重症社区获得性肺炎的治疗进展
2015-02-11赵洪刚
赵洪刚
(天津市红桥医院,天津 300131)
重症社区获得性肺炎的治疗进展
赵洪刚
(天津市红桥医院,天津 300131)
随着老龄人口的逐年增加,多重耐药菌的出现,重症社区获得性肺炎(SCAP)的诊治日益得到重视。SCAP多由毒力极强的革兰阳性或阴性菌感染所致,病情严重,进展迅速,常发生各种严重并发症,如不及时救治,可危及生命。患者主要因感染性休克、低氧血症、呼吸衰竭、严重酸碱失衡及多脏器衰竭死亡。如何预防、早期诊断及治疗是SCAP患者救治的重点。由于多重耐药菌的出现,虽然不断有新的抗生素出现,抗感染治疗难度仍相当大。对SCAP诊断标准、病原学研究、发病机制、治疗方案等方面的研究,对SCAP进行综合治疗,可降低病死率,提高治愈率。本文将对重症社区获得性肺炎的诊断、治疗新进展做以下概述。
重症社区获得性肺炎、治疗进展
在临床工作中,经常会遇到肺炎急性加重病人,经验性抗菌用药并不能达到理想治疗效果,对这种重症社区获得性肺炎的及时诊断并进行综合治疗,对抢救病人生命,降低病死率尤为重要。愈后差、高病死率是SCAP特点,严重者可在数小时至数日内死亡。
1 重症社区获得性肺炎的常见病原菌
SCAP的主要病原微生物为细菌,且多为混合感染,以革兰阴性杆菌为主,常见的为铜绿假单胞菌,其次是肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、鲍曼/溶血不动杆菌、表皮葡萄球菌、真菌等。病原学资料可能因患者群体差异、居住环境、所在地区、诊断取材以及抗生素使用情况不同而有所差异。混合感染如病毒感染合并肺炎链球菌感染, 肺炎支原体合并细菌感染在SCAP中的作用日益重要。重症社区获得性肺炎患者,革兰阴性杆菌感染占70%,革兰阳性球菌感染占30%。革兰阴性杆菌中,以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌以及不动杆菌为主,而革兰阳性球菌中则以葡萄球菌为主。革兰阴性杆菌对各种抗生素的耐药率均较高。有基础性疾病的SCAP与无基础疾病的社区获得性肺炎病原体构成明显不同。口腔卫生差或牙周感染SCAP者多见厌氧菌感染;慢性误吸引起的重症社区获得性肺炎多为混合感染、厌氧菌和革兰阴性杆菌(GNRs)感染;皮肤感染者的肺炎常见社区获得的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA);重症监护病房(ICU)中金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰阴性杆菌等感染概率显著增加[1]。在临床治疗中,医生应详细询问每例SCAP病人的基础疾病及存在危险因素,根据病史、既往史找出病原菌的可能性,根据可能致病菌的药敏性,制定经验性抗菌方案。
2 重症社区获得性肺炎的诊断标准
及时准确的诊断对重症社区获得性肺炎治疗有很大意义。在第七版《内科学》中提到,重症社区获得性肺炎有以下特征:病人治疗中往往需要机械通气,包括有创和无创通气;可能出现感染性休克需要应用血管收缩剂治疗,此标准包括呼吸频率增快,超过30次/min;氧合指数下降;胸片显示多肺叶炎症;意识淡漠甚至出现昏迷;实验室检查可能出现多项指标异常,如血尿素氮增高、白细胞计数减少、血小板计数减少;并可有体温下降、血压下降等体征。一些情况可增加SCAP的病死率,包括:近3个月多次使用抗生素,反复住院,居住养老院,存在肺部基础病,年龄超过65岁,超过40 ℃的高热,体质虚弱,贫血,低蛋白血症,呛咳,意识不清等。SCAP的发病机制主要为病原体或毒素损害人体组织器官脏器, 造成脏器衰竭[2]。在临床治疗中,经常可以遇到肺炎患者在原有肺炎表现之外,出现急性加重,持续高热不退,出现炎症毒性症状,并可能造成其他脏器损害。病人呼吸可表现为呼吸明显加快,大于30次/min,且程度表浅,伴有鼻翼扇动,甚至出现吸气时肋间隙、胸骨上窝及锁骨上窝下陷,即通常所说的“三凹征”,重症可致呼吸困难,叹息样呼吸,身体乏氧,皮肤发绀青紫,听诊在双肺可闻及痰鸣音及小水泡音。病人同时可伴有憋气、胸闷、喘息及不能平卧、夜间憋醒等心功能不全症状,听诊心率大于100次/min、可闻及第三心音或第四心音、叩诊心脏及肝界均明显增大。严重病人可出现神经系统症状,如头晕头痛、困倦、烦躁、恍惚、谵妄,甚至出现抽搐、意识淡漠、昏迷。