超药品说明书用药的相关法律问题

江依帆 赵敏

◆药事法苑

超药品说明书用药的相关法律问题

江依帆 赵敏

药品说明书是一定时期内医疗水平的总结或诊疗指导规范袁滞后于临床实践的发展与更新袁需要不断地更新遥超药品说明书用药的现象一直存在袁这种行为存在法律风险遥通过制订全国统一的超药品说明书用药的相关指南尧建立超药品说明书用药的医院内部审查制度尧加强超说明书用药时患者知情同意权的保护尧强化药品生产企业完善药品说明书的法律义务尧规范医师临床用药行为及建立和推广超药品说明书用药的医疗意外保险等措施袁以从根本上规范医生的相关行为袁更合理地保护医患双方的合法权益遥

超药品说明书用药；法律问题；法律解决

在我国，临床医师需要按照药品说明书的内容开具处方，药品说明书对于安全用药关系重大。但由于药品说明书的内容具有滞后性和不完整性的特点，因此存在超说明书用药问题。在2012年6月召开的第二届合理用药大会上发布的报告指出，全球21%已批准药物有超说明书用药情形；其中，在成人用药中占7.5%～40%，在儿科用药中的比例高达50%～90%。

超药品说明书用药具有一定的合理性和必要性甚至合法性，它在一定程度上有利于挽救公众的生命健康，但须给予医务人员明确的制度规制与法律保障，才能使超药品说明书用药趋利避害，发挥预期效果。

一、“超药品说明书用药”的概念及其现状与临床表现

（一）野超药品说明书用药冶的概念

药品说明书规定了药品的最基本的信息，《药品管理法》第五十四条明确规定了药品说明书所应该包括的内容，如药品的成分、规格、用法用量、适应证或功能主治、禁忌、不良反应及注意事项等内容，是经国家食品药品监督管理部门审核批准的公开性药品指导文件，是指导临床正确使用药品的技术性资料和法律依据。

本文所讨论的“超药品说明书用药”是指超出药品监管部门批准的药品说明书规定的药品适应证、使用剂量、疗程、给药途径或人群等的药品用法。

（二）超药品说明书用药的现状

在实践中，医师常常会对病情进行最全面评估后，按照临床实践经验给患者用药，有时会超出药品说明书规定的适应证、用法用量甚至禁忌来使用药物；当前，国内外药物治疗中超说明书用药是普遍现象，普通成人用药中有7.5%～40%；[1]《美国医学会会志》披露，在美国，每一年约有40%～60%的处方药被用于“未经FDA批准的用途”。统计显示，住院儿科患者中超说明书用药占有50%～90%。2013年中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学组对全国45家医院进行“超说明书用药调查”，结果显示，24家医院填报的1652项超说明书用药涉及的998个药品，超适应证用药的有90.4%，超用药剂量和频率有21.1%，超用药途径有9.3%，超药品的使用人群的有3.9%。[2]有时超说明书用药会给患者带来不良反应、造成死亡等严重的后果和医疗纠纷，有时也可以带来好的疗效。明确规定超说明书用药的条件及程序，有助于规范医师的临床治疗行为，既利于维护医师的治疗权的实现，也有利于更好维护患者的生命健康权利。

（三）超药品说明书用药的临床表现

超说明书用药在临床中主要表现为以下五种情形：

第一，超适应证用药。即将药品用于该药说明书适应证中没有的病症。超适应证用药在临床上出现的最多。如甲氨蝶呤在药典中规定用于治疗恶性肿瘤和银屑病，但临床实践发现，其有很好的抗炎和免疫抑制作用，且副作用小和安全性大，近年来已广泛用于治疗类风湿性关节炎，我国药典至今还未增加此用法，而美国FDA于1991年批准甲氨蝶呤用于治疗成人严重的类风湿关节炎。还如，环孢菌素A对比1997年的用法，2003年的说明书用法除了预防肾、肝、心脏的同种移植后的排斥反应之外增加了两种，就是类风湿性关节炎和银屑病。而这两种用法在2003年之前都属于说明书之外的用法。

