药理学与药学服务

赵颖，穆鑫 ，杜冠华

(1.中国医学科学院北京协和医学院药物研究所，北京 100050；2.中国药理学会，北京 100050)

·特约稿·

药理学与药学服务

赵颖1，2，穆鑫1，2，杜冠华1，2

(1.中国医学科学院北京协和医学院药物研究所，北京 100050；2.中国药理学会，北京 100050)

药学服务作为现代医院医疗工作的重要组成部分，在我国逐渐受到重视。药学服务的目标是促进临床合理用药、提高药物治疗效果、减少药品不良反应。药理学是临床药师提供药学服务的知识基础，药理学知识水平直接决定了临床药师服务的质量。因此，药理学的发展，尤其是临床药理学的发展，对于提高我国药学工作者的工作能力和工作水平，具有重要意义。该文结合中国医学实践的特点，讨论了药学服务在医学实践中的作用；介绍在肿瘤、细菌感染、慢性疾病的治疗过程中，药理学与药学服务的关系；提出药学服务质量的内涵是在药理学知识支撑下的药物合理使用，最终目标是提高药物治疗的效益，为临床药师培养提供参考。

药学服务；药理学；临床药师；合理用药；不良反应，药物

随着现代医学的学科分工和学科发展，人们逐渐认识到，现代医疗实践中对临床治疗药物的认识已不能适应临床治疗的需要，而且直接影响到医疗效果。1987年，美国的Hepler和Strand提出“药学服务(pharmaceutical care，PC)”的概念，并逐渐成为现代医疗体系中不可或缺的领域。药学服务以实施合理用药为核心，内容涉及药物咨询、提供、应用、监控等活动，即承担医疗过程中的专业活动，也开展为公众提供用药咨询和指导等社会工作[1]。我国自20世纪90年代开始接受药学服务概念，经过临床药理学及临床药学工作者孜孜不倦的努力，推动了药学服务从“以药品为中心”向“以患者为中心”的转变，显著提高了药物使用的安全性和有效性，在维护公众健康、推动医疗水平提高中发挥了积极作用。

1 药学服务与药理学的关系

长久以来，医学科学的发展，着重于对疾病的过程和表现的认识。而药学科学的发展，更关注于药物的物质属性。医学和药学发展的最终目标是一致的，都是服务于人类的健康。医药学科的发展使医学和药学逐渐分化，是医药科学发展的必然结果，但同时医药科学发展的目标又需要一体化，药学服务由此成为新的需求。

药理学是研究药物与机体/病原体相互作用的一门学科。人类对疾病治疗和对药物的应用的知识逐渐系统化，形成了现代药理学，成为医药科学之间的桥梁学科，是医药科学统一的内涵。药学服务工作的开展，离不开药理学基本知识，药学服务工作内容要求从业者既有扎实的药理学理论基础，又具备在实践中灵活运用药理学的能力。支撑药学服务的基本科学理论是药理学，而药理学尤其是临床药理学的发展，成为提高药学服务质量的必然要求。

2 药学服务的内涵

发达国家提出的药学服务(pharmaceutical care)，内涵是指在临床实践中，临床药师在药理学基础理论的指导下，为医生和患者提供必要的药学知识相关的咨询、指导和帮助，充分发挥药物作用，同时最大限度降低药品不良反应，以期提高患者的生活质量[2-3]。

药学服务的重点在于其专业活动，包括为患者选择正确的药物和适宜的药物剂型，合适的用药方式，正确的剂量、时间、饮食、环境，正确的配伍和联合用药、综合治疗，提供相关的技术保障，如监护、循证、调查等，是药师对患者全方位的关注。其核心任务是为了达到最佳治疗效果，对现代医疗体系中的药学缺失进行补充[4]。根据药学服务的内涵可以看出，这种服务需要理论和技术的支撑，尤其是药理学的支撑。

