遗精源流考*

姜德友，杜文章（黑龙江中医药大学，哈尔滨150040）

理论研究

遗精源流考*

姜德友，杜文章
（黑龙江中医药大学，哈尔滨150040）

从病名、病因病机、治则治法三方面对遗精的源流进行考证。分列历代医家对遗精的不同命名，总结历代医家对遗精病因病机的认识，同时对遗精病的治则治法进行深入的探讨，旨在拓宽临床思路，提高疗效。

遗精；病名；病因病机；治疗

遗精是以不因性生活而精液遗泄为主证的一种疾病。多因肾虚封藏不固，或因君相火旺，湿热下扰精室所致。其中梦中遗精者称为“梦遗”；无梦遗精、甚至清醒时精液流出者，名为“滑精”。中医对本病记载首现《内经》，经过历代发展，对遗精的认识不断丰富。本文对“遗精”病名、病因病机、证治进行梳理，追本朔源，清其脉络，以期对临床有所参考。

1　遗精的病名

本病的记载，最早见于《内经》，《内经》称本病为“精时自下”。《灵枢·本神》篇：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”［1］指出过度恐惧是遗精的重要成因。

汉代张仲景称本病为“失精”。《金匮要略》曰：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩、发落、脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。”［2］并提出了遗精阴阳两虚证的证候及治疗方药桂枝加龙骨牡蛎汤，弥补了《内经》略于方药之不足。

隋代巢元方称本病为“梦泄精”，在《诸病源候论》中有“虚劳梦泄精候”记载：“肾虚为邪所乘，邪客于阴，则梦交接。肾藏精，今肾虚不能制精，则梦感动而泄也。”［3］指出本病的病机有肾气虚弱和见闻感触。

唐宋以后，多称为“遗精”，并已有梦遗和滑精之分。宋代许叔微提出了“遗精”和“梦遗”的名称，在其所撰《普济本事方》载：“治遗精梦漏，关锁不固，金锁丹。”“大智禅师方，梦遗不可全作虚冷，亦有经络热而得之。”

“滑精”之名出自明代王肯堂《证治准绳·遗精》篇，其曰：“因梦与鬼交为梦遗，不因梦感而自遗者为滑精，然总之为遗精也。”［4］明确指出了以有梦和无梦区分遗精为“梦遗”和“滑精”，作为统一病名，得到广泛认可，并沿用至今。

2　遗精的病因病机

遗精总由肾气不能固摄而引起。而导致肾气不固的原因多与情志失调、饮食不节、劳心太过、房劳过度、手淫斫丧等因素有关。病机多为心肾不交、劳伤心脾、湿热下注和肾虚不固。自《内经》对遗精病因论述后，后代医家论述不断丰富。

2.1君相火旺，心肾不交心肾相交理论，早在《内经》中就有阐述。《素问·六微旨大论》曰：“相火之下，水气承之。”“君火之下，阴精承之。”心主藏神，气交于肾，凡劳神过度，暗耗心阴，心阳独亢，心火久动，则心火不能下交于肾，肾水不能上济于心，心肾不交，于是君火动越于上，肝肾相火应之于下，水亏火旺，扰动精室而遗。元代朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》指出：“主闭藏者肾也，主疏泄者肝也。二者皆有相火，而其系上居于心。心，君火也，为物所感则易动，心动相火也动，动则精自走。相火翕然而起，虽不交会，也暗流而疏泄也。”［5］朱丹溪是历史上第一位由君相二火关系阐发遗精病机的医家。朱丹溪继承了刘完素“五志所伤皆热”的观点，认为情志剧变可引起“五性厥阳之火”，这是导致相火妄动的因素，故称“相火易起，五性厥阳之火相煽则妄动矣”，因为心为君火，可引动下焦肝肾所藏之相火。后世医家在继承朱丹溪君相二火理论的基础上，各有发挥与侧重，对心肾不交病机论述颇为丰富。明代赵献可在《医贯·先天要论·梦遗并滑精论》指出：“肾之阴虚，则精不藏。肝之阳强，则火不秘。以不秘之火加临不藏之精，除不梦，梦即遗矣。”明代张介宾在《景岳全书·杂证谟·遗精》中非常重视宁心君的原则。其指出：“盖遗精之始，无不由乎心。正以心为君火，肾为相火，心有所动，肾必应之……以致君火摇于上，相火炽于下，则水不能藏，而精随以泄。”又说：“盖精之藏制虽在肾，而精之主宰在心，故精之蓄泄，无非听命于心。苟知惜命，先须惜精；苟知惜精，先宜净心。”［6］明代孙文胤在《丹台玉案·痨瘵门》载：“至于梦遗鬼交……君火一动，相火从之，而梦遗鬼交之病起矣。”［7］明代黄承昊《折肱漫录·遗精》亦云：“梦遗之证，其因不同……非必尽因色欲过度，以致滑泄，大半起于心肾不交。”清代名医尤怡所著《金匮翼·梦遗滑精》所云：“动于心者，神摇于上，则精遗于下也。”［8］