第二，超剂量用药。即超出说明书用药的规定剂量用药。如只有用足够大剂量的阿托品才能使患者达到“阿托品化”的指征而解除有机磷中毒症状，但这样会超过极量。

第三，超给药途径用药。药物有多种给药途径，包括口服、静脉注射、直肠灌注、滴眼等。每种给药途径均有其特殊目的，不能随意改变，否则会影响疗效。改变用药途径就是将药品说明书规定的一种给药途径如注射改变为其他如口服等等。如氯化钾注射液本来是静脉滴注的给药途径但临床上也有用于口服的。

第四，超适应人群用药。药品说明书上一般都会写明本药品的适应人群，如成人或儿童。超适应人群用药是指超出说明书规定的适应人群范围用药。如将原本适用于成人的药物用于儿童。如氟西汀（百忧解）说明书规定的适应人群是成人，但美国FDA已经批准用于8岁及以上儿童重度抑郁症的治疗；我国广东省药学会发布的《超药品说明书用药目录》（2015版）也推荐适用于8岁以上儿童及青少年。

第五，超联合用药范围用药。在临床治疗中，涉及到许多药物的联合使用，一些药品说明书会写明本药品能与某种药物联合使用，或者与某类药物联合使用存在禁忌。超联合用药范围用药就是指超出了说明书规定的联合用药的种类来用药。如多西他赛说明书规定预服药物只包括糖皮质激素类，如地塞米松；但美国FDA批准与顺铂、氟尿嘧啶联合用于成人晚期胃癌的治疗；我国广东省药学会发布的《超药品说明书用药目录》（2015版）也推荐了联合5-氟尿嘧啶和顺铂的用药规范。

二、超药品说明书用药的原因

（一）药品说明书的原因

药品管理的相关法律严格规定了药品说明书记载的项目和内容，但说明书本身仍然不可避免地存在着滞后于临床实践的缺陷，并影响临床指导用药。医学是在实践中不断发展的学科，而药品说明书的内容需要长期的临床论证。许多具备循证医学证据对患者治疗有利、已经在临床普遍使用的用法尚未加进说明书，而在临床论证期间就属于超范围用药。

（二）医师原因

一些医师因为其专业的局限性，主要关注药物的药理作用和治疗效果，而对于药物的理化性质比如酸碱度、氧化性、还原性、渗透压等不太了解和熟悉，不能准确判断药物的使用；甚至深受医药代表对药品疗效介绍的影响，滥用了药物。

（三）患者原因

有些患者受到外界因素如药品广告和其他病友的影响，以及自身疾病疼痛难以忍受或医保报销的因素，盲目强调自己的知情同意选择的权利，强烈要求医师尊重自己的决定，要求医师超药品说明书用药。

（四）药师原因

实践中，大多数医院极少强调药师对于医师用药的监督与制约，难以做到对药物临床使用的把关，药师依然只是单纯地凭方发药。其实《处方管理办法》第三十六条明确规定了药师审核处方的职责，“药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。”所以药师应当加强履行自身职责的意识，提高自身专业水平，承担起审方的职责；对于不符合用药规范的处方，明确指出，并告知患者要求医生更改处方并签名。

（五）药品生产企业原因

药品上市前研究的病例较少，研究时间短，实验对象、年龄严格控制和研究目的单一，使得上市药品安全性信息和适应证不可能非常完整；随着药品上市，临床适用病例的增加，药品适应证和主治功效都会有所变化，这就要求说明书随之修改；但上市药品如果要修改说明书，药品生产者需要为药品新的用法用量提供大量安全性和有效性的数据，由此耗费大量的时间和成本，造成很多制药公司没有积极地修改说明书。

三、超药品说明书用药的法律问题

（一）目前缺乏直接关于超药品说明书用药的法律规范

1.欠缺相关法律规定。

实践中的超说明书用药合理与不合理的情况都存在，甚至有的超说明书用药的安全性和疗效更优。我国现有法律法规只笼统规定了遵守法律法规及诊疗护理规范，而说明书就属于诊疗护理规范的范畴，