3 重点疾病治疗的药学服务

所谓重点疾病，是指患病率高、对健康危害大、难以治愈的疾病，例如恶性肿瘤、心脑血管疾病、代谢病、慢性病等。随着科学的进步和药理学的发展，人们在重点疾病的药物治疗和药物研发中提出了多种新的理念和设想，包括分子靶向药物的应用，精准医学的概念等，无不对药物的准确应用提出新的要求。药理学对于以恶性肿瘤、感染性疾病、老年病和慢性病为例的重点疾病的药学服务，均起着重要甚至关键的作用。

3.1 恶性肿瘤治疗的药学服务依赖于药理学的发展和进步 恶性肿瘤病因复杂，病情严重且治愈困难，严重威胁人类的健康乃至生命安全，已成为导致人类死亡的第二大病因[5]。目前对于肿瘤的治疗方法，主要包括外科手术、放射治疗(放疗)、化学治疗(化疗)。化疗作为恶性肿瘤的主要药物治疗手段，显著延长了肿瘤患者的生存期，提高了治愈率。但由于大多数化疗药物选择性有限，在杀灭癌细胞的同时，对正常细胞、组织亦会产生明显毒性，导致严重毒副作用。例如多柔比星可能导致心脏毒性甚至心力衰竭，环磷酰胺长期使用可能引起继发性肿瘤，紫杉醇可能导致神经毒性甚至引发癫等。另一方面，由于药物之间复杂的相互作用，不恰当的用法或联用，可能导致药效降低，或更强烈的毒副作用。例如厄洛替尼的吸收率与环境pH关系密切，在酸性条件下吸收率较高，因此一些常用的抑酸药物如泮托拉唑、雷尼替丁将影响厄洛替尼的吸收率，应避免同时使用。基于此，国外学者提出，临床药学人员对于提高肿瘤患者的生存率和生活质量起着很重要的作用，药师应在医师和患者之间发挥关键作用，发现并力求避免不良药物相互作用[6]。

如何通过合理药物联用，在不影响治疗效果的同时，尽可能降低化疗药物的不良反应，减轻患者的痛苦和治疗风险，是肿瘤治疗的一个亟待攻克的难关。寻找化疗药物防护剂的途径，首先需深入了解化疗药物的药理学作用机制以及毒性机制，从而针对性地找到减轻毒性的方法和保护药物。如广泛应用的抗肿瘤药物顺铂，通过结合DNA，引起DNA损伤，发挥细胞毒作用。但由于具有明显肾毒性，在临床应用上受到限制。研究表明，顺铂对于带有负电的线粒体DNA的结合比核DNA更敏感，而肾近曲小管中线粒体密度较高，且线粒体DNA不易修复，因此肾脏对于顺铂的毒性最敏感[7]。而顺铂进入肾小管细胞，与有机阳离子转运体OCT2有关。鉴于此，寻找肾毒性的防护药物，一个可行的途径是通过抑制转运蛋白活性，降低顺铂在肾中的聚集，从而减轻肾毒性。应用OCT2抑制药西咪替丁进行的实验证实，在细胞和动物模型中，西咪替丁均有效抑制顺铂摄入肾近曲小管细胞，同时不影响其在肿瘤细胞中的聚集[8]。临床试验亦表明，合用西咪替丁不影响顺铂的药动学。尽管其临床应用于顺铂化疗保护剂还有一些问题尚待解决，例如西咪替丁无法对抗化疗药物导致的其他不良反应，甚至可能影响其他常用化疗药物如紫杉醇的作用等[9]，但这已为降低化疗药物毒性提供了一条可行的途径。本例说明，通过对化疗药物药理学作用的解析，寻找有效降低毒性同时不影响药效的防护剂，彰显了药理学对于肿瘤治疗中合理用药所起的作用。

