EASD年会上关于妊娠糖尿病的若干进展

王晓霞

卫生部北京医院内分泌科

EASD年会上关于妊娠糖尿病的若干进展

The Development of Gestational Diabetes Mellitus on 2015 EASD Annual Meeting

王晓霞

卫生部北京医院内分泌科

在今年的EASD年会上，关于妊娠糖尿病的相关内容除了设有名为“Gestational diabetes： what’s up？”的专题报告，还收录了30余篇GDM相关的壁报。

在名为“Gestational diabetes： what’s up？”的专题报告中，美国国立卫生研究院的Cuilin Zhang教授、芬兰的M.Vaarasmaki教授和丹麦的P.Damm教授分别从预防、治疗以及对母婴的长期影响等方面探讨了妊娠糖尿病问题。

美国国立卫生研究院的Cuilin Zhang教授的报告题目是“妊娠糖尿病可以预防吗？”。该讲座指出，妊娠糖尿病已知的危险因素包括妊娠前肥胖、高龄产妇、非高加索人种、糖尿病家族史、既往罹患妊娠糖尿病、既往娩出巨大儿、伴有多囊卵巢综合征以及吸烟等。如何能降低妊娠糖尿病风险？至少7项观察性研究显示妊娠前和（或）妊娠期间运动可以降低妊娠糖尿病风险。妊娠前及妊娠期间饮食亦与妊娠糖尿病发生相关，但关于何种饮食结构能够降低妊娠糖尿病风险尚无定论。目前，预防妊娠糖尿病的干预研究多数得出了阴性结论，这可能与样本量较小或干预开始较晚（于妊娠中后期开始）有关，得出阳性结论的干预研究多于妊娠头3个月即开始干预。总之，妊娠前和妊娠过程中遵循健康的饮食和生活方式、在妊娠早期（头3个月）开始进行干预等有助于预防妊娠糖尿病。

芬兰的M.Vaarasmaki教授报告的题目是“妊娠糖尿病是否应该治疗？”。妊娠糖尿病无论对母亲还是后代都会产生不良影响，其中有些影响是短期的，例如，妊娠糖尿病女性易发生妊高症和先兆子痫，且剖宫产率高；胎儿和新生儿易出现巨大儿、难产和新生儿低血糖。有些影响则是长期的，例如，妊娠糖尿病女性将来发展为2型糖尿病风险较高，易发生代谢综合征和心血管疾病；其后代则易发生肥胖和代谢综合征。治疗妊娠糖尿病的主要目标是预防娩出巨大儿以及识别和预防妊娠并发症。那么，治疗妊娠糖尿病效果如何？短期影响方面，研究显示，治疗妊娠糖尿病有助于减少先兆子痫、难产和巨大儿，但当前证据并未提示能够降低新生儿低血糖或将来的代谢综合征发生率。长期影响方面，研究显示，妊娠期间进行干预能够降低母亲分娩3个月时抑郁发生率。但治疗妊娠糖尿病并不能改变后代4～5岁时体质指数水平；且不能避免儿童肥胖或5～10岁时出现代谢异常。尽管治疗效果有不尽如人意之处，但Vaarasmaki教授认为至少应该进行短期治疗。具体干预措施包括生活方式教育、胰岛素以及口服药物治疗等。妊娠糖尿病通常在妊娠26～28周时确诊，那么，何时开始治疗更为恰当？Vaarasmaki教授指出，饮食、运动和血糖监测在诊断妊娠糖尿病后应尽早开始；药物治疗方面，应在诊断1～2周后视具体需要而定。

丹麦的P.Damm教授就妊娠糖尿病对母婴的长期影响问题做了专题报告。他认为，妊娠糖尿病对于母亲的长期影响包括，未来发生2型糖尿病、心血管疾病和高血压风险增加。而对于妊娠糖尿病女性后代而言，长期影响可能有增加2型糖尿病或糖尿病前期、胰岛素抵抗、超重或肥胖及代谢综合征风险等，还可能影响基因表达和认知功能。干预妊娠糖尿病对于后代的长期影响尚不明确。

