神经导航联合电生理技术下听神经瘤手术中标准化护理程序的建立与实施

2015-02-11徐海英通讯作者张丽花许正红

医疗装备 2015年17期

关键词：听神经生理电极

朱慧，徐海英（通讯作者），张丽花，许正红

（南京医科大学附属无锡市人民医院手术室，江苏无锡214023）

神经导航联合电生理技术下听神经瘤手术中标准化护理程序的建立与实施

朱慧，徐海英（通讯作者），张丽花，许正红

（南京医科大学附属无锡市人民医院手术室，江苏无锡214023）

目的：建立在多模态神经导航联合电生理技术下听神经瘤手术中的标准化、规范化的手术护理程序。方法：选取采用显微手术治疗的听神经瘤患者20例，在手术中均给予多模态神经导航联合电生理监测，实施术前、术中和术后标准化护理程序，保障监测工作顺利进行。结果：应用标准化护理程序后，护士职责明确，手术配合到位迅速，护理工作项目落实及时。结论：在听神经瘤手术治疗中给予神经生理监测，能对面神经、听神经产生很好的保护功能。护理方面标准化护理程序给予准确有效的配合，能够使监测工作更加顺利地进行，并提高手术效果。

神经电生理；听神经瘤；标准化护理

听神经瘤是桥小脑角区最常见的良性肿瘤[1]，毗邻重要的神经结构，肿瘤生长与面神经关系密切，随着显微外科技术﹑神经导航系统以及术中电生理监测技术的发展，面听神经解剖与功能保留的比例也越来越高[2]。神经电生理技术辅助手术对于面﹑听神经功能的保全有积极的作用，目前已逐步成为听神经瘤手术的常规内容[3-4]。多种技术联合应用于听神经瘤显微手术中对手术室护士提出了更高的要求。我科在总结以往配合经验的基础上于2014年月6 月至2015年5月对20例听神经瘤手术患者实施了标准化护理程序，将手术护理工作分为3个部分，即术前护理﹑术中配合和术后护理，合理优化组合，使参与手术的护士各司其职，与医师协调合作，经过临床实践，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组20例，男5例，女15例，年龄23～71岁，平均53.6岁，病程1～25年，平均5年。进行性听力减退或听力消失14例，眩晕9例，轻度面瘫7例，声嘶﹑呛咳12例，平衡障碍8例，3例无明显症状和体征。

1.2 手术方式

术前将患者术前MRI﹑乳突薄层CT传输至Medtronic StealthStation（S7.0版本）神经导航系统，进行术前规划。所有患者根据术前规划行乙状窦后入路，单侧乳突后直切口5～7cm，根据术前体表投影位置，后颅窝钻一孔，铣刀锯开骨瓣，暴露横窦下缘和乙状窦后缘，形成大小（3～4） cm× （4～5） cm小骨窗。十字剪开硬膜并悬吊，严格止血后移入显微镜。打开枕大池释放脑脊液使小脑塌陷，暴露肿瘤后分开肿瘤表面的蛛网膜，在蛛网膜下将颅神经和血管与肿瘤分离。先行包膜内切除肿瘤，再分离肿瘤与脑干的界面，切除肿瘤囊壁，磨开内听道后壁切除内听道肿瘤。

1.3 神经电生理监测

所有患者均采用静脉全身麻醉，为防止肌松药对电生理监测的影响，麻醉诱导后至肿瘤全部切除前均不使用肌松药。采用美国cadewell cascade 32通道术中电生理监测设备，检查仪器功能正常，巡回护士协助电生理师连接电极至患者，听神经瘤手术患者一般监测脑干听觉诱发电位（BAEP）﹑肌电图检查（EMG）﹑躯体感觉诱发电位（SSEP）。（1）脑干听觉诱发电位（BAEP）:记录电极放置基于10～20国际脑电图电极放置系统于A1，A2点，参考电极位于CZ点，刺激源采用插入式耳机，短声（click）刺激，频率11.7 Hz，极性为疏密波（RAR），强度为听阈上60 dB，对侧白噪声60 dB掩蔽，带通30～1500 Hz，分析时间10 ms，叠加1000次，灵敏度0.2 μV。观察指标为Ⅰ，Ⅲ，Ⅴ波峰和潜伏期。（2）肌电图监测（EMG）：电极置于相应颅神经支配的肌肉，听神经瘤患者常规监测口轮匝肌﹑眼轮匝肌﹑咬肌，另外可根据肿瘤的侵犯部位做相应颅神经的监测，术中颅神经刺激电极参数设置：刺激电流0.1～2 mA，频率1 Hz，波宽0.2 ms，滤波范围为10～3000 Hz，术中根据情况及时定位，保护相应颅神经。（3）躯体感觉诱发电位（SSEP）:记录电极放置于C3，C4点，参考电极置于FPz点，刺激电极为肿瘤对侧正中神经，正极远心端，负极近心端，术中SSEP波幅降低45%～50%，潜伏期延长7%～10%不会引起术后神经功能的变化，波幅降低＞50%，潜伏期延长＞10%为需要预警和干预的显著性变化。