胃肠道反应也尤为突出,食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻,重症病人可出现呕血、便血,肠麻痹及肠梗阻。血气分析可表现为代谢性、呼吸性或混合性酸中毒,以及电解质紊乱等。SCAP病人应行胸片及胸CT检查,但在炎症初期,因尚未形成炎性渗出,胸部影像学检查往往正常,而且对于有肺部基础病,如慢性阻塞性肺疾病、矽肺、支气管扩张、肺纤维化、肺大泡、心力衰竭的病人,肺炎早期影像学表现很难与肺部原发病鉴别。因此,在影像学异常的基础上,结合症状、体征及实验室检查、肺功能的其他检查进行全面分析,以明确重症社区获得性肺炎诊断。白细胞计数、C-反应蛋白和前降钙素水平可反应炎症严重程度,指标越高,病情越严重,愈后差,病死率高;血糖增高,不利于炎症控制;动脉血气分析可提示是否存在通气障碍及呼吸衰竭,结合肝肾功能,对评价SCAP的严重性至关重要。此外还应积极进行痰培养、血培养检查,对于胸腔积液患者,行胸腔穿刺抽胸水检查有重要意义。有的病人抗菌治疗效果差,且痰、血液、胸水检查不能明确病原学诊断,可应用支气管镜灌洗、肺部穿刺活检等有创检查,对于明确致病菌有很大帮助。
3 卒中后SCAP的研究
卒中患者因呛咳、意识障碍易发生SCAP,同时SCAP是卒中患者致死的主要原因之一[3]。炎症是否可以有效控制与肌体免疫机制有关,Walter等[4]通过临床研究指出,肌体免疫抑制程度与脑梗死面积呈正相关,梗死面积越大,肌体免疫肌制越低,越不利于感染控制。嗜肺军团菌(LP)的研究日益得到重视,作为引起卒中后肺炎的重要病原,导致SCAP发生率很高,经多项临床研究表明,LP肺炎常并发有肺炎支原体感染,二者混合感染所致肺炎较为严重[5]。临床上经常应用血清抗体监测来诊断LP,军团菌培养可提高诊断准确性,LP/支原体单独或混合感染可引起暴发流行并导致严重后果[6]。卒中后肺炎的发病率随年龄增长而增加[7],临床研究表明,这不仅与老年人肺部的生理性改变有关[8],比如肺泡表面活性物质减少、张力下降、通气障碍等,也与老年人年龄相关性免疫缺陷有关[9]。肺部的生理性改变使致病菌更易侵入肺组织,痰液不易咳出,炎症难以控制;而年龄相关性免疫缺陷肌体抵抗力下降,免疫功能减低,增加致病菌的易患性。卒中后SCAP患者评估美国国立卫生研究院卒中量表指标(NIHSS)高于未发生卒中相关性肺炎患者,NIHSS与SCAP的发生率、病死率都呈正相关[10]。Rofes等[11]认为,合并吞咽困难的卒中患者SCAP发生率明显高于无吞咽困难患者。卒中患者多有吞咽困难和饮水呛咳并发症,水和食物的误吸容易致坠积性肺炎,且病人多为免疫机能下降,体质虚弱,是SCAP发生的高危人群。应积极处理吞咽困难、呛咳、意识障碍等卒中并发症。为减少卒中相关性SCAP的发生[12],可对卒中患者进行积极吞咽功能训练,加强吞咽肌的收缩力,减少呛咳、误吸的发生。同时LP感染也逐渐成为儿童肺炎的主要病原菌,除呼吸衰竭外,还可合并出现多脏器功能衰竭[13],Polkowska等[14]报道,LP发病人群以7岁以内儿童多见,应该引起重视。
4 重症社区获得性肺炎的治疗
随着耐药菌的不断出现,SCAP严重威胁着人们健康。对于SCAP患者首先根据经验性抗菌药物治疗,选择的抗菌药物尽可能覆盖可能的致病菌。根据前述SCAP的常见病原菌,可选择二、三代头孢菌素,如头孢米诺、头孢呋辛、头孢西汀、头孢哌酮等,联合应用大环内酯类或呼吸喹诺酮抗生素,如莫西沙星等。铜绿假单孢菌是SCAP感染的重要致病菌,有的病人既往曾多次使用抗生素,伴有肺部基础疾病、体质弱、免疫力低下,可选择对铜绿假单孢菌敏感的β-内酰胺类抗菌药物,如哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦及泰能等。对耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)感染的重症病人及儿童,可选择应用β-内酰胺类或呼吸喹诺酮类抗菌药物。对MRSA感染者,应用万古霉素、去甲万古霉素等。军团菌及非典型病原体(肺炎支原体、肺炎衣原体)感染的SCAP,可选择大环内酯类或呼吸喹诺酮类抗菌药物。尽早明确SCAP的病原菌,及时进行针对性抗菌药物治疗,提高患者生存率。对于病原菌不明的SCAP,可不必等待细菌学检查报告,在入院后4 h立即进行经验性抗菌药物治疗,可以最大程度使病情稳定,防止并发症、提高治愈率和生存率,药物治疗的疗程一般为10~14 d。