另外有两篇壁报交流的研究值得关注，其中一篇是来自匈牙利的研究《未经治疗妊娠糖尿病患者的妊娠结局》。由于目前匈牙利尚未应用WHO于2013年发布了妊娠糖尿病（GDM）新诊断标准，因此尚未有匈牙利人群应用新GDM诊断标准后的相关数据。该研究的目的是比较应用2013年WHO新标准诊断的GDM孕妇与糖耐量正常孕妇的妊娠结局。从2009年1月16日至2013年4月10日，在匈牙利西部地区对4677例妊娠妇女进行了75g口服糖耐量（OGTT）筛查试验。其中糖耐量正常孕妇共有4113例，未治疗的GDM共445例。结果显示，未治疗的GDM人群平均年龄更大（1.6年，SE 0.3年），空腹血糖（差值1.0mmol/L，SE 0.02mmol/L）、60分钟血糖（差值1.4mmol/L，SE 0.11mmol/L）、120分钟血糖（差值0.8mmol/L，SE 0.07mmol/L）和血压（收缩压差值2.2mmHg，SE 0.5mmHg/舒张压差值1.4mmHg，SE 0.4mmHg）更高。两组在婚姻状况、教育程度和居住区域上并无差异。两组在孕期体重增长上没有差异，但是GDM组的新生儿出生体重较大（差值116g，SE 26g），孕期高血压发生更多（OR 1.44，95%CI 1.02-2.03），诱导分娩更多（OR 1.34，95%CI 1.10-1.64），产钳或真空泵应用更多（OR 1.31，95%CI 1.08-1.60），紧急剖宫产率更高（OR 1.34，95% CI 1.10-1.64），巨大儿发生率更高（＞4000g，OR 1.64，95%CI 1.23-2.20）。子痫前期和胎儿畸形的发生率在两组间没有差异（p＞0.25）。本研究显示，与糖耐量正常的孕妇相比，根据最新WHO标准诊断的GDM患者如果未经治疗，不良妊娠结局发生率更高。尚需更多RCT试验证明GDM患者经过治疗后，妊娠结局会得到改善。

另一篇值得关注的壁报是我国翁建平教授团队的《T1DM孕妇围孕期HbA1c水平与妊娠不良结局相关》的研究。背景和目的：较差的围孕期（孕前期或妊娠的前3个月期间）血糖管理可明显增加1型糖尿病孕妇不良新生儿妊娠结局的概率。目前围孕期的血糖控制目标尚存争议。本研究目的旨在评估并量化T1DM女性围孕期HbA1c水平与新生儿发生先天性畸形/死亡的风险之间可能存在的关系。方法：基于PubMed和EMBASE数据库中于2014年11月以前发表的相关英文文献，本研究对其中的前瞻性队列研究或病例对照研究进行系统回顾和分析。其中，通过HbA1c对患者进行分层，并报告了与非糖尿病孕妇相比，T1DM孕妇发生新生儿先天性畸形及新生儿死亡的相对风险RR及95%可信区间（CI）指标的研究，被纳入了本项系统回顾和分析中。结果显示，本研究回顾了3958篇摘要，并提取了7篇文章中4153名个体的数据。其中，6个前瞻性队列研究报告了124个新生儿先天性畸形事件；5个前瞻性队列研究共报告了88个新生儿死亡事件。T1DM女性围孕期HbA1c水平，与新生儿先天性畸形和胎儿夭折的相对风险RR之间呈线性关系。当围孕期母体的HbA1c水平为5.5%、5.9%、7%和10%时，其发生新生儿先天性畸形的相对风险RR分别为1.61（0.58-4.49）、2.14（0.55-8.32）、3.07（1.23-7.65）和3.29（0.58-18.71）；其发生胎儿夭折的RR则分别为1.54（0.61-3.91）、2.09（0.48-9.11）、3.54（0.94-13.33）和6.23（1.65-23.47）。因此得出结论，T1DM孕妇发生新生儿先天性畸形和新生儿死亡的风险，都随其围孕期HbA1c水平的升高而增加。在不发生重度低血糖的前提下，应尽量将T1DM孕妇围孕期的HbA1c维持在正常水平。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.10.004