那说明书中的“可遵医嘱用药”的规定也就具有了法律意义。但医嘱的用药是必须遵守药品说明书的规定，还是可以根据临床医疗水平的发展超说明书用药，并没有具体而明确的规定；也未提及可以超说明书使用药物的前提条件和责任义务。超药品说明书的界定标准仍不明确，而医师超药品说明书范围指导患者用药，是否都是违反相关法律规定仍存在争议。

2.各类行政法规规定缺乏可操作性。

《执业医师法》第二十二条：“医师在职业活动中履行下列义务:遵守法律、法规，遵守技术操作规范。”《处方管理办法》第十四条也规定:“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。”以上法律法规均强调医师在执业活动中应当遵循法律法规和药品说明书、诊疗规范等相关文件的内容，对药品说明书临床用药指导作用的重要性予以肯定。

但《处方管理办法》第六条第九款又规定：“药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。”此条法律规定许可了临床医师在特殊情况可以超剂量用药，为超药品说明书使用药物提供了法律依据。但这个规定没有对超说明书用药时所指的“特殊情况”进行明确规定，使得临床医师在临床实践中无法准确判断超说明书用药的法律界限和情形，更多地依赖自己的临床经验进行医学的判断，这增加了用药风险，也不利于保障医师及患者的利益。

3.药品生产企业无法律依据了解医疗机构用药环节。

《药品管理法》《药品注册管理办法》和《药品标签说明书管理办法》从规定药品生产者义务的角度规定了药品说明书的完整性和科学性要求，但对于医疗机构是否严格遵守药品说明书的规定使用药物及其后果，生产企业无法及时了解临床用药信息也无法据此进行进一步的用药研究。

4.“临床用药的专家共识”法律效力有限。

《执业医师法》第二十二条及《处方管理办法》第十四条的两款规定，可以理解为认可临床医师在临床工作中将技术操作规范或诊疗规范与药品说明书并列作为临床工作的依据，而以上技术操作规范或诊疗规范包括食品药品监督管理部门审核批准的药品说明书、国家药典委员会编撰的《临床用药须知》，也可以包括医药书刊或由专业委员会制订的具有权威性的“处方集”或“专家共识”。那么“临床用药的专家共识”作为对临床用药实践的评估与总结，应该属于诊疗规范，对“共识”的遵守可以认为是对执业医师义务的合理履行。“临床用药的专家共识”在一定范围内可以作为临床医师超说明书用药的依据及免责条款，但其法律效力很低，能否在司法实践中被采信尚存疑问。更何况，目前已有的“临床用药的专家共识”还是地方性或学术团体的行为。如广东省药学会印发的《超说明书用药目录(2015年版)》，虽然其中提供的超说明书用药的依据包括了FDA说明书、循证医学证据、欧美等国已批准的用药途径、国内相关疾病诊断及治疗指南等，但因为只是广东省的专家共识，不具有全国的适用性。

（二）目前司法实践中苛求医师责任

由于《处方管理办法》中并没有针对超药品说明书用药的“特殊情况”进行具体的说明，临床医师还是无法准确掌握超与不超、用与不用的界限。这也导致鉴定机构没有明确的法律依据来判断超说明书用药是否存在过错，也让法院无法判断；又或者很多不是临床专业的鉴定人员机械依据说明书或者药典而不是依据临床实践进行评判和鉴定，以“药品说明书=诊疗规范”，超说明书用药就是不符合规范的思维逻辑，往往认定超说明书用药存在过错，法院也据此往往判决医方败诉，承担赔偿责任。但从医疗损害责任的构成条件及举证责任的分配上来讲，患者用药后发生损害，没有充分的证据证明医师超说明书用药是不安全不合理的就认定医方存在过错，判决医院承担赔偿责任，这不合理也不应受到法律的保护。