3.2 感染性疾病治疗的药学服务对药理学的要求 抗菌药物的发现，使得人类面对肺结核、肺炎、脑膜炎、外伤等感染性疾病不再束手无策，可谓开创了人类与疾病对抗的新纪元。但同时，由于抗菌药物的滥用而导致的细菌耐药问题已经成为一个世界性的医学问题。作为抗菌药物生产大国，抗菌药滥用的问题在我国尤为严重。2010年，我国住院患者的抗菌药物使用率达68.9%，超出国际平均水平两倍以上[10]。由此导致的结果是不断有新的耐药菌被分离出来，例如碳青霉烯类抗菌药物耐药的K1型肺炎克雷白杆菌[11]，大环内酯类抗菌药物耐药的百日咳杆菌[12]，耐多种抗菌药物的幽门螺杆菌[13]等。一项关于志贺菌对第3代头孢菌素耐药的文献回顾显示，2010—2012年间，志贺菌耐头孢类抗菌药物问题最严重的国家包括越南、中国和伊朗；而在欧洲、美国等发达国家在过去的15年中，志贺菌的耐药率始终保持在1%以下。细菌耐药主要原因是抗菌药物的不合理应用，包括滥用、剂量不足、超剂量应用等[14]。可以预见，假如抗菌药物不合理应用的局面不得到有效遏制，人类终将面临对耐药细菌“无药可医”的危险境地。

抗菌药物的不合理应用，还包括不合理的联合用药。联合用药的目的是增强疗效、缩短疗程，但不合理的联合用药却适得其反，导致疗效降低甚至产生不良反应。如大环内酯类与β-内酰胺类抗菌药物合用可产生拮抗作用，降低疗效[15]；头孢菌素类与强效利尿药配伍时增加肾毒性，导致患者肾脏功能异常；铝、镁类抗酸剂影响头孢菌素类药物的吸收，导致无法发挥抗菌药物的治疗效果[16]等。实现合理的联合用药，特别需要增强临床药师的药理学基础知识，以期尽可能避免药源性疾病的发生。

2011年，国家卫生和计划生育委员会(原卫生部)正式颁布了《抗菌药物用药指南》(以下简称《指南》)，2012年进一步颁布了《抗菌药物临床应用管理办法》(以下简称《办法》)[17]。以《指南》和《办法》为导引，全国医院展开了对抗菌药物不合理应用、尤其是滥用问题的专项整治。在此专项整治行动中，临床药师职能也逐渐转变，由单纯“发药”，转变为应用药理学基础知识，积极配合并监督医师合理用药，特别对抗菌药物的不合理使用及不合理联合用药及时作出反馈。对全国范围内65家大型综合医院的抗菌药物用药统计显示，2010—2014年间，抗菌药物在患者处方中的总使用率由35.3%下降至12.9%，住院患者的抗菌药物用药频率由每百床每日的限定日剂量76.6 降至35.9[18]。尽管这些强制性的措施初见成效，但杜绝抗菌药物的滥用，仍需要医生和患者对合理用药的理解，对药理学知识的掌握，否则，单纯的限制同样会产生不合理应用的结果。

对于抗菌药物的临床合理用药，还需要警惕由于对抗菌药物滥用危害的夸大宣传而造成的“抗菌药物恐慌”。临床工作中有些患者，简单了解到抗菌药物滥用可能导致危害，擅自盲目“不用抗菌药物”导致病情加重或引发严重并发症，或“见好就收”，擅自降低剂量和疗程，也会影响到患者的有效治疗。因此，临床药师在为患者提供抗菌药物的临床药学服务过程中，为患者普及必要的“量效关系”等基本药理学常识，亦非常重要。

3.3 慢性病、老年病的药学服务 随着老龄化社会进程的加速，高血压、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等多种慢性病、老年病日益成为威胁人类健康的主要疾病。慢性病、老年病有几个显著特点：①通常不需住院治疗，但需要长期服药治疗；②经常同时患有多种疾病，需要同期使用多种药物；③用药依从性普遍低于急性病及住院患者，而错误的用药方法往往导致不良事件的发生[19-20]。因此，对于慢性病患者，药学服务应该建立其独特的模式，力求通过药物相互作用监测和合理用药指导，降低药品不良事件的发生。

