为医事法学尧知识产权遥刘子锋袁中山大学附属口腔医院医务科副科长袁主要研究方向为医事法学尧医院管理与卫生统计遥王宇袁广东三环汇华律师事务所律师助理袁主要研究方向为医事法学遥