因此，不能简单地将超说明书用药就算“违法”作为笼统的过错判定标准来确定赔偿责任，这样不利于医疗事业的发展及患者健康权益的保护。

（三）超药品说明书用药存在伦理问题

1.临床试验超说明书用药。

虽然有临床试验研究的相关立法和管理规范，但临床试验过程却缺乏相应的监督，医师成为临床试验中的主导者。即使患者签署了临床试验的知情同意书，但在实验过程的每一环节，医师很少再去进行详细的说明告知；而且也不能避免有些医师为了临床科学研究而超说明书给患者用药，从而侵犯患者的相关权利。

2.无科学依据超说明书用药。

医学是一门不断发展的循证科学，疾病的种类也是纷繁复杂且千变万化，而临床诊疗常规和治疗指南更新速度很慢。医师有时通过个人临床经验的积累判断病情予以治疗，导致可能没有完善且合理的医学实验依据就进行用药，加大了患者的就医风险。

3.超说明书用药侵犯患者知情同意权。

目前患者的知情同意权的保护并没有全面的落实，大型医院的手术前谈话及特殊治疗前沟通做得比较好。但在超药品说明书用药方面，许多医院及医师不会对患者进行特别的解释和说明。

（四）药企未依法更新药品说明书

国家食品药品监督管理部门对药品说明书内容的改变有较严格的规定，如果要增加新的适应证进入原有的药品说明书，需要生产企业进行相关的临床前及临床研究，提供大量相关数据，这就需要耗费很多的研究资金，还需经漫长的审批过程。虽然《药品说明书和标签管理规定》第十四条规定:“药品说明书应当充分包含药品不良反应信息，详细注明药品不良反应。”但我国药企普遍自主研发新药能力较差，一般直接引进或改良药物，缺乏对已上市药物进行进一步研究的动力，导致很多药品说明书不能及时更新，说明书对指导临床合理用药的价值随着上市时间的推移而大大降低。很多药企为了便宜省事、规避责任都会在药品说明书中注明“请遵医嘱或在医师指导下购买”；且由于缺乏相应人群的实验数据，在药品说明书中笼统地用“儿童用量酌减”“老年人及肝肾功能不全者用量酌减”等词句，但具体怎么“酌减”没有更详细的说明。

四、国外超药品说明书用药的法律规制及其启示

全世界目前只有美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、印度和日本7个国家对于超说明书用药相关问题进行了立法，除印度禁止超说明书用药外，其余6国均允许合理的超说明书用药，但仅英国和爱尔兰明确规定了超说明书处方权。美国FD、ASHP、英国HMRA、德国联邦药品法、意大利、荷兰MEB、澳大利亚、新西兰、日本、南非及中国广东省药学会等10个国家或地区的政府部门或学术组织发布了与超药品说明书用药的相关指南或建议。

（一）美国

美国医院药师协会（AHFS）规定超药品说明书用药是指适应证、给药方法或剂量在美国食品药品管理局(FDA)批准的药品说明书之外的用法。1982年4月，美国FDA为了支持药企研究药品的更多用法在药品公报上发表了一则题为“获批准药物用于非标签适应证的使用”的声明：只要药品获得批准上市销售，医生使用该药物不局限于说明书内容。且美国FDA认为如果超说明书用药是合理的并可能是标准的治疗方案的，那么医师可以从药品公司获得说明书之外用法的相关资料。因为有时“非标签规定的”用法也是有效的并被广泛报道过的，所以FDA不强制医师行为。美国药典委员会定期更新的Drug Information，由美国药典委员会顾问小组根据当前的文献资料、临床实践中的用法及合理用药等知识，将“药品说明书用法”和“说明书之外的用法”列为“已接受的用法”，而“不合适的用法（inappropriate uses）”“未被验证的用法（unproveduses）”及“过时的用法（obsolete uses）”等，则被列入“不可接受的用法（unaccepted uses）”。