2.2湿热痰火下注，扰动精室外感湿热或者饮食不节，醇酒厚味，损伤脾胃，运化失司，酿湿生热，或蕴痰化火，湿热痰火流注于下，扰动精室，发生精液自遗。明代龚信纂辑的《古今医鉴·遗精》曰：“夫梦遗滑精者，世人多作肾虚治……殊不知此证多属脾胃，饮食厚味，痰火湿热之人多有之。”［9］沈金鳌撰《杂病源流犀烛·遗泄源流》曰：“有因饮酒厚味太过，痰火为殃者……有因脾胃湿热，气不升清，而分注膀胱者，亦混浊稠厚，阴火一动，精随而出。”皆言脾胃酿生湿热，扰动精室为遗精病机。清代张璐撰《张氏医通·遗精》曰：“脾胃湿热之人及饮酒厚味太过，与酒客辈，痰火为殃，多致不梦而遗泄。”［10］

2.3劳伤心脾，气不摄精凡中气不足，心脾气虚之人，每因劳倦太过，气伤更甚，或思虑过度，心脾受伤，致使中气不足，脾虚气陷，气不摄精，而发生遗精。《景岳全书·杂症谟·遗精》曰：“有值劳倦即遗者，此筋力有不胜，肝脾之弱也。”“有因用心思索过度辄遗者，此中气有不足，心脾之虚陷也。”

2.4肾气虚损、精关不固《内经》曰肾为“封藏之本”。青年早婚，或者恣情纵欲，或者少年无知，手淫无度，导致肾精不藏；肾阴虚则相火偏旺，扰动精室，使封藏失职；肾精又是肾脏气化的产物，肾气虚则精关不固，精关失约而自遗。隋代巢元方在《诸病源候论·虚劳病诸候上》指出：“肾虚为邪所乘，邪客于阴，则梦交接。肾藏精，今肾虚不能制精，因梦感动而泄也。”“肾气虚弱，故精溢也。见闻感触，则动肾气，肾藏精，今虚弱不能制于精，故因见闻，而精溢出也。”明代赵献可《医贯·梦遗并滑精》说：“肾之阴虚则精不藏，肝之阳强则火不秘，以不秘之火，加临不藏之精，除不梦，梦即泄矣。”［11］明代戴元礼《证治要诀·遗精》言：“有色欲太过，而滑泄不禁者。”赵献可说其属于阴虚阳亢，戴元礼说属于阴阳两虚，下元虚惫。此外，又有先天不足，禀赋素亏，下元虚惫，肾虚不藏，而导致滑泄。如明代张介宾《景岳全书·杂证谟·遗精》云：“有素禀不足，而精易滑者，此先天之气单薄也。”

2.5其他学说以上所述皆为历代医家系统详述，受到广泛认可的主要病因病机。此外对遗精辨证亦有其它阐发者，以下作简要概述。

2.5.1脑中风冷说宋代张杲在《医说》提出遗精病因“脑中风冷”说：“有人梦遗精，初有所见，后来虽梦中无所见，日夜不拘，常常遗漏，作心气不足，服心气药无验；作肾气虚，补肾药亦无验。医问患者觉脑冷否，应之曰：只为脑冷。服驱寒散（方无者）遂安。盖脑者诸阳之会，髓之海。脑冷则髓不固，是以遗漏也。有此疾者，先去脑中风冷，脑气冲和，兼服益心肾药，无不愈。”［12］

