医师不应承担建议患方放弃治疗的义务之我见

杨喆

◆临床医与法

医师不应承担建议患方放弃治疗的义务之我见

杨喆

文章从临床实务尧伦理道德尧法律规范等层面进行分析探讨袁认为由医师建议患方放弃治疗或许有助于节约社会医疗资源尧降低患方医疗成本和减少患者痛苦；但这种做法极易引发医疗纠纷尧升级医患矛盾袁从而给医患双方乃至整个社会造成更大的损害袁其弊大于利遥

医师；建议；放弃治疗；义务

我国学术界曾有多位学者撰文探讨医师在患方选择死亡、放弃治疗过程中享有何种权利、承担何种义务。目前，“未经患方同意，即使是出于减少患者痛苦、减轻患方经济负担以及节约社会卫生资源等方面的考量，临床医师都没有义务和权利主动对患者实施放弃治疗”这一观点已得到社会各界的广泛认同并在临床实务中践行。但学者们的讨论中均未涉及“在临床诊治过程中，医师是否应承担建议患方放弃治疗的义务”这一问题。就这一问题，笔者认为，由医师建议患方放弃治疗或许有助于节约社会医疗资源、降低患方医疗成本和减少患者痛苦，但这种做法极易引发医疗纠纷、升级医患矛盾，从而给医患双方乃至整个社会造成更大的损害；从临床实务、伦理道德、法律规范等层面进行考量，其弊大于利。

一、从临床实务层面考量

根据百度百科，“建议”一词用作动词，通常是指针对一个人或一件事的客观存在，提出自己的见解或意见，使其具备一定的改革和改良的条件，使其向着更加良好的、积极的方面去完善和发展。由此可见，“建议”的目的就是使事物向着更加良好的、积极的方面去完善和发展。故在通常情况下，“建议者”本人必然是认为其所提出的见解或意见是有利于事物向着更加良好的、积极的方面去完善和发展的；否则，建议者就不会向被建议者提出该见解或意见。

故在临床实务中，基于医学专业人士这一身份以及“建议”这一行为所固有的倾向性，如果医师建议患方放弃治疗，将不可避免地给患方这样一种心理暗示：在当前情况下，放弃治疗不失为一种优选。换言之，医师的建议实际上就等同于在变相地引导或者鼓励患方放弃治疗。若“医师应承担建议患方放弃治疗的义务”这一命题成立，则在临床实务中极易引发医患纠纷，原因如下：一是该建议若不符合患者家属意愿，则将引起患者家属对医方的强烈反感，进而引发纠纷。二是在医师作出建议后、患者家属正在考虑和讨论该建议时，患者病情好转，则一方面患者家属对医师的诊疗水平产生怀疑；另一方面若患者得知该建议，则可能对医师产生怨恨和不信任，进而引发纠纷。三是如果医师在诊疗过程中没有提出患方放弃治疗的建议，而患方在出院结账时认为诊疗费用过高，就有可能认为是医师怠于建议而令其遭受了不必要的财产损失，甚至怀疑医师有过度医疗行为，进而引发医患纠纷。

由此可见，若单纯出于节约社会医疗资源、降低患者医疗成本和减少患者痛苦等善良目的，要求医生主动去建议患方放弃治疗，就等同于要求医师主动地、积极地将自己置身于可能引发医患纠纷的巨大风险之下。故笔者认为：在当前医患关系空前紧张的社会大环境下，为了避免医患纠纷的发生，只要患者及其家属没有主动要求放弃治疗，即使是出于对患方乃至社会利益最大化的价值考量，医师也没有任何义务去建议患方放弃治疗。

二、从伦理道德层面考量

笔者认为：在医患关系紧张的大环境下，“医师全然不顾自己人身安危地去追求‘患方乃至社会公共利益最大化’”实乃一种超道德的要求。

超道德的要求就是将“超道德的行为”视为道德义务。而“超道德的行为”有两个特征：第一，行为主体道德上没有义务非得采取这样的行为。换言之，行为主体不采取这样的行为，道德上是允许的。第二，这样的行为是有价值的行为，值得赞美和歌颂。超道德的行为往往也是英雄式的行为，具有重要的社会价值，但超道德的行为应当遵循自愿的原则。[1]

一个人的行为是否道德取决于它是否满足了道德义务的要求，而不取决于它是否满足了超道德的要求。[2]对于在工作中可能遭受“医暴”“医闹”威胁的医师们来说，“全然不顾自己人身安危地去追求‘患方乃至社会公共利益最大化’”这种超道德的要求是不合理的，是不可承受之重。作为一般公民，医师享有生存的权利；医师除了应履行其工作职责外，还应履行其他法定义务——作为子女，其应履行孝敬父母的义务；作为父母，其应履行抚养子女的义务；作为丈夫或妻子，其应履行扶持配偶的义务。这些义务都要求其首先必须尽可能地维护好自己的人身安全，避免有可能导致其人身损害的医患纠纷的发生。