另外美国医院药师协会(ASHP)和医疗保险协会不仅支持合理的超说明书用药行为，还积极合作解决有关报销问题。美国超药品说明书用药的官方举例来自于AHFS用药手册(AHFS DI)还有其他专科药物手册，如各协会联合发布的抗肿瘤药物超说明书用药信息。因此有人建议设立全国统一的独立机构负责统计药品各种信息并及时更新药品说明书。

（二）英国

英国《药品法》(The Medicines Act1968)规制药品生产、销售或供应，后来《药品法》并入欧洲法律(EEC Directive65/65)。英国规定医生、牙医、独立的非医学处方者及补充处方者均可超说明书用药，并由药师进行调配。药品生产企业会承担使用因药品本身缺陷发生不良事件和说明书内用法的相关责任。因超说明书用药受到伤害的生产企业不承担责任，而应该向医生或药师索赔。英国在《英国国家处方集》和《英国国家儿童处方集》举例相关药品。英国国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）制定了《NHS未批准及超标签用药指南》，该指南为那些未获准进入英国市场的药品以及药品的超说明书使用提供指导性方针、操作程序及参照标准。

（三）印度

虽然印度禁止超说明书用药，但印度国内存在较大争议。印度医学会和印度产科和妇科医师联盟支持允许具有科学依据的超说明书用药。但有观点认为，首先超说明书用药不安全，可能会会导致药品滥用，从而增加药物不良事件，导致患者死亡；其次印度经济不发达，居民受教育程度低，难以落实知情同意，所以不能在印度完全照搬西方国家做法。[3]

（四）意大利

意大利相关法律规定:有有效性证据表示的长期严重不良预后，影响生活质量且目前尚无药物治疗的疾病，可以尝试试验性药物。[4]

（五）日本

日本厚生劳动省文件指出:超说明书用药可以国外实例及国外药品说明书或相关政府机构发布的最新药品安全性信息为依据。[5]

日本厚生劳动省规定:有医学研究的学术论文资料，且在海外已被证实的超说明处方，可酌情免除修改说明书所需进行的临床试验。

（六）澳大利亚

澳大利亚新南威尔士治疗咨询组New South Wales Therapeutic Advisory Group(NSW TAG)于2003年和2006年发布了2部关于超药品说明书用药的建议，在建议里对超说明书用药的“患者知情同意权”作出了详细而明确的规定：其一，建议根据支持超药品说明书用药的证据级别实施不同的知情同意；其二，有高质量证据的，就实施一般知情同意；其三，无高质量证据支持时，重点考量药物潜在利益和风险，获得特殊使用同意，即不仅应该获得患者的书面同意，还应该通过医院伦理委员会的审查；其四，在患者签署书面同意书以后，可以单独为患者进口一种药以便治疗。

（七）启示

以上对超药品说明书用药进行了明确立法的国家的许多做法，可以供我国借鉴：

第一，要通过法律明确规定是否肯定医师及药师超说明书用药的权利。在现有已经对此进行立法的国家，绝大多数明确允许了超说明书用药，授予了医师在一定条件下超说明书用药的权利，这也是解决临床医学不断发展而药品说明书相对滞后、更好适应临床实际需要的有效对策。

第二，超说明书用药必须要以循证医学、国外药品说明书或相关政府机构发布的最新药品安全性信息为依据。超说明书用药毕竟存在较大风险，许多国家都非常强调超说明书用药的科学依据，指出医生超说明书用药时，应当掌握科学全面的医学证据，并以此作为是否允许超说明书用药的依据，而不是由医师自由裁量。

第三，强调超说明书用药以患者知情同意为必要前提。有的国家更为具体地规定了根据支持超药品说明书用药的证据级别实施不同的知情同意，有高质量证据依据的，实施一般知情同意；无高质量证据依据的，实施特殊的患者知情同意并通过伦理委员会的审查。其中美、英等要求需在经伦理委员会或药事管理委员会批准后才能超说明书用药。