2.5.2与五脏关系密切遗精主要病位在肾，其发病机制，主要责之于心、肝、肾三脏，有医家指出遗精与五脏皆有关。明代李中梓提出“五脏遗精”说，分称“肝遗、心遗、脾遗、肺遗、肾遗”，并提出各自症状与相应方药。《医宗必读·遗精》言：“若乎五脏各得其职，则精藏而治。苟一脏不得其正，甚者必害心肾之主精者焉……如心病而遗者，必血脉空虚，本纵不收；肺病而遗者，必皮革毛焦，喘息不利；脾病而遗者，色黄肉消，四肢懈惰；肝病而遗者，色青而筋萎；肾病而遗者，色黑而髓空。”［13］阐述了五脏遗精的临床表现。后世亦对此说有所继承者，清代李用粹《证治汇补·遗精》曰：“五脏各有精，肾则受而藏之，故遗精之病，五脏皆有，不独肾也。”

2.5.3辨证与年龄相关中医辨证讲求因人因时因地制宜，不同年龄、职业的遗精者，辨证重点亦不同。明代《普济方·肾脏门》云：“有少年气盛……不自觉知，此泄如瓶之满而溢者。人或有之，是为无病。”明代缪希壅《本草经疏》言：“老人气不足以送精出窍。”这是生理性遗精的情况。对于壮年遗精，清代张山雷《脏腑药式补正·命门部》认为：“精关不固，终是相火不藏，疏泄无度。”明代梁学孟《国医宗旨·梦遗附赤白浊五淋病机》谓：“凡十六七岁童子而梦遗者，慎不可补，清心自安。”明代黄承昊《折肱漫录》说：“梦遗之症，非必尽因色欲过度，大半起于心肾不交。士子读书过劳，每有此病。”这主要由于用脑过度或高度精神集中后造成大脑疲劳而失控。总之，探讨遗精病因病机，多不外乎君相失调，心肾不交；相火妄动，扰动精室；肝失条达，房事不节；劳神过度，心脾两虚；肾阳虚惫，命门火衰；湿热下注，饮食失节等几种情况，但同时注意因人制宜，注意年龄因素和心理精神因素。

3　遗精的治疗

汉代《金匮要略》即记载失精的证治，提出“桂枝加龙骨牡蛎汤”始。后代医家论述颇丰，各有见地。《临证指南医案》指出：“故先生（指叶天士）于遗精一症，亦不外乎宁心、益肾、填精固摄、清热利湿诸法。如肾精亏乏，相火易动，阴虚阳冒而为遗精者，用厚味填精、介类潜阳、养阴固涩诸法；如无梦遗精，肾关不固，精窍滑脱而成者，用桑螵蛸散填阴固摄及滑涩互施方法；如有梦而遗，烦劳过度，及脾胃受伤，心肾不交，上下交损而成者，用归脾汤、妙香散、参术膏、补心丹等方，心、脾、肾兼治之法；如阴虚不摄，湿热下注而遗滑者，用黄柏、萆薢、黄连、茯苓、泽泻等，苦泄厥阴郁热，兼通腑气为主；如下虚上实，火风震动，脾肾液枯，而为遗精者，用二至百补丹及通摄下焦之法；如龙相交炽，阴精走泄而成者，用三才封髓丹、滋肾丸、大补阴丸，峻补真阴，承制相火，以泻阴中伏热为主。又有房劳过度，精竭阳虚，寐则阳陷而精道不禁，随触随泄，不梦而遗者，用固精丸，升固八脉之气；又有膏粱酒肉、饮醇厚味之人，久之脾胃酿成湿热，留伏阴中，而为梦泄者，当用刘松石猪肚丸，清脾胃蕴蓄之湿热。”［14］这段论述是较全面和精辟的，而且方证俱全。现总结历代医家对遗精治则治法，供临床参考。