1.4 结果

全切除15例，次全切除5例，无一例患者死亡。术后面神经功能House-Brackmann（H-B）分级评分I～Ⅱ级16例，Ⅲ～Ⅳ级4例。

2 方法

2.1 术前护理

（1）术前访视：术前1 d下午由巡回护士到病房对患者进行术前访视，首先查阅患者病历查看各种检查检验报告，注意患者的基础疾病，了解患者的病情及肿瘤的大小，左右侧，以及各种皮试结果，有无过敏史等。然后到病室与患者进行交流，缓解其紧张情绪，了解患者的一般情况，全身皮肤营养情况。通过给患者看《手术室宣传手册》，使患者对手术流程﹑手术室的实施设备有一个初步了解，介绍手术体位，将手术中患者需要注意的事项以及该手术相关的知识向患者讲解。告知成功的手术病例，耐心倾听和解答患者及家属的询问，了解其身心需求，消除患者的顾虑及对手术的恐惧，让患者处于接受手术治疗的最佳状态。（2）和手术医师做好沟通，对于将要进行手术的患者的病情，手术护士应该熟悉并明确该患者在手术中是否有区别于其他患者的特殊之处，以提前做好相应准备工作。（3）手术间准备：安排在百级层流专用脑科手术间，减少信号干扰，术前1 h开启空净系统，调节手术间温度和湿度，以温度22～24 ℃，湿度40%～60%为宜。（4）物品准备：除准备常规开颅器械及开颅用具包括自动开颅钻﹑磨钻﹑铣刀﹑两套吸引器等，还应将手术需要使用的仪器设备妥善准备，包括显微镜﹑超声吸引装置（cavitron ultrasonic surgical aspirator ， CUSA），神经导航系统和神经电生理监测系统及相应电极针，电刺激器等。对神经生理监测仪等仪器设备进行仔细检查，确定各部位完备及连接正常。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士的配合

（1）做好患者的交接和核查，建立静脉通路，使用术前用药。协助患者脱去上衣，双上肢套上袖套以保护皮肤。根据患者情况选择合适的皮肤保护贴。

（2）术前打开神经导航系统，并将患者影像学资料（MRI，MRA，CT）通过网络系统传输至神经导航系统，便于手术医师利用神经导航系统进行多模态影像融合，进行术前规划。此外，巡回护士还应协助手术医师调试显微镜，正确安置辅镜位置，打开术中录像系统并正确设置保存路径。

（3）协助监测人员准确放置电极全身麻醉后，在患侧乙醇棉签消毒皮肤后和监测神经电生理的医生共同扎针，

分别插入针状电极于：眼轮匝肌﹑口轮匝肌﹑咬肌，环甲肌﹑斜方肌每处2根针状电极，用3M贴膜妥善固定；两耳朵塞好耳塞，分别在A1和A2的位置扎好两根单根针状电极，并用3M输液贴膜封好固定。配合电生理师妥善固定电生理电刺激器和相应电极针，防止因电极脱落，移位或断裂和海绵耳塞脱落，胶管扭曲，耳机线断裂，使声音无法传入而影响监测效果。针状电极的接头分别连接到放大器的刺激板上，每组针要插入的孔以电生理显示器上制定的模块数字插入为准，整理好电生理的各条线路，并用治疗巾包裹好。