临床工作中,通常采取抗生素降阶梯治疗方案,根据多重耐药菌感染个体化选药, 适时实现初始经验治疗向后续靶向性治疗的转换[15]。部分SCAP患者在入院24~48 h后需要转入ICU治疗,与直接进入ICU的患者相比,这部分患者的病死率更高[16]。低氧血症与SCAP预后不良显著相关,具有低氧血症的患者入住ICU[17]、机械通气、脓毒性休克的发生几率显著增加。SCAP比较常见的并发症是脓胸, 患者一旦出现胸腔积液, 应立即行胸腔穿刺, 明确是漏出液还是脓液,脓胸宜尽早引流, 否则会影响治疗效果[18]。如果经过治疗仍不能好转者多提示预后不良。适当应用中小剂量糖皮质激素可以改善脓毒性休克患者的预后[19],对重症肺炎辅以小剂量的氢化可的松治疗, 能减少重症肺炎的病死率和住院时间[20]。推荐感染性休克患者每日氢化可的松用量不超过300 mg,分3~4次或持续静脉给药,疗程5~7d,有利于控制感染。
SCAP合并呼吸衰竭应给予吸氧,合理使用有创、无创呼吸机,提高氧合指数,改善通气,纠正呼吸衰竭。如果出现严重的低氧血症(氧和指数PaO2/FiO2< 150) 或双侧肺泡浸润, 则需要紧急气管插管。双侧弥漫性肺炎或急性呼吸窘迫综合征患者辅助通气时, 需要低潮气量通气(6 ml/kg)[21]。需要注意的是SCAP伴呼吸衰竭患者在呼吸机使用上呼气末气道正压(EPAP)通常低于无创双水平气道正压通气(IPAP)[22],以保持呼气时比吸气时较小的压力,维持上气道通畅。这一点不同于普通的持续正压通气(CPAP),CPAP呼气时和吸气时所输送的压力必须一致[23]。可以选择双水平正压通气,有利于单独调节吸气压和呼气压(IPAP和EPAP)。EPAP的设定用于稳定呼气末的上气道;IPAP的设定是防止吸气期间上气道发生闭合和部分阻塞[24],对改善SCAP患者的通气障碍有很大帮助。双水平正压通气可以辅助通气,使患者适应呼吸机[25]。对于使用CPAP效果不佳的病人[26]可应用双水平正压通气,能起到很好的治疗效果。中医学在治疗重症肺炎上也取得了很大进展。中医辨证该病为邪犯肺卫,证候:恶寒、发热、周身骨楚、咳嗽、痰白或微黄、胸闷或隐痛、口渴、舌边红、苔薄白或黄、脉浮数。治法为辛凉解表,清肺化痰。经研究,中草药制剂,如热毒宁,在治疗呼吸道感染总有效率为97%,体温控制总有效率为96%,疗效显著,安全性高[27],并且在治疗流感疗效确切,快速有效改善患者流感样症状,安全性好[28]。应用热毒宁联合抗生素能有效改善急性肺炎患者的症状及体征,有效治疗急性肺炎[29],升高急性肺损伤患者PaO2,纠正氧合,改善预后,显著降低重症肺炎患者的病死率[30]。
5 重症社区获得性肺炎的预防
感染控制措施在降低感染发生率、减少多重耐药(MDR)病原菌传播方面切实有效。对SCAP进行调查,以确定地区性和新的多重耐药菌以及数据反馈极为重要。对于MRSA、万古霉素耐药菌和糖肽类耐药菌,推荐采取更严格筛查和根除措施。大多数SCAP,特别是因耐药菌引起,是宿主和环境中的致病微生物引起的。当医院内感染暴发时,特别是多重耐药菌或不容易清除的耐药菌,应该给予一些特殊的干预措施。高血糖和胰岛素不足都可能是危重患者并发症增加、预后差的危险因素。肠内营养优于肠外营养,但是易并发吸入性肺炎。在高危人群中,该策略仍需进一步研究和评估。口腔护理预防SCAP有直接益处,费用低。选择性消化道脱污染不是预防SCAP的常规措施,仅在有选择的患者中应用。提高乳酸杆菌在口腔和胃的定植率可以减少其他致病菌定植,减少呼吸机相关肺炎(VAP)发生率和病死率。无创正压通气(NPPV)对预防SCAP具有明显的作用,尤其对慢性阻塞性肺疾病急性恶化或充血性心力衰竭患者,推荐在有条件的医院进行。气管导管生物膜的细菌聚集可能增加迟发性SCAP危险,抗生物膜气管导管的预防作用正在进行试验中。提早气管切开插管行机械通气对预防SCAP没有效果。采用小潮气量低压通气以减少肺损伤,合并间断停用镇静剂有助于呼吸机撤机。经常更换呼吸机回路不能预防SCAP,反而增加费用。注意防止冷凝水意外进入患者下呼吸道或雾化器,使用定量雾化吸入器较使用呼吸机上的雾化器安全。患者出院后的二级预防也应重视,包括疫苗接种和患者教育。综上所述,重症社区获得性肺炎的诊断标准、病原学研究、发病机制、治疗方案等方面的研究进展,对SCAP进行有效的综合治疗,可降低病死率,提高治愈率。
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