3.1内治法

3.1.1补肾益气，涩精止遗此法用于肾气虚损、精关不固型遗精。《内经》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”又曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾虚而精关不固，所当固肾。而肾虚分肾阳虚、肾气虚、肾阴虚诸端，当辨证而治。宋代窦材撰《扁鹊心书·梦泄》言：“凡人梦交而不泄者，心肾气实也；梦而即泄者，心肾气虚也。仲景云：阴寒精自出，酸削不能行。可知精之不固，由于阳之不密。先生云：肾气虚脱，寒精自出，则温补下无为得法矣。世医苟明此理以治遗精，必不专事寒凉而致人夭枉矣。”［15］指出肾阳虚遗精当以温补下元为法。明代医家龚居中在《红炉点雪·梦遗滑精》曰：“有下元虚弱，精神荡溢而遗者，此肾衰不摄，玉关无约，而精乃妄泄。法当君以补肾，佐以涩精也。”明代戴元礼《证治要诀·大小腑门·遗精》言：“失精梦泄……若审是色欲过度，下元虚惫，滑泄无禁，宜正元饮加牡蛎粉、肉苁蓉各半钱，吞养气丹，或灵砂丹，仍佐以鹿茸丸、山药丸、大菟丝子丸、固阳丸之类。”

3.1.2滋阴降火，交通心肾唐代孙思邈在《备急千金要方》中指出“心者，火也，肾者，水也，水火相济”。李中梓在《医宗必读·水火阴阳论》中云：“火性炎上，故宜使之下，水性就下，故宜使之上。”心主藏神，气交于肾。心肾不交，君火动越于上，肝肾相火应之于下，水亏火旺，扰动精室而发生的遗精，治当滋阴降火，交通心肾。精血同源，故虽为肾病，治当从心。神气舍心，相火从令，精归其原而不妄遗泄［3］。明代武之望在《济阳纲目·遗精》中曰：“使水火既济，阴阳冲和，然后火不上炎而神自清，水不下渗而精自固矣。”明代虞抟《苍生司命·梦遗滑精》言：“思想用心二症，宜分治之，早进补肾涩精丸，晚服天王补心丹、安神丸，使心肾交而水火既济也。”明代龚廷贤《万病回春·信集·遗精》言：“心肾不交者，用水火分清饮。心气虚热者，用清心莲子饮。”在《寿世保元·戊集·遗精》又曰：“心有所慕而作梦遗，此君火既动，而相火随之，治在心。”并提出方药黄连清心汤，为后世交通心肾常用方。

3.1.3调补心脾，益气固精心主藏神，曲运神机。脾主运化，脾虚则健运无权，化源不足，气不摄精而发生遗泄。治当调补心脾，益气固精。宋代《太平惠民和剂局方》提出的“治心气不足，神思恍惚，言语错谬，惊悸不定”的“妙香散”成为后世医家调补心脾的代表方。明代虞抟《苍生司命·梦遗滑精》曰：“气虚者举之，补中益气汤加补肾降火药。”又言：“脾胃虚弱，用参苓白术散、二仙丹。远行劳倦，用补气血药为君，加莲须、芡实、山药。”《万病回春·信集·遗精》说：“脾胃气虚者，用补中益气汤加山茱萸、山药。思虑伤脾者，兼用归脾汤加山茱萸、山药。”提出了以“补中益气汤”为代表的调补心脾方剂。

3.1.4清热利湿，化痰止遗对于湿热下注，扰动精室而发生的遗精多用清热、利湿、化痰诸法。元代朱震亨在《丹溪心法·遗精》中曰：“专主乎热。带下与脱精同治法，青黛、海石、黄柏。”日本丹波元坚《杂病广要》载：“如阴虚不摄，湿热下注而遗滑者，用黄柏、萆、黄连、苓、泽等，苦泄厥阴热，并通腑气为主。”清代程国彭《医学心悟》提出的“萆薢分清饮”功效“清热利湿，分清别”，“主赤白浊，淋病”。为后世治疗湿热遗精的主要用方。

3.2外治法

3.2.1针灸疗法针灸是非常有效且被广泛应用的治疗遗精的方法之一，对遗精的针灸疗法，最早见于《内经》，《灵枢》篇载：“恐惧不解则伤精……精时自下……固用针者，察视病人之态，以知精神魂魄之存亡，得失之意。”晋代多用取单穴，如皇甫谧《针灸甲乙经》载：“丈夫失精，中极主之。”至唐代灸法有较发展，孙思邈对遗精针灸治疗多从虚辨证，多用灸法。如《备急千金要方》记载：“梦泄精，灸三阴交二十七壮，梦断神良。”“男子失精，膝胫疼痛冷，灸曲泉百壮。”宋代王执中所著《针灸资生经》曰：“阳气虚惫，失精绝子，宜灸中极。”《扁鹊心书·梦泄》：“若肾气虚脱，寒精自出者，灸关元六百壮而愈。若人一见女子，精即泄者，乃心肾大虚也，服大丹五两，甚者灸巨门五十壮。”明清以后取穴逐渐丰富，清代叶广祚在《采艾编》中记载了对遗精针灸常用腧穴：“灸肾俞、胞盲、至阴、中极（俱失精），关元（不觉遗溺），然谷（精漏）。”清代廖润鸿《针灸集成》曰：“梦与人交泄精，三阴交三七壮；梦断百日后更灸五十壮，则无复泄精。”

