带病投保为何获得赔偿

刘爱武+刘文辉

当今社会，人们的保险意识逐步加强，但远没有强到主动、积极去买保险的地步。因此，大量发展保险代理人成为各保险公司不可或缺的推广渠道。可以没有学历，可以不用精通保险知识，只要能说会道，只要能够把保险卖出去，就是好的代理人。至于推销的过程是否规范，保险公司根本无从查起，有时甚至默许违规事件的发生，只要最终的结果是卖出保险。殊不知保险代理人的违规后果，最后还是要保险公司去买单的。江苏省太仓市的陈彦为其夫洪涛带病投保，违反了投保人的如实告知义务，保险公司本无须赔偿，但法院终审判决保险公司赔偿了全部保险金6.5万元，就是保险代理人“生病”、保险公司“吃药”的生动案例。

代理人瞒天过海卖保险

陈彦是个苦命的女人，2007年25岁时与洪涛结婚，次年7月10日儿子陈洪呱呱坠地，给这个小家庭带来了欢乐;然而，儿子才一周岁多点，丈夫洪涛就突发疾病。2009年10月6日，洪涛因慢性乙型肝炎住进太仓市第一人民医院治疗。住院两个月才好转出院，出院诊断为慢性乙型肝炎、肝硬化、胆结石。

李富华和陈彦娘家是一个村的，在一家保险公司做保险代理人。2012年初的一天，她拎着一袋苹果来到陈彦母亲姜桃柳家，向她推介各种保险。姜桃柳耐着性子半懂不懂地听她讲解，当听到重大疾病保险的介绍时，姜桃柳忽然提起了兴致：我女婿不是身体不好嘛，这个保险买了应该有用。于是她问：我女婿有乙肝毛病的，能不能买保险啊？李富华问：现在好了没有？姜桃柳说：基本好了。李富华给出肯定的回答，姜桃柳表示跟姑娘说说看，如果要买再找她。

姜桃柳跟陈彦说了后，陈彦也感觉很有必要为洪涛买份重大疾病保险。2012年大年初五，陈彦主动打电话给李富华，说想给洪涛买份保险。上午10点左右，李富华欣然开车来到洪涛家，拿出随身带着的投保单填写。对于填写的过程，事后李富华和陈彦有了不同的说法，李富华方的说法是，她一边填一边问洪涛身体是否健康，洪涛说健康的，她就在是否患过相关疾病的框内打“否”的钩。而陈彦方的说法是，李富华根本就没有询问她，直接填好后就让她签了字。

不管谁说的是事实，反正结果是2012年1月30日，投保人陈彦为被保险人洪涛投保了国寿康安终身重大疾病保险及国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险。合同生效时间为2012年2月3日，交费方式为年交，每年的2月3日交纳保险费，受益人为儿子陈洪。国寿康安终身重大疾病保险金额为2万元，保险期限为终身，被保险人身故的，按基本保险金额的300%给付身故保险金。国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险金额为5000元，保险期间为一年。在投保人和被保险人签名确认的投保单中，关于“是否患有或接受治疗肝硬化、肝炎、肝炎病毒感染、胆道感染等疾病”的病史询问项均勾选了“否”。

保险公司拒赔带病投保

就在保险合同签订后不到一年的时候，洪涛又生病了。2012年12月20日，洪涛被送至太仓市第一人民医院治疗，入院主要诊断为上消化道出血，其他诊断为失血性休克、肝炎后肝硬化、脾肿大，医院认为病情危重，建议转大医院治疗。12月21日，洪涛被送至苏州大学附属第一医院，但医院也回复已经回天无力，12月22日，洪涛不得不自动出院，当天在家中去世。

2013年1月，陈彦以陈洪的名义向保险公司申请理赔。保险公司于1月24日以洪涛属于带病投保为由，作出拒付保险金的通知，终止了保险合同效力，并告知投保人办理应返还的部分保险金相应手续。

陈彦多次与保险公司交涉无果，无奈向太仓市人民法院提起诉讼，请求法院判令保险公司支付保险金6.5万元。

在庭上，保险公司一直坚持：陈彦投保时未如实告知被保险人患有相应疾病，属带病投保，因此按照《保险法》的规定保险公司有权解除保险合同，不承担理赔责任。

太仓市人民法院审理后认为：根据太仓市第一人民医院2009年10月6日洪涛的病历记录，洪涛患有慢性乙型肝炎、肝硬化、胆结石，而投保人在2012年1月30日向保险公司投保时，作为其配偶和被保险人本人却均未向保险公司告知，违反了《保险法》第十六条的如实告知义务。2009年12月洪涛好转出院，但实际未能治愈，应属带病投保，这足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，因此保险人有权解除合同，不承担给付保险金的理赔责任。据此判决：驳回陈洪要求保险公司理赔保险金6.5万元的诉讼请求。

