我院门诊处方点评典型案例分析

李庆云，张素峰，王晓丽

(中国人民解放军第254医院 天津 300142)

3 李孝东,袁建华.注射用奥美拉唑钠临床使用注意事项[J].齐鲁药事,2011,30(6):344-345



我院门诊处方点评典型案例分析

李庆云1，张素峰1，王晓丽1

(中国人民解放军第254医院 天津 300142)

目的：分析本院门诊处方典型案例，为临床合理用药提供参考。方法：根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》等法规和门诊处方特点，对门诊处方6个典型案例进行点评。结果：门诊处方合理性的点评内容应包括处方书写的规范性以及开具药品是否与诊断相符。6个典型案例涉及重复用药、用药缺乏辨证、联合用药不适宜、溶媒使用不当等不合理用药问题。结论：通过处方点评工作，有效提高了门诊处方的规范性和合理性。对发现的不合理处方应积极干预，以促进临床合理用药。

处方点评，案例分析，合理用药

处方点评是近年来在中国医院管理系统中发展起来的用药监管模式，是医院对医生处方用药过程中的临床处方进行综合统计分析，从不同层面和不同角度反映医疗机构处方工作的整体和细分情况，为医疗机构管理层进行决策提供科学的数据支持，以达到合理用药，用药监测、管理的目的。现对本院门诊处方6个典型案例进行点评分析，为临床合理用药提供参考。

1 门诊处方典型案例

处方一：患者，男性，51岁，临床诊断为上呼吸道感染、关节痛。开具的药品为精制银翘解毒片，规格是0.25 g×12片×2板，用法用量为0.5 g/次，3次/d，口服；美扑伪麻片，规格是10片，其中含对乙酰氨基酚500 mg，用法用量为1片/次，2次/d，口服；美洛昔康片，规格是7.5 mg×10片，用法用量为7.5 mg/次，1次/d，口服。

处方二：患者，男，52岁，临床诊断为风湿性关节炎。开具的药品为大活络胶囊，规格是0.25 g×60粒，用法用量为1 g/次，3次/d，口服；虎力散胶囊，规格是0.3 g×8粒，用法用量为0.3 g/次，2次/d，口服；草乌甲素胶丸，规格是0.4 mg×10粒，用法用量为0.4 mg/次，2次/d，口服；维生素B1，规格是10 mg×20片，用法用量为10 mg/次，2次/d，口服。

处方三：患者，男，56岁，临床诊断为无力、血尿。开具药品为癃清片，规格为0.6 g×48片，用法用量为3 g/次，3次/d，口服。

处方四：患者，男，26岁，临床诊断为头痛。开具药品为乌灵胶囊，规格是0.33 g×36粒，用法用量为0.99 g/次，3次/d，口服。

处方五：患者，女，20岁，临床诊断为头胸部外伤。开具药品为苦碟子注射液 20 ml加入到氯化钠注射液100 ml静脉滴注，1次/d；地塞米松磷酸钠注射液 5 mg 滴斗入，1次/d。

处方六：患者，男，52岁，临床诊断为发烧、胃肠功能紊乱。开具药品为多种微量元素注射液 2 ml 加入到氯化钠注射液100 ml 静脉滴注，1次/d；注射用哌拉西林他唑巴坦 3.375 g加入到氯化钠注射液 100 ml 静脉滴注，1次/d；注射用奥美拉唑钠 40 mg加入到氯化钠注射液100 ml静脉滴注，1次/d；喜炎平注射液 250 mg 加入到氯化钠注射液250 ml 静脉滴注，1次/d。

2 典型案例分析

2.1 重复用药 处方一存在问题：美扑伪麻片每片含对乙酰氨基酚500 mg，日服用剂量为1 000 mg，精制银翘解毒片每片含扑热息痛(对乙酰氨基酚)44 mg，且处方中3次/d，2片/次，即日服用扑热息痛的量为264 mg。有报道称对乙酰氨基酚可导致严重肝损伤，包括急性肝衰竭和死亡[1]。处方中对乙酰氨基酚日剂量虽没有达到极量(2 g/d)，但应结合临床症状，看患者是否有发热头痛等症状，如只是鼻塞流涕等感冒症状，则不应将均含对乙酰氨基酚的两种感冒药联合应用，这样会增加肝脏负担，引起肝脏毒性反应。诊断中有关节炎，已开具美洛昔康抗炎镇痛，而乙酰氨基酚具有解热镇痛作用，没有必要重复使用。精制银翘解毒片说明书中2次/d，3～5片/次，处方中增加了服药次数，也会增加药品不良反应的发生。