第四，强调超说明书用药往往是无替代药品的情况下，为了保障患者健康或生命利益而使用。这就需要权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，并保证该超说明书的用法是最佳方案。

第五，规定了超说明书用药的严格程序。许多国家都明确规定了超说明书用药的严格程序，并明确了超药品说明书用药的评判标准及责任承担。如规定了超药品说明书用药前提(伦理原则)及规程、医务人员职责、企业职责、保险及赔偿制度、监测超说明书用药过程中不良反应等等。

五、解决超药品说明书用药问题的办法

（一）完善超药品说明书用药的法律规制

我国已先后制订了《药品说明书和标签管理规定》《药品管理法》《药品管理法实施条例》《药品不良反应报告和监测管理办法》《处方管理办法》等多部法规来规范临床药品的使用，但到现在为止也没有法律法规针对超说明书用药问题做出具体而明晰的规范。但2012年3月，我国第一部由专业协会发布的超说明书用药规范即广东省药学会印发的《药品未注册用法专家共识》还是对我国立法有很强的借鉴作用，它作为诊疗规范，反映了当时的临床医疗水平，具有一定的法律效力，可以在司法裁判时作参考。

完善相关立法：第一，对超说明书用药进行法律规定，明确超说明书用药的适用条件、评估条件。超药品说明书用药适用情况：首先是患者有生命危险或生活质量受影响状态；其次是没有任何合理的可替代药物；再次适用有合理的科学依据，如循证医学依据、他国药典或药品说明书规定、会诊意见或相关政府机构发布的最新药品安全性信息、充分的临床实践相关研究报道等等是超说明书用药的评判标准，并且不是为了试验研究；最后由医院药事管理与药物治疗学委员会及伦理委员会批准，并要征得并保护患者的知情同意权。第二，明确规定超说明书用药的患者知情同意权行使与限制。根据科学依据的权威性差别，分别规定不同的患者知情同意权。第三，明确规定超说明书用药的法律责任的判断标准及责任承担。适用过错责任原则，明确规定超药品说明书用药合理性判定及操作规范，即医学实践的科学信息作为判断超说明书用药是否存在过错的依据。医师有高质量循证医学依据的超说明书用药，不应判定存在过错，承担赔偿责任。第四，明确规定医疗机构制定超说明书用药的内部管理制度，同时规定超说明书用药的不良反应监测制度；并督促药企不断搜集超说明书用药的信息，并进行研究，及时更新药品说明书。

（二）制订全国统一的超药品说明书用药的相关指南

借鉴广东省药学会的有益做法，国家卫生行政部门推动专业学术团体如中华医学会、中国药理学会，根据临床用药实践及国际药物使用的科学发展，定期发布超说明书用药药物目录及指南，以此推动我国的超药品说明书用药的规范化进程。

（三）建立超药品说明书用药的医院内部审查制度

《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，各医疗机构需建立超说明书用药管理的规定与程序，但临床实践中，有些超说明书用药是根据诊疗指南的推荐或有较充分的临床证据，有些则是缺乏相关证据的盲目应用，医疗机构对超说明书用药缺乏统一的管理。医院内部应当制定相关规章制度，由医院的药事专家委员会及伦理委员会对超说明书用药进行严格的科学性审查、伦理审查，审查扩大适应证的药理学依据、药物毒理、药物风险。并全面实行备案管理，对具体医疗实例进行备案，在此基础上制订医院的超说明书用药的目录及指南，指导医师的临床用药。

（四）强调超说明书用药时患者知情同意权的保护

医生在超说明书用药前，一定要履行说明告知义务，告知患者有没有替代方案或者保守治疗的方案，使用各种治疗方式的获益和风险、包括治疗步骤、预后情况及可能出现的危险，然后由患者自己选择。

如果说明书之外的用法用量没有被广泛应用，安全性不高，更应该明确告知患者可能出现的各种不可预测的危险。此时最好跟患者进行认真的视频谈话并签署知情同意书。对满足了科学性、伦理性、保障了患者知情同意权的超范围用药，不应该苛以法律责任。