3.2.2局部用药此法多以益气升阳药物制成膏散贴于穴位或者固定位置而发挥作用，日本丹波康赖著《医心方》记载：“葛氏方，治男女精平常自出或闻见所好感动，便已发，此肾气乏少不能禁制方。雄鸡肝、鲤鱼胆。令图阴头。”清代叶天士《种福堂公选良方》言：“治遗精方。文蛤研细末，以女儿津调贴脐内立止。”

3.2.3导引体位文献记载对此病预防和治疗方法中有关于夜卧体位和导引运气等方法。明代王玺《医林类证集要》载：“一法治遗精白浊冷不生，戌亥间阴旺阳衰之际，一手兜外肾，一手搓脐下八十一次，后换手每手各九次……一法治遗精，以床铺安短窄，卧如弓，弯二膝并脐缩，或左或右侧卧，用手托阴囊，一手伏丹田，切须宁心净卧，戒除房事思欲之事，若固不泄，可保身安。”张锡纯在《医学衷中参西录》记载此病运气疗法：“曾见方书载有人患此病百药不效，有僧教以自尾闾（脊骨尽处）将气提起如忍大便之状，且耸肩缩颈如用力顶重物，其病遂愈。”

历代医家对遗精的文献记载蔚为大观，对于遗精理法方药的论述随着时代发展日臻详备，古文献卷帙浩繁，笔者仅窥其一斑，对遗精病名、病机及证治的发展源流进行浅析，以期对研究和治疗遗精有所启迪和借鉴。

［1］田代华，刘更生.灵枢经［M］.北京：人民卫生出版社，2008.

［2］何任，何若苹.金匮要略［M］.北京：人民卫生出版社，2005.

［3］南京中医学院校.诸病源候论校释［M］.北京：人民卫生出版社，1985.

［4］王肯堂.证治准绳［M］.北京：人民卫生出版社，2005.

［5］朱震亨.格致余论［M］.北京：人民卫生出版社，2005.

［6］张介宾.景岳全书［M］.上海：上海科学技术出版社，1955.

［7］孙文胤.丹台玉案［M］.北京：中医古籍出版社，2012.

［8］尤怡.金匮翼［M］.北京：中国中医药出版社，2005.

［9］龚信.古今医鉴［M］.北京：中国医药科技出版社，2014. ［10］张璐.张氏医通［M］.北京：人民卫生出版社，2006.

［11］赵献可.医贯［M］.北京：中国中医药出版社，2009.

［12］张杲.医说［M］.北京：中国中医药出版社，2009.

［13］李中梓.医宗必读［M］.北京；人民卫生出版社，2006.

［14］叶天士.临证指南医案［M］.北京：人民卫生出版社，2006.

［15］窦材.扁鹊心书［M］.北京：学苑出版社，2010.

Exploration on the origin and development of the nocturnal emission

JIANG De-you，DU Wen-zhang
（Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，China）

This thesis mainly analyzes the origin of nocturnal emission from 3 aspects:the name，the pathogenesis and the treatment.The paper gives detailed information of the different names given by different medicine schools in medical history.It also summarizes different schools’understanding of the pathogenesis of nocturnal emission.Meanwhile，in order to broaden the clinical view and to improve the effect of the treatment，this paper also discusses the treatment of nocturnal emission in great depth.

nocturnal emission；name of disease；etiology and pathogenesis；treatment

R256.55

A

1673-9043（2015）05-0257-04

10.11656/j.issn.1673-9043.2015.05.01

黑龙江省中医药科研项目（ZHY10-Z37医案）。

姜德友（1960-），男，教授，博士研究生导师，主要从事经方治疗内科疑难杂病的临床与基础研究。

（2015-06-01）