处方二存在问题：虎力散胶囊是含有草乌的中药制剂，草乌甲素又是草乌的提取物，两者联用会增加草乌的用量，有可能导致心慌、恶心、唇舌发麻及心悸等不良反应发生，如需联合应用，应密切观察患者用药反应，如有不适需减少药物种类或使用剂量，必要时监测血药浓度。

2.2 用药缺乏辨证 处方三存在问题：处方中诊断为无力、血尿，癃清片是由泽泻、车前子、败酱草、金银花、牡丹皮、白花蛇舌草、赤芍、仙鹤草、黄连、黄柏组成，功效为清热解毒，凉血通淋，用于热淋所致的尿频、尿急、尿痛、尿短、腰痛、小腹坠胀等症。其用法用量为3 g/次， 3次/d，口服。处方中诊断为“血尿”和“无力”，属于临床症状，不属于临床诊断，并且未进行中医的辨证论治。从癃清片药物组成来看，此方偏于清泄，主要用于热淋所致的一系列症状，医生开具中成药处方时还应辨证施治。

处方四存在问题：处方中诊断为头痛，头痛中医可分为风寒头痛、风热头痛 、寒湿头痛、寒包火头痛、湿热头痛、肝火头痛、瘀血头痛、气郁头痛以及肾虚头痛[2]。乌灵胶囊有补肾健脑，养心安神的功效，主要用于心肾不交所致的失眠、健忘、心悸心烦、神疲乏力、腰膝酸软、头晕耳鸣、少气懒言、脉细或沉无力；神经衰弱见上述症候者。此处方诊断书写过于笼统，医生没有进行中医的辨证论治，乌灵胶囊只适用于心肾不交所致的头痛。

2.3 联合用药不适宜 处方五存在问题：中成药苦碟子注射液与西药地塞米松磷酸钠注射液混合输注。《中成药临床应用指导原则》强调：临床中西注射剂联用时应谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，给药时尽可能选择不同的给药途径(如穴位注射、静脉注射)，如必须同一途径用药时，应将中西药分开使用。

2.4 溶媒使用不当 处方六存在问题：多种微量元素注射液应和多种氨基酸与葡萄糖注射液配伍使用，因为多种微量元素与氨基酸和葡萄糖注射液配伍可以提供肌体更好的营养，不建议与氯化钠注射液配伍使用。奥美拉唑冻干制剂分供静脉滴注和供静脉推注两种配方，前者为避免与大量氯化钠注射液或葡萄糖注射液稀释时发生氧化变质而加入了乙二胺四乙酸(EDTA)(1.5 mg/支)，而供静脉推注用的制剂因稀释剂用量小，推注时间短而不必加入EDTA，但配有含助溶剂聚乙二醇400和pH调节剂枸橼酸的专用溶剂，当使用供滴注用制剂进行推注时，由于稀释剂用量少，配置后 pH过高，容易造成局部刺激性；而当使用供推注用制剂稀释后用于滴注时，由于配置 pH偏低 ，且制剂中不含有稳定剂EDTA，在配制和使用过程中容易造成变色和产生沉淀等变质现象[3]。本院使用的注射用奥美拉唑钠只能静脉推注，不能作为静脉滴注用。该处方亦存在临床症状代替临床诊断这种书写不规范的情况。

3 讨论

本院通过开展处方点评，门诊处方的合理性得到了很大的提高，处方点评的内容也发生了转变，从最初主要点评医生签名是否规范、处方使用是否规范、处方打印是否规范、第二类精神药品处方用量是否超出《处方管理办法》的要求等处方规范性问题，转向对处方适宜性方面的深度点评。但处方点评也存在一些问题，如药师对一些老药新用的用法或是对某些中成药具体组分不甚了解，使得处方点评很难深入，这与不同医生的治法治则不同和点评人员的专业差距等有关，药师应熟练掌握药理学、中药学、方剂学等专业知识，同时关注一些老药新用的信息资料，以提高对此类处方的点评能力。

通过处方审核、分析点评，以及对药品说明书及相关药学、临床知识的学习及与医师、患者的沟通，通过用药干预，使医院用药日趋合理，为保证患者安全、合理、有效、经济用药而努力。

1 国家药品不良反应监测中心.药物警戒快讯[J].中国药物警戒,2014,11(4):253-256

2 王付.怎样分型辨治头痛[J].中医杂志,2007,48(8):758-759

3 李孝东,袁建华.注射用奥美拉唑钠临床使用注意事项[J].齐鲁药事,2011,30(6):344-345

2015-07-04

R969.3

A

1006-5687(2015)05-0050-02