（4）眼睛和耳朵的保护全麻后使用眼膏涂敷眼裂，再用眼贴膜贴好，将患侧耳部及切口四周用透明贴膜固定，以便手术野的暴露。

（5）手术仪器设备的摆放为保障术中电生理检监测的顺利进行，常规麻醉机﹑单双极电凝﹑神经导航等设备在手术部位对侧，洗手护士站在手术侧，显微镜放在手术床头，显示器放于台上护士对侧，便于术中看到手术进展，配合术中医师器械的传递，电生理监测仪器摆放在床尾，要远离麻醉机﹑显微镜﹑电刀﹑双极电凝等设备，以避免相互干扰。

（6）合理安置体位，妥善放置电生理监测导线及电极所有的参考和记录电极都扎好以后，配合手术医师摆放患者体位，安置患者取侧俯卧位，患侧向上，上好三钉有创头架，连接好刺激器，整理各种连线到位，不弯曲﹑折叠﹑受压。摆放体位过程中应时刻注意已经安置好的电极针，切忌将电极线缠绕在一起，减少相互之间电信号的影响。体位摆放完毕﹑各路监测的连线都整齐梳理到位后，再次检查各个针状电极有无脱出，气管插管是否连接完好，床单有无拉平，皮肤有无受压，尿管，深静脉管，有创动脉等管路是否通畅﹑安全，注意做好患者的保暖。

（7）观察手术进程，做好适时配合及时提供手术物品，根据手术进展随时调节双极电凝的功率﹑负压吸引器的大小。观察患者病情及手术进展，通常在使用颅钻钻孔时，就可以提醒麻醉医师控制吸入麻醉药物浓度及停用肌松药物等，减少对术中电生理监测的影响和干扰。手术过程时刻保证电生理监测仪接地良好，手术过程中如需变动床的左右侧或头高﹑头低位，均需保证电生理监测连线的良好。术中操作如果刺激神经束便会诱发EMG在监视器上连续出现连续粗大的波形，及时提醒手术医师注意并调整手术操作。

2.2.2 洗手护士的配合

（1）提前1 d准备好手术所需的常规物品及器械，根据医师需求准备好特殊器械及物品，术前器械护士再次检查。

（2）协助麻醉医师静脉诱导经喉气管插管全麻，患者全麻后协助麻醉医师进行深静脉置管及动脉有创血压的穿刺工作。

（3）提前20～30 min洗手，整理无菌台，与巡回护士共同清点手术器械﹑脑棉等，并及时记录，按次序排放各种显微器械。将吸收性明胶海绵及棉片准备好﹑修整成手术者所需规格，术中配合时操作轻﹑快﹑准﹑稳，以提高效率。

（4）常规消毒铺巾，提醒手术医生对于铺单后完全封闭在巾单内的电极预留备用电极及导线引出。妥善固定电刀头﹑双极电凝﹑吸引头。连接好所有仪器设备，并对仪器进行调试，确保仪器能正常使用。

（5）术中的配合：医师做耳后外耳道水平横切口后，递单齿后颅窝撑开器或乳突撑开器，准备好骨膜剥离器，骨蜡，连接好电钻，准备好磨钻，冲洗水，明胶海绵。开创后，冲洗水冲洗干净手术野，器械护士更换3 mm的吸引头，并嘱台上医生全部更换手套后，再递尖头刀﹑脑膜剪剪开硬脑膜，用小针1号线悬吊硬脑膜，递棉片保护脑组织，架上显微镜，巡回护士及时调节好电凝的功率，并且可以给双极电凝滴水，以降低局部温度，减轻对脑组织的损伤，还可以减小术中电生理监测的误差。然后根据显微镜下暴露肿瘤视野的范围，准备好蛇形牵开器，取瘤镊﹑弹簧剪，显微剥离子，剪好大小合适的明胶海绵﹑脑棉﹑止血纱布等，根据需要传递。暴露肿瘤后，手术医师切除肿瘤的同时还需定位面神经，器械护士应及时传递双极电凝﹑吸引器﹑刮匙﹑取瘤钳﹑高速微型磨钻﹑电生理刺激电极等给术者。此时神经电生理监测仪的监测状态为面肌自发肌电图。当面肌受到牵拉及电刺激时，有“劈啦”声，表明面神经就在此附近。器械护士要及时提醒手术医师；开始切除肿瘤时，器械护士及时正确地传递电极和双极电凝；肿瘤全切除后，给予电极刺激面神经脑干测，如诱发电位存在，则说明面﹑听神经保护良好。肿瘤质地较硬时，CUSA的及时调试和传递可保证手术顺利完成。冲洗水的碗和棉片碗应严格分开。取下的肿瘤应盛放于量杯里，并且妥善保管。肿瘤切除后，彻底冲洗﹑止血，填塞好明胶和止血纱布，和巡回护士认真清点脑棉及手术器械，无误后放置引流管，逐层关颅。