保险公司为代理人买单

收到一审判决，陈彦立即上诉了。苏州市中级人民法院于2013年10月28日立案受理上诉，并依法组成合议庭，于2014年1月26日公开开庭进行审理。庭审争议焦点在于：陈彦、洪涛在投保时是否履行如实告知义务，进而保险公司是否有权解除合同并拒绝赔偿。

陈彦向二审法庭提供了2013年8月28日隔壁亲戚陈成与李富华的手机通话录音，用以证明李富华作为保险公司的业务员，办理本案所涉保险时知道被保险人洪涛患有肝炎。该录音中，李富华称：我还对他说你这种毛病是否会一直发或者什么，他们说我们看好了，没有问题了，我说那你买进去不搭噶（方言：没问题，没事）的，但如果以后还有啥，比如又发病住院了，住院的时候，千万不能说我以前得过病，不然保险公司肯定是不报的，我是对他讲清楚的;以前是住人民医院的话你要换个医院，可能医院要拉底（指查询以前住院情况）的，等等。

二审中，法院要求保险公司通知李富华到庭，但李富华未能到庭。陈彦的证人陈成、黄乐、姜桃柳到庭作证。

陈成陈述：洪涛买保险时他也在场，李富华问洪涛要不要买保险，看病可以报销的。他插嘴问，洪涛身体有毛病，经常吃药，有时还要住院，像洪涛这样有肝炎或糖尿病的人怎么办，能不能买保险？李富华问他“洪涛近几年有没有住过院”，他说洪涛前两年住过院，肝功能不太好，基本好了以后就出院了，这两年没什么事。李富华说两年没事了，可以买保险了。当时，黄乐与姜桃柳也在场。

黄乐与陈彦是表姐妹关系，也是陈彦的隔壁邻居。她到庭陈述：她去洪家时李富华已经过来了，她听见陈彦、姜桃柳问李富华：“洪涛有病的，一年到头吃药，买保险行不行？”李富华回答不要紧的，现在已经挺好了。洪涛去世后，李富华在她店里和她说还有一笔6.5万元保险金可以报销了。

姜桃柳则告诉法官：第一次李富华来她家时，她说她女婿有乙肝毛病的，能不能买保险;李富华问现在好了没有，她说基本好了。李富华第二次来卖保险，她还是这样说的，说女婿常年吃药。

对上述三位证人的证言，保险公司认为，李富华不在场，且三位证人与陈洪一方有利害关系，不能作为证人出庭作证。

苏州市中级人民法院审理后认为：本案所涉投保单中关于“是否患有或接受治疗肝硬化、肝炎、肝炎病毒感染、胆道感染”等疾病的病史询问项均选择了“否”，陈彦及洪涛在上述投保单上签字予以确认。二审中三位证人出庭陈述证明，投保人一方在投保前曾告知保险公司的保险代理人李富华洪涛曾有肝炎病史。李富华在与陈成的通话录音中认可其知晓洪涛曾患病住院并长期吃药的情况，其作为保险公司代理人基于职责、结合常理，也应了解洪涛具体的病史。李富华在投保单填写过程中，作为保险代理人明知洪涛有相关病史，却仍在相关病史询问项下勾选了“否”。

综合上述分析，李富华在保险合同订立时知晓投保人和被保险人在投保单上隐瞒了肝炎病史，作为保险代理人，李富华该行为的效力及于其代理的保险公司，保险公司依法不得解除保险合同，并应当承担相应的保险责任。

按照国寿康宁终身重大疾病保险合同的约定，被保险人洪涛身故，保险公司应向保险受益人陈洪支付6万元保险金;洪涛在保险期间住院产生的医疗费用为7500余元，按照国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险合同的约定，保险公司应赔偿陈洪保险金额为5000元。据此，苏州市中级人民法院判决如下：保险公司于本判决生效之日起10日内支付陈洪保险金6.5万元。

编辑：郑宾 393758162@qq.com