同时，医师的天职是救死扶伤而非片面地、盲目地去追求“患方乃至社会公共利益的最大化”，而要履行救死扶伤这一义务的前提是医师的人身安全得以保障。因此，国家和政府应通过法律、政治等手段尽可能地去减轻医师的身心负荷、降低其面临人身威胁的可能性，而不应该向其提出种种超道德的要求，令其不堪重负。

当然，基于自愿原则，医师完全可以自主决定是否有必要主动建议患方放弃治疗。但是，正如北京卫生法学会患者安全专业委员会在其《规范放弃治疗行为专家共识》中所述：作为一项关乎患者重大生命健康利益的选择，放弃治疗已经超出了临床医生的执业能力范畴，其需要临床医学、伦理学、法学和社会学等多领域专家的共同决策。

三、从法律规范层面考量

法律是最低限度的道德，是对道德的规范和约束；而“主动建议患方放弃治疗”对于医师而言只是一种超道德的要求，其连道德义务都算不上，那么法律自然就更没有必要对之加以规范了。故从法律规范层面来看，我国现行有效的法律法规均只是规定了医师在其诊疗过程中有向患方告知的义务，而从未明确规定医师有主动建议患方放弃治疗的义务。

那么，“主动建议患者放弃治疗”是否属于法定医疗告知义务的内容呢？笔者认为答案是否定的。通说认为：“医疗告知义务”是指医方在医疗过程中应当向患者、患者家属或有关人员如实告知病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等与患者诊治有关的内容。告知的根本目的，在于患者对自身病情、医疗措施、医疗风险及医疗费用等相关信息的知情和理解，并自主作出是否同意相关医疗措施的选择和决定。当由于专业知识限制和技能水平局限无法开展治疗的情况下，医方应当劝告患方转诊。[3]换言之，基于医师救死扶伤的天职，在医师应当主动告知患方的可选处理方案列表中，是永远不会也不应当出现“放弃治疗”选项的。因为即使在自身无法开展治疗的情况下，医方仍有法定义务主动建议患方转诊继续治疗，而非主动建议患方放弃治疗。这也是目前在临床上普遍使用的《拒绝治疗告知书》存在的价值基础。

与此同时，患方自主选择和决定是否放弃治疗的基础应当是也只能是医师的合法告知，而非包括医师在内的任何其他人的所谓的“专家建议”。而且，患方在其作出是否放弃治疗的选择和决定的过程中也不应受到外界的任何干扰，无论这种干扰是有意的还是无意的、是善意的还是恶意的。这既是患方自主决定权得以真正实现的基础，也是医方对患方自主决定权的充分尊重。故而，在当前医患关系极度紧张的社会大环境下，在决定患者生死的关键时刻，笔者认为：其一，医师应当充分、通俗、明确、及时且书面地对患方履行其告知义务；其二，医师亦须充分尊重患方的自主决定权，避免盲目地做出任何可能影响患方决定的不当之举。

四、结语

鉴于“主动建议患方放弃治疗”这一行为在某种程度上有干预患方自主决定权之嫌，且其极易引发医患纠纷，笔者认为，在当前的社会和法制环境下，即使某些医师有自甘冒险的勇气和能力，但从维护医方的利益以及营造和谐社会的角度出发，医师仍应对之慎之又慎。当然，随着我国医疗卫生体制改革的深化、法制建设的完善以及医疗机构管理的加强和国民整体素质的提高，相互信任、相互尊重、相互理解的和谐医患关系的建立亦必是大势所趋——届时，“主动建议患方放弃治疗”之举或许也就被视为是医师应当履行的道德义务甚至上升为法定义务了。

[1][2]陈真.道德义务与超道德的行为[J].伦理学研究，2008（5）:62-63.

[3]孙东东.医疗告知手册[M].北京:中国法制出版社，2014:8-13.

（责任编辑：王海容）

自然法是居于人类法之上的袁并规定了某些不可变更的权利的标准遥

——萨拜因

自然法的重要性也许不在于解决一个文明制度中出现的正常问题袁而在于它有助于决定什么才是一个文明的法律制度遥

——波斯纳

法律的目的是对受法律支配的一切人公正地运用法律袁借以保护和救济无辜者遥

——洛克

My View on Doctor's not Bearing the Obligation of Suggesting the Patient Giving up Treatment

Yang Zhe

Analyzing from the perspectives of clinical practice，moral principles，and legal norms，the author argues that if doctors suggest their patients giving up treatment，it may be helpful to save social medical resources，lower health care costs，and lessen the suffering of the patients;whereas it is very likely to cause medical disputes，upgrade the doctor-patient contradiction，and cause greater damage to both doctors and patients，even the whole society.Therefore，its disadvantages overweigh the advantages.

doctor;suggestion;give up treatment;obligation

杨喆，上海刘春雷律师事务所律师袁专利商标代理人袁主要研究方向为医事法学尧知识产权法学和公司法学遥