2.3 术后护理

术毕由神经监测医师﹑巡回护士拔除针状电极针，观察皮肤有无出血，与器械护士交清针状电极的具体数目。电极的完整以及数目与术前吻合方可处理针状电极，针状电极作普通锐器处理。眼轮匝肌和口轮匝肌处用消毒液擦拭，无需包扎。术毕清理手术物品，检查手术体位有无对患者造成压伤，协助麻醉师做好患者的复苏，待患者复苏后配合手术医师复查头颅CT。患者安全返回病房后，妥善固定引流管，初步评估手术疗效及患者一般情况，并做好与病房护士的交接。

3 讨论

3.1 应用标准化护理程序的必要性多模态神经导航是指通过整合CT﹑MRI﹑MRA，代谢影像等一系列影像学资料，并联合术中电生理监护系统﹑内镜﹑高端显微镜以及术中CT/MRI等设备指导手术[5-7]。随着多模态神经导航系统联合术中电生理监测技术的应用，听神经瘤显微手术的手术配合难度较以往明显增加。这就要求医护之间相互协作，密切配合，才能发挥集体功能。标准化护理程序具有简明﹑规范，便于记忆操作特点。应用标准化护理程序，使护理程序的协调性﹑时间性得到了保证。护士不再是根据每位医师的不同经验，在其指挥下被动开展护理工作，而是转变为主动配合。通过听神经瘤手术配合的标准化护理程序的实施，可缩短手术时间，提高工作效率。

3.2 标准化护理已相继在临床各科室开展，在提高护理人员临床实践能力，提高患者满意度，提高临床护理质量等方面，具有实质性意义[8-10]。我们通过正确全面地对整体流程做出评估，确立一系列有目的﹑有计划的护理步骤和行动，形成听神经瘤手术配合的标准化护理程序，从而保证听神经瘤手术配合过程中规范化﹑程序化和个性化实施护理操作和配合，为听神经瘤手术患者提供“相对标准”的护理服务。通过术前有效的沟通提高患者对手术成功的信心，术前各项事宜的准备保证手术安全有序地进行。我们体会到：（1）在与手术医师﹑麻醉医师和电生理监测师的沟通基础上，术前沟通应从手术护士的角度，将手术要求及麻醉情况向患者及其家属做一大概陈述，目的是解除患者及其家属的焦虑和恐惧。告知患者何为多模态神经导航和神经电生理技术的联合应用，该技术在保证手术的安全性的同时缩短手术时间，提高患者的期望值，有效避免患者术前焦虑不安，血压波动较大的局面。（2）术后不应简单了解患者生命体征和一般情况，应加强术后回访，一方面了解手术疗效，另一方面从患者的角度来发现自己的不足，总结经验。

3.3 为保证护理程序的完整实施，要不断提高和完善护理人员的理论知识和操作经验需定期开展相应培训学习。手术中运用仪器设备较多，巡回护士要合理放置使用各类器械。由于涉及神经导航系统和神经电生理监测系统的准备，尤其是患者影像学资料的传输和配合电生理师扎针，这就要求巡回护士除了完成常规工作任务还应接受相关设备的培训。本技术中，术中导航工具﹑电生理刺激设备以及CUSA的准备对手术顺利进行有重要意义。我们觉得洗手护士的手术配合有条不紊是最重要的，这就要求本专科护士熟知手术流程，了解手术细节。对于新进仪器设备，进行重点学习。

如今神经电生理监测技术已成为听神经瘤手术必备手段，我们利用多模态神经导航系统指导手术，有效缩短手术时间，并进一步保证手术安全性和手术疗效。由于我们开展的病例数有限，今后我们将继续总结经验，并拟将风险管理模式应用到围手术期护理中，针对听神经瘤显微手术制定客观评价标准和操作流程。

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