（五）强化药品生产企业完善药品说明书的法律义务

药品生产企业应依法履行职责，跟踪研究已上市药品的临床效果及适应证的变化，对于新出现的适应证、禁忌证及对症人群进行相应研究，并根据研究结果对已上市药品说明书进行更新修订，避免因说明书未更新而耽误患者治疗。

政府职能部门对药品说明书应当严格审查，要求药品说明书尽可能详尽地记载所有适应证、禁忌、不良反应等等，避免说明书中出现明显漏洞，大而化之、模棱两可的情况出现。还应当加强对医药代表和药品广告的管理，避免医药代表扩大药效超范围推介药物，避免虚假广告的宣传。

（六）规范医师的临床用药行为

规范临床医师超说明书用药的管理流程。赫尔辛基宣言指出“若医生认为新的治疗方法能够治愈疾病、恢复健康或缓解痛苦，那么医生有权使用新的治疗方法”。但是，医生只能是为了患者的最佳利益而采用超说明书用药，而不能是为了实验研究或创新治疗，只有将患者的利益和生命放在最高位才符合相关法律法规和医学及社会伦理赋予医生权利的目的。

医生应对患者负责，即医生的各种医疗建议都是为了患者的利益最大化，当医生行医时，就算是合理用药也要征得患者同意，更何况是超说明书用法。临床医生在充分了解该药物的药理、药效以及毒副作用等知识后，有充足的相关临床经验并针对每一位病人的具体情况就风险进行评估以确保用药的安全。

积极建立完善临床药师制度。加强药师的专业知识技能和职业道德的培养，不仅要做到简单的取药发药，更要对临床用药安全把好关，强化临床药师在治疗中的监督和指导作用，加大对超说明书用药的监管力度，从整体上减少不合理用药来保障用药安全。

（七）建立和推广超药品说明书用药的医疗意外保险

建立和推行超说明书用药的医疗意外保险制度，当特殊个体因超范围用药造成的药物损害时，可以通过保险获得救济。

[1]Gazarian M，Kelly M，Mcphee JR，et al.Off-label Use of Medicines:Consensus Recommendations for Evaluating Appropriateness[J].Med J Aust，2006，185(10):544-548.

[2]中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学组.超说明书用药专家共识（2015）[Z].(2015-04-14) http://www.sinopharmacy.com.cn/notification/710.html.

[3]Sharma DC.Indian Experts Protest Against Off-label Drug use[J].Medline and Health Policy，2004.

[4]BernardiA，Pegorao R.The Ethics Of Off-label Use of Drugs:Oncolo-gy Pharmacy in Italy[J].Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics，2008，33(2):95-99.

[5]Anonymous.FDA Releases Draft Guidance on Reprint Practices for Dissemination of Articles on Drugs or Medical Devices[EB/0L].(2000-02-25)http://www.wsgr.com/wsgr/Display. aspx?SectionName=publications/PDFSearch/clientalert_FDAGuidance.htm.

（责任编辑：梅达成）

Legal Issues Related to Off-label Uses

Jiang Yifan Zhao Min

The drug instruction embodies the medical level during a certain period of time and the diagnosis and treatment guidelines，and it needs constant updating.It lags behind the development and updating of clinical practice.Off-label uses long existed，which has some legal risks.We should regulate doctors'related behaviors fundamentally，and protect the legitimate rights and interests of both doctors and patients reasonably by taking the following measures:formulating unified national drug guidelines for off-label uses，building internal review system of off-label uses，strengthening patients informed consent right protection in off-label uses，strengthening pharmaceutical production enterprises'legal obligation of perfecting drug instruction，regulating doctors'clinical drug use，establishing and promoting medical accident insurance for off-label uses，etc..

off-label use;legal issue;legal settlement

江依帆，湖北中医药大学人文学院医事法学专业2011级在读本科生遥赵敏袁本文通讯作者袁湖北中医药大学人文学院教授袁主要研究方向为卫生法学遥