除了对于特殊人群的药理学特殊要求外，对于慢性患者用药需要关注的重要内容是药物的相互作用，这也是药理学研究的重要内容。由于我国安全用药知识的社会普及率不高、尤其在老年人群中普及率较低，故慢性病用药的安全问题比较突出。

药物相互作用的突出表现是协同作用和拮抗作用，由于多种药物联合应用，可能导致其中某种药的作用减弱或加强，对患者治疗效果产生影响，甚至危及生命。对于多种药物相互作用，除了医院进行必要监控，药理学知识的普及和正确理解是避免药源性危害的最基本的措施。

4 药学服务与药理学发展的相互作用

药学服务作为医院对患者服务的重要部分，对于医疗行业正产生越来越显著的作用。我国许多综合性医院也逐渐借鉴国外的先进经验，对患者有针对性地展开专业性药学服务，明显提升了患者对医疗服务的满意度和疗效。

提高临床药学服务水平，核心内容是提高对药物作用及其作用机制的深入认识，这是药理学研究主要内容之一，也是所有医药科技人员需要关注的问题，经过药理的发展和药理学知识的普及，特别是医药工作者药理学水平的全面提高，将会有效促进药物治疗的水平，全面提升临床药物治疗学的效果。药理学知识需要不断积累和进步，加强临床药理学的研究，将有利于全面提高药物的应用水平，达到应有的治疗效果。而规范的药学服务，又能够进一步推动药理学发展。相信在临床医学工作者、临床药师和基础药理学工作者的共同努力下，我国将建立起顺应国际发展、同时又具有中国特色的临床药学服务体系，更好地为医患双方提供优质服务。

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2016年《医药导报》各期药物专栏要目

第1期：中药与天然药物专栏； 第7期：感染科用药专栏；

第2期：风湿免疫疾病用药专栏； 第8期：肿瘤科用药专栏；

第3期：呼吸科用药专栏； 第9期：神经内科用药专栏；

第4期：麻醉科用药专栏； 第10期：精神心理疾病用药专栏；

第5期：儿科用药专栏； 第11期：消化内科用药专栏；

第6期：妇产科计划生育用药专栏； 第12期：皮肤性病用药专栏。

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《医药导报》编辑部

Pharmacology and Pharmaceutical Care

ZHAO Ying1，2，MU Xin1，2，DU Guanhua1，2

(1.InstituteofMateriaMedica，ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege，Beijing100050，China; 2.ChinesePharmacologicalSociety，Beijing100050，China)

As an essential part of modern medical service，pharmaceutical care gains more and more attention in the field of medication.The goal of pharmaceutical care is to effectively control rational administration of drugs，improve the therapeutic efficacy and avoid adverse drug reactions.Pharmacology，as the key basis of pharmacy，directly determines the level of pharmaceutical care.Therefore，development of pharmacology，especially for the clinical pharmacology，plays an important role in enforcing capability of clinical pharmacists.In this article，we summarized the functions of medical care in medical practice based on the Chinese medication.Authors described the relationship of pharmacology and medical care in the medication for cancer，infectious diseases，and chronic diseases.Authors proposed that the rational drug administration under the guidance of pharmacology is the core point to evaluate the quality of clinic pharmaceutical care，and the final goal of which is to increase the benefit of medication and guide the training of pharmacists in China.

Pharmaceutical care; Pharmacology；Clinic pharmacist; Rational use of medicine;Adverse drug reaction

2015-05-13

2015-06-23

赵颖(1977-)，女，山东济南人，助理研究员，博士，研究方向：肿瘤药理学与药理学科研管理。电话：010-63165211，E-mail：zhaoying@imm.ac.cn。

杜冠华(1956-)，男，山东滕州人，研究员，博士生导师，博士，研究方向：神经精神药理学与新药发现。电话：010-63165184，E-mail：dugh@imm.ac.cn。

R96；R95

A

1004-0781(2015)09-1127-04

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.09.001